第十六章 頸部疾病病人的護(hù)理

第十六章頸部疾病病人的護(hù)理

第二節(jié)甲狀腺疾病CompanyLogo妊娠甲亢患者妊娠，流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。妊娠會(huì)加重甲亢患者的生理負(fù)擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。CompanyLogo不孕不育卵巢功能異常：甲狀腺機(jī)能低下的患者促性腺激素的分泌呈脈沖式，但基線水平較正常者高，從而影響了排卵。CompanyLogo代謝異常：女性患者甲低時(shí)，血TRH、TSH水平過(guò)高，TRH可促進(jìn)垂體PRL分泌過(guò)多，從而抑制卵巢功能引起閉經(jīng)、泌乳及無(wú)排卵，

影響子宮發(fā)育：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了甲狀腺機(jī)能低下的大鼠子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜減少，肌層變薄、宮角體積減少。CompanyLogo教學(xué)目標(biāo)識(shí)記：1、能列出甲狀腺功能亢進(jìn)的分類2、能描述甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)3、能陳述甲狀腺瘤和甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)CompanyLogo教學(xué)目標(biāo)理解：1、能說(shuō)明甲狀腺功能亢進(jìn)的處理原則CompanyLogo教學(xué)目標(biāo)運(yùn)用1、運(yùn)用護(hù)理程序，為甲狀腺功能亢進(jìn)病人制定護(hù)理計(jì)劃2、為甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺瘤和甲狀腺癌病人提供健康教育CompanyLogo

TheodorKocher

(1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)CompanyLogo公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達(dá)50%;1909年瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎(jiǎng);目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！CompanyLogo解剖甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）CompanyLogo解剖2A3V1淋巴2NCompanyLogoCompanyLogo解剖2A：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈3V：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無(wú)名靜脈1淋巴：甲狀腺的淋巴液匯入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)CompanyLogoCompanyLogo解剖2N：喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)）支配聲帶運(yùn)動(dòng)喉上神經(jīng)（迷走神經(jīng)）

內(nèi)支（感覺(jué)支）分布于喉黏膜外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、伴行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張CompanyLogo生理功能2T1軸1PTHCompanyLogo生理功能甲狀腺T3T4甲狀球蛋白甲狀球蛋白甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡T4：90%T3：10%合成、貯存、分泌甲狀腺素CompanyLogo生理功能甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)1、下丘腦-垂體對(duì)甲狀腺的調(diào)節(jié):TRH⊕→TSH⊕→T3、T4↑CompanyLogo生理功能2、甲狀腺激素的反饋性調(diào)節(jié):T3、T4（H）→TSH（合成、釋放↓；對(duì)TRH的反應(yīng)性↓）3、自主神經(jīng)對(duì)活動(dòng)的影響:

交感神經(jīng)→T3、T4↑

膽堿能神經(jīng)→T3、T4↓CompanyLogo甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）PTH主要靶器官是骨和腎，對(duì)腸道也有間接作用PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡CompanyLogo甲狀腺素的主要作用一、產(chǎn)熱作用甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質(zhì)代謝生理劑量：促進(jìn)合成大劑量：促進(jìn)分解甲亢→T↑→促進(jìn)分解→負(fù)氮平衡→消瘦、肌無(wú)力甲減→T↓→合成↓CompanyLogo三、脂肪代謝甲亢→促進(jìn)降解>加速合成→低膽固醇四、糖代謝小量激素增加糖原合成，大劑量則促進(jìn)糖原分解CompanyLogo五、維生素代謝過(guò)多時(shí)，維生素含量減少;六、水和鹽代謝利尿作用甲減，粘液性水腫CompanyLogo七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)甲亢→神經(jīng)興奮性↑甲減→神經(jīng)興奮性↓八、生長(zhǎng)和生育CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism），簡(jiǎn)稱甲亢，是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常過(guò)多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病。CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)分類1、原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，病人在甲狀腺腫大同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。以20～40歲之間多見(jiàn)2、繼發(fā)性甲亢：較少見(jiàn)，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上3、高功能腺瘤：少見(jiàn)，甲狀腺內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)病因與病理原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因未完全明確甲狀腺腺體內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；濾泡壁細(xì)胞多呈高柱狀增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)1、甲狀腺激素分泌過(guò)多綜合征2、甲狀腺腫3、眼征CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)輔助檢查1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%，+20%～+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。2、甲狀腺攝131I率測(cè)定3、血清T3、T4含量測(cè)定CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)處理原則1、抗甲狀腺藥物治療2、放射性碘治療3、手術(shù)治療甲狀腺大部分切除術(shù)是目前對(duì)中度以上甲亢最常見(jiàn)用而有效的方法CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)適應(yīng)證1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2、中度以上的原發(fā)性甲亢3、腺體較大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢4、抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或長(zhǎng)期用藥困難者5、妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者應(yīng)考慮手術(shù)CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)禁忌證1、青少年病人2、癥狀較輕者3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估2、術(shù)后評(píng)估CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)3、有受傷害的危險(xiǎn)與突眼致眼瞼不能閉合,可能導(dǎo)致角膜損傷、感染甚至失明有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理目標(biāo)1、病人營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持2、病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢3、病人未發(fā)生意外傷害，角膜未出現(xiàn)損傷和感染4、病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理2、術(shù)后護(hù)理3、健康教育CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前護(hù)理1、休息與心理護(hù)理2、配合術(shù)前檢查3、用藥護(hù)理4、飲食護(hù)理5、突眼護(hù)理6、其他措施CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后護(hù)理1、體位和引流2、保持呼吸道通暢3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4、飲食與營(yíng)養(yǎng)5、特殊藥物的應(yīng)用CompanyLogo一、甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象CompanyLogo健康教育1、康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)鼓勵(lì)病人盡可能生活自理，促進(jìn)康復(fù)2、用藥指導(dǎo)說(shuō)明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。教會(huì)病人正確服用碘劑的方法3、復(fù)診指導(dǎo)囑咐出院病人定期至門診復(fù)查，以了解甲狀腺的功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況時(shí)及時(shí)就診CompanyLogo二、甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。病理上分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤2種。前者多見(jiàn)，周圍有完整的包膜；后者少見(jiàn)，且不易與乳頭狀腺癌區(qū)分。本病多見(jiàn)于40歲以下的婦女。CompanyLogo二、甲狀腺腺瘤臨床表現(xiàn)多數(shù)病人無(wú)不適癥狀頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無(wú)壓痛，邊界清楚，隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢若乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛CompanyLogo二、甲狀腺腺瘤輔助檢查1、B超檢查可發(fā)現(xiàn)