實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書-5

實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期：國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知用墨水填寫或計(jì)算機(jī)打印，自己要清楚。填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)、“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。本《申請(qǐng)書》所選“□”內(nèi)劃“√”本《申請(qǐng)書》須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。本《申請(qǐng)書》適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。實(shí)驗(yàn)室概況實(shí)驗(yàn)室名稱：地址：郵編：傳真：E-mail：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：E-mail：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：E-mail：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：手機(jī)：1.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)： 固定□臨時(shí)□可移動(dòng)□多場(chǎng)所□法人類別獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他□1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他□2.申請(qǐng)類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證 首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□2.2計(jì)量認(rèn)證+授權(quán) 首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□2.3計(jì)量認(rèn)證+驗(yàn)收 首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□其他□2.4獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)：證書有效截止日：授權(quán)證書編號(hào)：證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)：證書有效截止日：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%：初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%；其他名，占%4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況： 固定資產(chǎn)原值：

萬(wàn)元； 儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套） 產(chǎn)權(quán)狀況：自有□%租用□%合資□%4.3實(shí)驗(yàn)室總面積

㎡ 檢測(cè)室面積：

㎡

溫恒面積

：㎡戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：

㎡4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5.附表：附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一覽表附表2.2.授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物資）配置一覽表6.隨《申請(qǐng)書》提交的附件：6.1典型檢測(cè)報(bào)告（1份）6.2質(zhì)量手冊(cè)（1份）6.3程序文件（1套）6.4其他證明文件： 6.4.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室： 法人分i為證明文件（首次、復(fù)查） 6.4.2非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室： 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場(chǎng)所證明文件（適用時(shí)） 6.4.4檢測(cè)/校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件（適用時(shí)） 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明（適用時(shí)） 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄 6.4.7從事特殊檢測(cè)/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7.希望評(píng)審時(shí)間：年月日8.實(shí)驗(yàn)室聲明：8.1本實(shí)驗(yàn)室遵守《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實(shí)驗(yàn)室和監(jiān)察機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對(duì)照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽字：日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：日期：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表序號(hào)測(cè)試產(chǎn)品/類別檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)檢測(cè)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說明序號(hào)名稱注：①“檢測(cè)產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；

②具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所監(jiān)參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部門參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；

③申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；

④“限制范圍或說明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。

⑤多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一覽表序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱：姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請(qǐng)人沒人填寫一張。附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖注：①獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系 ②非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系； ③直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接； ④有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行賬號(hào)的印章。附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第頁(yè)，共頁(yè)序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員“、“合同制人員”。附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物資）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：