第六章 肝臟常用實(shí)驗(yàn)室檢測

臨床生化教研室

2009-9-30

肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測主要概念：1、肝功能檢查：

檢測肝臟功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱肝功能檢查。2、肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查：與肝臟的各種代謝功能、各種病理變化相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查稱為肝病的實(shí)驗(yàn)室檢查。

資料1000～1500克水分：70%蛋白質(zhì)：15%脂類：5%

磷脂：50%

甘油三酯：20%

脂肪酸：20%

其它：10%酶：數(shù)百種化學(xué)反應(yīng)：1000余種細(xì)胞膜通透性是其它細(xì)胞的4倍。肝臟的功能及與之有關(guān)的結(jié)構(gòu)

肝臟是體內(nèi)的“化工廠”或“代謝中心”１、非?；钴S的物質(zhì)代謝２、非營養(yǎng)物的生物轉(zhuǎn)化的主要器官３、膽汁的分泌與排泄一、肝臟的功能及與之有關(guān)的結(jié)構(gòu)

（有關(guān)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)）1.雙重輸入、輸出通道肝動脈：輸入氧、其它組織的代謝物；門靜脈：輸入腸道吸收的營養(yǎng)物等；肝靜脈：輸出肝臟已加工的物質(zhì)膽道：輸出助消化成分，代謝廢物。2.有利于物質(zhì)交換的微結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞與血液有非常大的接觸面；肝細(xì)胞膜通透性較一般細(xì)胞要大。3.亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)豐富：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體、高爾基氏復(fù)合體等。4.活性較高、較完備的酶體系：蛋白質(zhì)代謝、脂類代謝、糖代謝酶系、生物轉(zhuǎn)化酶系、專有酶。肝臟中的物質(zhì)代謝和能量代謝

（一、蛋白質(zhì)代謝）1.合成90％以上的血漿蛋白質(zhì)（100多種），多種重要的血漿蛋白質(zhì)完全由肝臟合成（例：清蛋白、數(shù)種凝血因子）。2.攝取和分解血漿蛋白質(zhì)3.攝取和分解氨基酸4.氨的代謝（重要的解毒作用）5.膽紅素代謝（血紅蛋白的輔基）(二、糖代謝—維持血糖的恒定)1.肝糖原的合成與分解（維持十多小時的血糖恒定）2.糖異生（饑餓時維持血糖恒定的主要方式）食物脂類的消化與吸收—通過膽汁酸鹽的作用合成VLDL和HDL，運(yùn)輸膽固醇與甘油三酯（三、脂類代謝）肝臟中的非營養(yǎng)物的生物轉(zhuǎn)化對藥物、毒物、激素、神經(jīng)遞質(zhì)等各種外源和內(nèi)源的非營養(yǎng)物的處理，使之有利于其從腎臟和膽汁中排泄。第一相反應(yīng)：氧化、還原、水解反應(yīng)極性增加第二相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)：在極性基團(tuán)上結(jié)合最主要的是與葡萄糖醛酸的結(jié)合反應(yīng)膽汁的分泌與排泄膽汁：由肝細(xì)胞生成并分泌的液體。含膽汁酸鹽、膽固醇、膽色素及細(xì)胞代謝廢物等多種固體成分。肝細(xì)胞（分泌膽汁）肝膽管膽囊（濃縮、儲存）膽總管十二指腸。功能：1.膽汁酸鹽促進(jìn)脂類消化吸收2.排泄肝臟中的代謝廢物

蛋白質(zhì)代謝的檢查

膽紅素代謝功能檢查

膽汁酸（BA）測定

血清酶學(xué)測定

肝病檢查項(xiàng)目的選擇

常見肝病檢測指標(biāo)變化特點(diǎn)主要檢查內(nèi)容一、蛋白質(zhì)代謝的檢查肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纖溶因子、各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等，肝臟受損時，這些蛋白下降；γ球蛋白（非肝臟合成）在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損、間質(zhì)細(xì)胞增生時，球蛋白生成增加。包括：

血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測定

血清蛋白電泳

血清前清蛋白測定

凝血功能檢查血清總蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值測定1）血清總蛋白(TP):是血清所含各種蛋白的總稱。包括血清A和G,各占60%和40%。2）清蛋白(A):為血液中主要蛋白質(zhì)。由肝臟合成,其半衰期為15-19天,可用溴甲酚綠法測定。3).球蛋白(G)為血清總蛋白中除去清蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G).是多種蛋白質(zhì)的混合物。其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體，各種糖蛋白，脂蛋白，金屬結(jié)合蛋白和酶類等。球蛋白主要是由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成，與機(jī)體免疫有關(guān)。4).A/G比值>1,如<1,稱A/G比值倒置。雙縮脲法測定TP原理:兩分子尿素加熱脫氨縮合成為雙縮脲,與堿性銅溶液中銅離子形成紫紅色化合物，稱雙縮脲反應(yīng)，堿性銅溶液稱雙縮脲試劑。NH3加熱+紫紅色絡(luò)合物一個雙縮脲分子含2有個肽鍵，蛋白質(zhì)分子中有許多肽鍵，因而可有雙縮脲樣反應(yīng)。雙縮脲試劑也稱肽鍵試劑。

血清白蛋白測定

（BCG法：溴甲酚綠法）原理：A具有與陰離子染料結(jié)合的性質(zhì)，在PH4.2環(huán)境中帶正電荷的白蛋白（PI4.7）與陰離子染料溴甲酚綠結(jié)合，由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色。

+藍(lán)綠色絡(luò)合物PH4.7參考值TP60-80g/L

A40-50g/L

G20-30g/LA/G1.5-2.5:1

血清總蛋白測定的臨床意義增高：常見于高度脫水癥（如腹瀉，嘔吐，休克，高熱）及多發(fā)性骨髓瘤。

降低：1、合成減少：肝臟疾病2、丟失增加：腎病綜合征、燒傷，失血等3、營養(yǎng)不良或消耗增加：營養(yǎng)及吸收障礙、惡性腫瘤，重癥結(jié)核4、血漿稀釋血清清蛋白測定的臨床意義

增高：常見于嚴(yán)重失水導(dǎo)致血漿濃縮，使清蛋白濃度上升。

降低：基本與總蛋白相同，特別是肝臟病，腎臟疾病更為明顯。血清球蛋白測定的臨床意義球蛋白增高1)感染，免疫反應(yīng)，如TB，瘧疾2)多發(fā)性骨髓瘤3)自身免疫性疾病，如SLE，風(fēng)濕熱，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等球蛋白降低合成減少，如免疫抑制，先天性低γ球蛋白血癥A/G比值反映A、G濃度變化的關(guān)系，正常值1.5-2.5/1，肝功損害嚴(yán)重時，A下降，G上升，使A/G比值變化，當(dāng)A/G<1時，稱A/G比值倒置。A/G比值

原理：在堿性環(huán)境中，血清蛋白均帶負(fù)電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點(diǎn)和分子量各異，分子量小，負(fù)電荷多者泳動快，分子量大，負(fù)電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。（二）血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳圖

參考值：Α0.62-0.71α1-G0.03-0.04α2-G0.06-0.10β-G0.07-0.11γ-G0.09-0.18(醋酸纖維薄膜電泳法）臨床意義肝受損時，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)，γ-G增高。1)肝炎急性(輕癥)無變化，加重時，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低，γ-G增高。2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌Α,α1-G,α2-G,β-G均降低,γ-G增高。偶見甲胎蛋白帶出現(xiàn)。疾病時，血清蛋白電泳圖譜的變化續(xù)上表定義：

前清蛋白(prealbumin，PAB)是一種載體蛋白，分子量為62000，在電泳圖譜上位于清蛋白前方看到一條染色很淺的區(qū)帶，這就是前清蛋白。

前清蛋白在肝臟合成，其半壽期短（約2天），比清蛋白更能早期反映肝臟損害情況，為肝細(xì)胞損害早期靈敏的指標(biāo)。（三）血清前清蛋白測定

現(xiàn)有方法：瓊脂糖凝膠電泳

免疫擴(kuò)散法

免疫比濁法PAB相應(yīng)的抗PAB抗體復(fù)合物（形成一定濁度）正常值：280-360mg/L+原理：免疫比濁法PAB測定方法、原理及正常值急性肝炎PAB下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重癥肝炎

PAB平均下降>50%

慢性肝炎的監(jiān)測PAB

PAB持續(xù)肝硬化

PAB預(yù)后較好

PAB持續(xù)預(yù)后較差肝移植病人的監(jiān)測：反映移植肝的合成功能PAB意義(四)、凝血功能檢查肝臟嚴(yán)重受損時，肝臟合成凝血因子功能下降故凝血時間延長。1)凝血時間(CT)延長Ⅶ,IX,XI明顯減少2)血漿凝血酶原時間(PT)延長I,II,V,VII,X缺乏3)活化的部分凝血活酶時間(APTT)延長XII,XI,IX,VIII,X,V,II等缺乏原理：

腸道中未被吸收的氨基酸、未被消化的蛋白質(zhì)及血液中的尿素，在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，大部分在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素，經(jīng)腎臟排出體外。部分氨在肝、腦、腎中與谷氨酸合成谷氨酰胺。部分氨在腎臟泌氨時中和腎小管腔中的H+，形成銨鹽，隨尿排出。（五）血氨測定

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性，當(dāng)肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭時，80%肝組織破壞，氨不能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。臨床意義

升高

生理性：進(jìn)食高蛋白飲食、運(yùn)動后。

病理性：嚴(yán)重肝損害（肝硬化、肝癌、重癥肝炎）、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流形成降低低蛋白飲食、貧血。谷氨酸脫氫酶法18~72μmol/L參考值范圍

二膽紅素代謝功能檢查

1.膽紅素的來源及生成1）衰老的RBC破壞、降解主流膽紅素(80%)2）無效紅細(xì)胞生成3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細(xì)胞色素、過氧化物酶、肌紅蛋白等）分解分流膽紅素(20%)膽紅素的來源含血紅素的蛋白質(zhì)(主要為Hb)膽紅素的生成過程衰老的RBC網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)血紅素血紅素氧化酶CO和Fe3+膽綠素膽綠素還原酶膽紅素Hb珠蛋白氨基酸O2、NADPH微粒體胞液肝、脾及骨髓活性很高據(jù)估計，1gHb可產(chǎn)生35mg膽紅素，成人每天生成約250-350mg膽紅素。膽紅素的性質(zhì)：膽紅素為橙紅色，脂溶性強(qiáng)，極性弱，極易自由透過生物膜，毒性較高（如：大腦毒性作用）。2.

膽紅素在血液中的運(yùn)輸：親脂疏水的性質(zhì)（1）運(yùn)輸形式：

與Alb可逆的結(jié)合：主要形式；

與α1-球蛋白可逆的結(jié)合：少部分。1分子Alb最多可結(jié)合2分子膽紅素；正常情況下，Alb結(jié)合膽紅素的潛力很大。注意：有機(jī)陰離子（如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等）可與膽紅素競爭結(jié)合Alb。(2)與血漿蛋白結(jié)合的意義：有利于運(yùn)輸：改變了膽紅素的脂溶性，使其水溶性增加，溶解度增加。減少其毒性作用：限制其自由通過生物膜。

3.膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)變肝臟在膽紅素代謝過程中起著重要的作用，包括肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化和排泄等過程。攝取的有效性取決于肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白肝細(xì)胞內(nèi)的兩種受體蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“膽紅素－Y蛋白”(或膽紅素－Z蛋白)形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

肝內(nèi)運(yùn)輸（1）攝取與運(yùn)輸(２)轉(zhuǎn)化：

水溶性↑，毒性↓。部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（UDPGA、PAPS）酶：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、硫酸轉(zhuǎn)移酶．產(chǎn)物：雙葡萄糖醛酸膽紅素，單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素等結(jié)合膽紅素。目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。定義：未結(jié)合膽紅素：未經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、δ-膽紅素；具親脂疏水的性質(zhì)。結(jié)合膽紅素：在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化與葡萄糖醛酸、硫酸結(jié)合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質(zhì)。結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速、直接反應(yīng)溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細(xì)胞毒作用大無(3)排泄結(jié)合膽紅素幾乎全部排入毛細(xì)膽管（需載體參與），成為膽汁的一種特征組分。

膽汁中的膽紅素為？膽紅素，而血液中的膽紅素絕大多數(shù)為？膽紅素。(1)膽紅素在腸道中的變化結(jié)合膽紅素尿膽素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原尿膽素氧化游離膽紅素4、膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

尿膽素原：為無色化合物，指中膽素原、糞膽原及少量d-尿膽原。尿膽素：為黃褐色色素，由膽素原接觸空氣中的氧而被氧化所形成，指尿膽素、糞膽素和d-尿膽素，為正常糞便及尿液中的主要色素。膽紅素的腸肝循環(huán)：

（bilinogen

enterohepaticcirculation）腸道中有少量的（10%~20%）膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽紅素的腸肝循環(huán)。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（jaundice)血清膽紅素的正常參考值：總膽紅素1.7～17.1

mol/L（0.1~1.0mg/dl）直膽0～6

mol/L黃疸：指高膽紅素血癥引起的皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現(xiàn)象。隱性黃疸：<34.2

mol/L，外觀看不出。顯性黃疸：≥34.2

mol/L，有黃染的現(xiàn)象1.黃疸定義與分類2.黃疸的類型肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為：------顯性黃疸和隱性黃疸。發(fā)病原因可分為：------溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。病變部位可分為：------肝前性、肝性和肝后性黃疸。血中升高的膽紅素的類型分為：------高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。1、膽紅素形成過多：溶血性~，非溶血性~；血中以未結(jié)合膽紅素的升高為主。2、肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降：肝細(xì)胞受損，某一項(xiàng)或多項(xiàng)環(huán)節(jié)能力下降，兩種膽紅素均可升高。3、膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血：血中以結(jié)合膽紅素的升高為主。（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制溶血性黃疸：由于RBC大量破壞→膽紅素生成

→未結(jié)合膽紅素

>肝臟轉(zhuǎn)化能力，血清未結(jié)合膽紅素。肝細(xì)胞性黃疸：由于肝細(xì)胞受損，一方面未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素↓→血清未結(jié)合膽紅素；另一方面由于病區(qū)壓迫毛細(xì)膽管，已生成的結(jié)合膽紅素可經(jīng)壞死區(qū)返流入血→引起結(jié)合膽紅素。阻塞性黃疸：由于膽道阻塞，肝內(nèi)已形成的結(jié)合膽紅素不能從膽管排出而返流入血→引起血清結(jié)合膽紅素。黃疸

溶血性黃疸時膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

肝性黃疸時膽紅素代謝肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖

梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖2)結(jié)合膽紅素或直接膽紅素，即CB，指膽紅素葡萄糖醛酯或硫酸酯稱

結(jié)合膽紅素。1)未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素），即UCB，指游離膽紅素和膽紅素-白蛋白統(tǒng)稱未結(jié)合膽紅素。3)總膽紅素（STB）為未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素的總量。膽紅素種類方法：

重氮反應(yīng)法

血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及未

結(jié)合膽紅素測定

重氮反應(yīng)法原理1）直接反應(yīng)結(jié)合膽紅素+重氮試劑堿性溶液偶氮膽紅素（紫紅色）2）間接反應(yīng)未結(jié)合膽紅素+重氮試劑促進(jìn)劑或表面活性劑

偶氮膽紅素3）膽紅素+重氮試劑促進(jìn)劑充分反應(yīng)1分鐘膽紅素（結(jié)合和未結(jié)合）總膽紅素4）總膽紅素-1分鐘膽紅素=未結(jié)合膽紅素

總膽紅素1.7-17.1umol/L

結(jié)合膽紅素0-6.8umol/L

未結(jié)合膽紅素1.7-10.3umol/L

參考值：1）總膽紅素判斷有無黃疸及黃疸的程度

隱性黃疸17.1-34.2umol/L

輕度黃疸34.2-171umol/L

中度黃疸171-342umol/L

重度黃疸>342umol/L

臨床意義：

（總膽紅素水平）

完全阻塞性黃疸>342umol/L

不完全阻塞性黃疸171-342umol/L

肝性黃疸17.1-171umol/L

溶血性黃疸<85.5umol/L2）根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因3）根據(jù)STB、CB及UCB判斷黃疸類型STB+UCB溶血性黃疸STB+CB阻塞性黃疸UCBSTB+CB+肝性黃疸4）CB/STB比值協(xié)助判斷黃疸類型>35%，<50%肝性

>60%阻塞性

<20%溶血性

5)正常人及三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別類型血液尿液糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有——+棕黃色溶血性黃疸↑

↑

—或↑—++加深肝細(xì)胞性黃疸↑

↑

+不定變淺梗阻性黃疸—或↑

↑

↑

++—陶土色

BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。三、膽汁酸（BA）測定

因此，在肝膽疾病診斷中的眾多生化指標(biāo)中，膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細(xì)胞損傷三個方面的血清學(xué)指標(biāo)。膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，主要成分有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、膽石酸（LCA）、及熊脫氧膽酸（UDCA），其中以膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸為主，游離膽汁酸分泌到膽小管前均形成結(jié)合膽酸，如甘氨膽酸等?？偰懼?-10umol/L膽酸0.08-0.91umol/L脫氧膽酸0.23-0.89umol/L甘氨膽酸0.05-1.0umol/L正常值1）肝細(xì)胞損害：急性肝炎、慢性活動性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA顯著升高，尤其肝硬化時，TBA陽性率高于其他指標(biāo)。2）是膽汁淤積的具有重要診斷意義的生化指標(biāo)。臨床意義

五、血清酶學(xué)測定

1.血清轉(zhuǎn)氨酶測定1).轉(zhuǎn)氨酶是將α-氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移到α-酮酸的酮基上的一種酶,用于肝功能檢查者主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

2)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）原名GPT，

存在于肝細(xì)胞胞漿中，因肝內(nèi)該酶活性較血清約高100倍，故只要有1%肝細(xì)胞壞死，即可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏感的肝功能檢測指標(biāo)之一。

3)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）原名GOT。此