【一例由冠心病引起的心肌梗死患者護(hù)理病案分析5800字（論文）】

一例由冠心病引起的心肌梗死患者護(hù)理病案分析目錄一、病歷資料……………1二、臨床護(hù)理分析………3三、參考文獻(xiàn)……………8四、致謝…………………9病例資料患者×××，性別：男，年齡：64歲，入院日期：2021年10月9日。主訴：間斷胸痛3天，再發(fā)加重伴氣短15小時入院?，F(xiàn)病史：患者入院后自己言說3天前沒有任何緣由的突然胸痛，主訴胸部前部劇烈疼痛和壓迫性疼痛，并向左肩部放射痛，伴出汗，持續(xù)1小時左右后自行緩解，無暈厥、無意識喪失，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無惡心、嘔吐，患者未行特殊治療，患者于昨夜20:00再次出現(xiàn)胸痛，伴氣短，憋氣，不能平臥，患者于今日08:53就診于我科急診科，于09:01完善心電圖提示，患者存在急性心肌梗死，且呈現(xiàn)ST段抬高型，心肌酶檢查顯示肌鈣蛋白T0.066ng/mL、NT-proBNP19800ng/L，因而給予加倍血小板抵抗，并對脂肪進(jìn)行調(diào)控，對血管內(nèi)斑塊進(jìn)行穩(wěn)定，請我科會診后，建議收住入院治療，患者為進(jìn)一步治療收入CCU。病史：無高血壓病史、糖尿病史、白內(nèi)障手術(shù)史、右下肢截肢史、下腹疝病史。個人史：無地方病史，無吸煙史，無飲酒史，無藥物接觸史。個人史：無地方病地方居住史，無吸煙史，無飲酒史，無毒品接觸史?；橛罚阂鸦椤＜易迨罚悍裾J(rèn)有家族性遺傳病史。入院檢查：體溫36.2，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓132/87mmHg，咽喉清軟，面唇無紫紺，頸靜脈擴(kuò)張，呼吸音粗兩側(cè)，雙肺廢液共可聞及明顯的濕音，心率98次/分，節(jié)律正常，無雜音及附加心音，腹部扁平壓痛，無壓痛及反跳痛，肝脾未達(dá)肋骨，無水腫左下肢，存在生理反射，未引發(fā)病例反應(yīng)。輔助檢查：復(fù)查肌鈣蛋白T0.30ng/ml，Myo251ng/ml，CKMB14ng/ml，NT-proBNP23200ng/L，D-2聚體1020ng/mL，血常規(guī)五分類（抗凝血），凝血全套（血漿），電解質(zhì)6項(xiàng)（血清），肝功＋腎功＋糖＋電（血清），床旁心臟超聲示：心室壁運(yùn)動廣泛減退，左心室功能減退，左心房大，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，有少量心包積液。床旁胸片示：由于雙肺可能有輕微滲出性病變，仰臥位心影增加，雙側(cè)胸膜增厚粘連，有輕微滲出，建議再做CT掃描。超聲心動圖顯示彌漫性室壁運(yùn)動異常、大左心房和臨界左心室功能，以及主動脈瓣關(guān)閉不全。床邊下肢超聲顯示右下肢截肢后右下肢殘端靜脈壁增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，左下肢靜脈血栓形成。腹部超聲檢查肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。初步診斷：冠心病。最終確診：冠心病、ST段抬高型心梗、腎功能緩性障礙、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、心肌酶、BNP、胸片、心臟超聲等）；2.抗血小板（阿司匹林、氯呲格雷片）、抗調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（瑞舒伐他?。?、改善心功能（左西孟旦）；營養(yǎng)心肌、補(bǔ)液、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療；3.請上級醫(yī)師查房，病情穩(wěn)定后擇期選擇行冠脈造影及支架植入手術(shù)，進(jìn)一步缺冠脈血管狹窄程度。4.病情告知家屬，表示理解。臨床護(hù)理分析冠心病主要可因?yàn)楣跔顒用}功能性改變從而引起冠狀動脈粥樣硬化，使得血管腔狹窄或阻塞，冠狀動脈粥樣硬化是冠心病發(fā)展到一定程度程度的結(jié)果，會給患者健康帶來較大威脅。如果患者存在重要臟器病變，其死亡率也會明顯增加[1]。心肌梗死的發(fā)病原因是在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上引起的，由于某些誘因?qū)е陋M窄部位的斑塊發(fā)生增大破潰，出血脫落形成栓塞，使冠狀動脈完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血壞死而側(cè)支循環(huán)未完全建立，加之此時心排血量下降。此外心耗氧量增加、冠狀動脈先天性畸形、炎癥、痙攣等，也可發(fā)生急性心肌梗死[2]。過重的體力勞動，搬提重物爬樓梯，劇烈的體育運(yùn)動等，會使心率，血壓升高，耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)造成冠狀動脈官腔內(nèi)斑塊脫落誘發(fā)心肌梗死。嚴(yán)重的情緒波動，諸如過度緊張、激動、易怒和沖動，也會使得該病癥狀凸顯?，F(xiàn)在急性心肌梗死臨床護(hù)理的首要目標(biāo)是緩解患者疼痛，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，使得患者可以更好的生活，在接受治療后也能獲取良好的轉(zhuǎn)歸。老年人人群要引起重視，做好冠心病的防治。1主要護(hù)理診斷①心率失常：跟心肌梗死引起的心肌缺血缺氧有關(guān)②血栓形成：跟長期處于病床制動狀態(tài)有關(guān)。③血脂過高：跟飲食不節(jié)、高脂高糖飲食有關(guān)。④疼痛：跟心肌梗死及相關(guān)治療有關(guān)。⑤焦慮：跟健康狀況改變、治療引起不適有關(guān)。2護(hù)理計(jì)劃①嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)下能及時發(fā)現(xiàn)異常，促進(jìn)患者心率自主恢復(fù)。②促進(jìn)患者肢體主被動活動及翻身，預(yù)防血栓形成。③促進(jìn)患者低脂低糖低鈉鹽飲食。④疼痛緩解，減少對于身體疼痛的擔(dān)憂。⑤對疾病認(rèn)知改善，不再產(chǎn)生明顯焦慮。3護(hù)理措施3.1持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對患者進(jìn)行了持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對心電圖顯示的波形進(jìn)行關(guān)注，對可能發(fā)生的心率異常情況及時報告給醫(yī)師。本研究中選擇P波清晰的模擬Ⅱ?qū)?lián)對患者心律失常情況進(jìn)行檢測，并注意有無發(fā)生室性早搏、室性心動過速或室性早搏等，及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理，而本研究中在患者治療期間一直給予心電監(jiān)護(hù)，并未出現(xiàn)明顯異常狀況。12導(dǎo)ECG在治療前每30分鐘復(fù)查一次，直至給藥后4小時。心肌酶在8～14小時后每2小時、15～24小時后每4小時監(jiān)測一次[3]。在采取護(hù)理時應(yīng)對患者大腦思維狀態(tài)進(jìn)行評估，了解其呼吸系統(tǒng)、心臟循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)情況，同時對患者心血管、脈搏、出入量等給予一定的關(guān)注，了解期血氧飽和狀態(tài)，確認(rèn)其各項(xiàng)器官是否正常運(yùn)作，并進(jìn)行相應(yīng)記錄以便能根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理方式。冠心病及肺部感染患者在多個部位更容易產(chǎn)生相應(yīng)問題，使得病情發(fā)展更為惡劣。應(yīng)加緊對于可能存在的皮膚變化進(jìn)行監(jiān)視，每天對于新的傷口或感染出現(xiàn)給予關(guān)注投入，尋找傷口，尤其是新脫皮的傷口、水腫、滲出物、糜爛、循環(huán)不良，以及腫脹、疼痛、顏色和氣味的變化。向醫(yī)生報告異常，采取積極的對策。保持靜脈暢通，并時刻調(diào)節(jié)輸液量，及時供應(yīng)必須物品，使得復(fù)蘇后血壓維持在一定水平，另一路供給堿性藥、脫水劑等，使得復(fù)蘇后的血壓維持在一定水平，另一路供給堿性藥、脫水劑、血制品、呼吸興奮劑等，每隔60min便對患者排出的尿量進(jìn)行記錄，必要情況下需插入無菌導(dǎo)管以幫助患者盡快將體內(nèi)尿液排出。嚴(yán)格控制以少量及低速開始的液體交換的速度和量，避免短時間內(nèi)添加大量水分使血液濃度被稀釋[4]。3.2血栓預(yù)防及護(hù)理長期不變的體位不僅可引起患者深靜脈血栓的發(fā)生，也是引起患者壓瘡的危險因素，故而在實(shí)際對皮膚進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)該給予患者一定皮膚護(hù)理。臨床用來防治壓力性損傷常用物理器具包括氣墊床和壓瘡保護(hù)貼。既往經(jīng)常用于臨床的氣墊是可以通過轉(zhuǎn)移皮膚壓力、降低單一部位損害和不阻礙毛細(xì)血管血流來幫助預(yù)防褥瘡的進(jìn)展。對于長時間躺在病床且不能活動的高齡患者來說，氣墊顯得尤為重要。藥物應(yīng)該盡早被用于血栓風(fēng)險高的患者。使用降低血液粘稠度的藥物阿司匹林是最常用的藥物。其他抗凝劑也是可以考慮的藥物，特別是有血栓形成史的患者。它具有有效的抗Xa和抗IA的作用，可被肝素破壞并增強(qiáng)，使得肝素像硝酸一樣受到調(diào)節(jié)[5]。另外中醫(yī)藥對于下肢深靜脈血栓的預(yù)防也能發(fā)揮其獨(dú)到的作用，有的中醫(yī)藥對于改善患者內(nèi)皮功能，使得血小板活力被阻礙，進(jìn)而有效對患者局部循環(huán)進(jìn)行調(diào)整，使得血栓預(yù)防效果更加明顯。即使血栓已經(jīng)出現(xiàn)，也要積極監(jiān)測患者的相應(yīng)指標(biāo)，治療并發(fā)癥。監(jiān)測結(jié)果與既往結(jié)果的比較可作為制定后續(xù)護(hù)理計(jì)劃和調(diào)整治療方案的參考。關(guān)注患者的傾訴和反饋。合并下肢深靜脈血栓形成后會引起下肢水腫、疼痛表現(xiàn)，使得患者不能正常活動，或是情緒上存在明顯失常。如果患者的心理需求沒有得到充分滿足，可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的情緒問題[6]。因此，患者的情緒狀態(tài)可視為治療下肢深靜脈血栓的核心之一。在下肢按摩、腿圍測量等行為的實(shí)施過程中，主動和病人交流，了解患者之所以情緒上失去平衡的原因。給予患者的主訴足夠的關(guān)注和了解，使得患者疾病正常恢復(fù)進(jìn)程不受干擾，并愿意配合醫(yī)護(hù)人員的工作。3.3飲食護(hù)理護(hù)士應(yīng)該告訴病人吃蔬菜水果，食用富含碘元素的食物，如海帶、水母、海參、貽貝等，食用油應(yīng)為植物油，少用動物油。鹽制品、蛤殼、高鈉皮蛋、3-5g/D食鹽對照、1-2g/D老年患者對照。吸煙者每天飲酒量不得超過25毫升。應(yīng)該傳達(dá)吸煙對高血壓病人有害的相關(guān)知識。使得病人可以懷著強(qiáng)烈的意愿戒煙。尼古丁替代療法或戒煙可以用來幫助戒煙[7]。同時注意飲食，教病人如何加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，并對適度的運(yùn)動幅度進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)動可以減肥，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)體質(zhì)，但要把握好程度。飲食以低脂低鹽低鈉飲食為主，鈉鹽的食入是適當(dāng)飲食的前提，每天減少到5g，血壓降低到10/5mmHg，倡導(dǎo)科學(xué)的烹飪方法，不使用咸味或咸味食物，可以吃新鮮食物。要想控制能量，必須選擇低鹽、低脂肪、低膽固醇和高纖維素飲食，同時動物脂肪、內(nèi)部器官等食物應(yīng)被禁止，雞蛋和魚肉可被適當(dāng)補(bǔ)充。鉀和鈣對于高血壓有重要意義。增加粗纖維食品食入，防止便秘，并恰當(dāng)調(diào)整藥物劑量，將血壓控制在正常區(qū)間，使得血壓被控制。合理調(diào)節(jié)熱量攝入量，避免較多的吃進(jìn)糖水化合物及脂肪水平較高的食品[8]。每天需要按照固定頻率進(jìn)行飲食，且每餐飯不必十分飽，另外還需在睡前吃適量零食防治晚上過于饑餓。3.4疼痛護(hù)理本例患者對藥物過于依賴，故而采用相應(yīng)的中醫(yī)方式對其疼痛進(jìn)行處理，中醫(yī)推拿按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復(fù)的作用。通過不同手法作用于身體軀干及關(guān)節(jié)，能使得該部位痙攣及腫痛癥狀得到改善，舒暢筋節(jié)、流通血脈，從而消除肌肉疲勞，使得關(guān)節(jié)滑利，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。推拿手法主要有揉、揉、拿、捏。具體來說，患者采用俯臥位進(jìn)行放松按摩，使用諸如沿著背部、臀部和下肢的后經(jīng)和膀胱經(jīng)拉和抓握等技術(shù)，擦法，按揉法，彈撥法及拍法等，使得患者在因疾病或治療過程所導(dǎo)致的疼痛得到好轉(zhuǎn)。此外，還可以通過音樂療法對患者進(jìn)行音樂熏陶，使得患者沉浸于傾聽自己喜愛的音樂，進(jìn)而不會過分增加自身對于身體疼痛的關(guān)注，從而使得自身疼痛得到緩解[10]。3.5心理護(hù)理可應(yīng)用相關(guān)心理學(xué)方式對患者心理進(jìn)行干預(yù)，包括認(rèn)知行為干預(yù)、焦點(diǎn)解決模式、馬斯洛需求層次護(hù)理、正念訓(xùn)練等以心理學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式對于患者的改善作用可能更為明顯。本例患者在對其心理進(jìn)行評估后采用正念訓(xùn)練來幫助患者完成心理的改善，正念訓(xùn)練主要通過五個步驟使得患者實(shí)現(xiàn)心理的改善。3分鐘呼吸空間：采取舒適的坐姿或臥姿，專注于空氣的吸入和呼出，以強(qiáng)烈的感覺，讓你的意識隨著呼吸進(jìn)入身體的每一個縫隙，并隨著注意力的轉(zhuǎn)移而意識到在這個過程中從呼吸的變化；在此過程中不需以任何方式對呼吸進(jìn)行操縱，只需在呼吸氣時給予意識關(guān)注，呼吸空間的訓(xùn)練是將自己注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移，由對外界的焦躁、多慮轉(zhuǎn)移到自身的內(nèi)部世界，減少自身對于外界壓力源的關(guān)注以及其帶來的相關(guān)情緒。這是引導(dǎo)自身覺察內(nèi)心的首要步驟[11]。身體掃描：將您的身體視為一個整體，將注意力從足部緩緩上移，直到百會穴，并識別您身體中的各種身體感覺以及這些感覺帶來的情感上的波動，如果感知到緊張區(qū)域盡量使它們逐漸放松，如果不能那就順其自然、任其擴(kuò)散；完成3分鐘呼吸空間后，就可以更進(jìn)一步的將注意力轉(zhuǎn)移至自己的身體，進(jìn)行進(jìn)一步的察覺，身體掃描主要是將自身緊繃的情緒進(jìn)行放松，使得思維在這一過程中逐漸擴(kuò)散。靜坐冥想：選擇安靜地方進(jìn)行靜坐，將注意力轉(zhuǎn)移到靜坐時的呼吸，保持一段時間后緩緩將注意力從呼吸轉(zhuǎn)移到身體對環(huán)境的感知上，并嘗試接納感覺的各種多樣性，仔細(xì)察覺周邊聲音，以聲音最基本的形態(tài)進(jìn)行觀察，然后將注意力轉(zhuǎn)移到自己的想法和情緒上面，隨思緒起落不帶任何情緒，體驗(yàn)這些思緒的出現(xiàn)和消失，最后將注意力轉(zhuǎn)移到當(dāng)下情景，察覺身體及心理每一刻發(fā)生的變化；靜坐冥想這一過程中，則需要運(yùn)用正念的7個基本態(tài)度，嘗試非評判、耐心、初心、信任、不爭、接受、放下的態(tài)度來感受身旁的一切[12]。步行冥想：通過站立感受身體和地面的連接，感受來自周圍的視、聽、味等各種感覺，同時確認(rèn)自己的想法并順其發(fā)展，將注意力專注于步行，包括腳跟、腳趾的運(yùn)動，雙臂的擺動及身體如何移動；該步驟可以說是靜坐冥想的延伸和拓展，靜坐冥想相對來說更容易將注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移并對正念態(tài)度進(jìn)行相關(guān)運(yùn)用，而一旦通過不行，可能受到來自視、聽、味等各個感官的刺激，故而需要通過步行冥想訓(xùn)練，將靜坐冥想中對于正念態(tài)度的運(yùn)用模式進(jìn)行應(yīng)用[13]。正念覺察想法：先將注意力轉(zhuǎn)移至呼吸上，保持一段時間后進(jìn)行身體掃描，去關(guān)注身體內(nèi)存在的害怕、緊張或其他不愉快情緒，并允許身體和心理去感受這些情緒不試圖去分析、解決他們，在此過程中發(fā)現(xiàn)他們存在的原因，開始感知以前無法識別的內(nèi)容，為心理活動提供足夠的空間，與心理活動的流動和諧共存，重新聚焦、評估、接受和發(fā)起理性思考。4總結(jié)針對本案例主要通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，使得患者心率得到監(jiān)護(hù)，避免因?yàn)樾穆十惓６l(fā)的進(jìn)一步危害，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險；通過血栓預(yù)防和護(hù)理，促進(jìn)患者肢體的運(yùn)動和康復(fù)，促使血液流通，降低血栓危害；飲食護(hù)理建議患者采取低鹽低脂低糖飲食，幫助患者降低飲食不節(jié)導(dǎo)致的各類危害；疼痛主要通過按摩方式，減少患者用藥成癮風(fēng)險，并對患者出現(xiàn)的疼痛給予了緩解，使得其對于疾病治療的依從性增強(qiáng)；心理護(hù)理主要通過正念對患者狀態(tài)進(jìn)行協(xié)調(diào)，改善了患者情緒，減少了焦慮、抑郁等主觀不適，從而更加主動的去參與治療工作。

參考文獻(xiàn)[1]支航.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)藥指南,2022,20(02):48-51.[2]王怡華,張晨,譚麗鑫.綜合護(hù)理干預(yù)在PCI術(shù)后急性心肌梗死病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2022,36(01):182-185.[3]劉冬梅.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者護(hù)理中的應(yīng)用效果研究[J].中國醫(yī)藥指南,2022,20(01):21-24.[4]張凱旋.急性心肌梗死患者急診護(hù)理路徑的實(shí)施[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2021,35(12):144-146.[5]李海芍.延續(xù)性護(hù)理在急