黑龍江省企業(yè)院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書

黑龍江省企業(yè)院士工作站建設(shè)申請(qǐng)書院士工作站名稱：申報(bào)單位：主管部門：填報(bào)日期：黑龍江省科學(xué)技術(shù)廳二〇一二年四月

填表說明1.“院士工作站”名稱以依托單位和專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域命名，即“黑龍江省XXX（企業(yè)名稱）XXX（領(lǐng)域）院士工作站”。2.表三中單位人員情況“研發(fā)人員”含引進(jìn)的柔性人才。3.表五中“主要成就”是指所取得的科技成果、論文、論著、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等情況。4.表六中“單位創(chuàng)新能力”是指主要研究方向、科研機(jī)構(gòu)、科技人員、科技投入、承擔(dān)科技計(jì)劃項(xiàng)目、取得的成果、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等情況及未來發(fā)展重點(diǎn)。5.表七中“為院士及其團(tuán)隊(duì)工作的保障條件”是指辦公面積、實(shí)驗(yàn)場地、儀器設(shè)備種類和總值、研究經(jīng)費(fèi)及來源等情況。6.表八中“合作內(nèi)容”是指研發(fā)項(xiàng)目、成果轉(zhuǎn)化、科技咨詢、人才培養(yǎng)、科技交流等?！百Y金籌措”包括有關(guān)部門立項(xiàng)資金、配套資金、自籌資金。7.申報(bào)時(shí)需申請(qǐng)書紙件一式三份加蓋公章及電子版一份。8.本表用A4紙?zhí)顚?；如表中填寫不下的可另頁附后?.申報(bào)單位科研及創(chuàng)新能力相關(guān)材料證明、與院士簽訂的相關(guān)合作協(xié)議作為附件與申請(qǐng)書裝訂成冊(cè)。

申報(bào)企業(yè)基本情況單位名稱法人代表聯(lián)系電話成立時(shí)間注冊(cè)資本(萬元)通信地址郵政編碼傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail二、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營狀況項(xiàng)目單位金額上年度銷售額萬元其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美元實(shí)現(xiàn)利稅萬元其中：凈利潤萬元三、企業(yè)人員狀況職工總數(shù)研發(fā)人員高級(jí)職稱中級(jí)職稱其他合計(jì)四、擬建院士工作站情況院士工作站名稱進(jìn)站院士姓名院士任職單位聯(lián)系電話院士管理機(jī)構(gòu)□中國科學(xué)院□中國工程院□中國科學(xué)院□中國工程院□中國科學(xué)院□中國工程院五、進(jìn)入院士工作站的專家基本情況（含院士團(tuán)隊(duì)專家及建站企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員）姓名職務(wù)、職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)研究方向主要成就六、單位創(chuàng)新能力七、為院士及其團(tuán)隊(duì)工作提供的保障條件八、院士工作站建設(shè)計(jì)劃1、建設(shè)目的與意義（合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、預(yù)期目標(biāo)及市場前景等）2、近期計(jì)劃重點(diǎn)研究開發(fā)的項(xiàng)目情況（項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、經(jīng)費(fèi)投入、研究重點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析）九、審核意見申請(qǐng)單位意見：負(fù)責(zé)人簽字公章年月日主管部門意見：公章年月日省科技廳審批意見