中國(guó)淄博市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

中國(guó)淄博市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)是世界性難題。各國(guó)一直都在為尋求一種適合本國(guó)國(guó)情、公認(rèn)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而作出長(zhǎng)期不懈的努力。我國(guó)醫(yī)保歷史很短，更不能說(shuō)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保模式就完美無(wú)缺，在已普遍采用的醫(yī)療保險(xiǎn)模式中。雖然有不少長(zhǎng)處，但均存在這樣和那樣缺陷，仍需要不斷的改革與創(chuàng)新。一：醫(yī)療保險(xiǎn)定義醫(yī)療保險(xiǎn)：我們主要指的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它是由國(guó)家、單位和個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，依據(jù)法律法規(guī)為參保人員醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有著本質(zhì)的區(qū)別：性質(zhì)不同：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)福利事業(yè)，商業(yè)保險(xiǎn)是以贏利為目的。繳費(fèi)辦法不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是三方合理負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保條件不同：社會(huì)保險(xiǎn)面對(duì)全市所有居民；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求身體健康，且對(duì)參保年齡也有限制。保障程度不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高，商業(yè)保險(xiǎn)僅限某種疾病，且保障水平不發(fā)生變化。二：醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn).城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。3.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：4.離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)：5.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加的。是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來(lái)提高保險(xiǎn)保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是相互矛盾，而是互為補(bǔ)充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障。）1.大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)2.公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)3.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三：醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程簡(jiǎn)介一：市醫(yī)保處簡(jiǎn)介淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處的前身是市公費(fèi)醫(yī)療辦公室，2003年7月正式掛牌成立。淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處人員編制51名，內(nèi)設(shè)9個(gè)科室，經(jīng)費(fèi)來(lái)源為全額預(yù)算管理。二：主要職責(zé)負(fù)責(zé)全市所有用人單位各類(lèi)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶并進(jìn)行管理，審核撥付各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人及甲、乙類(lèi)保健干部的醫(yī)療進(jìn)行管理和審核兌付醫(yī)療費(fèi)；負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療待遇的審核、支付和醫(yī)?？ǖ墓芾?；負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕撕投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程簡(jiǎn)介我國(guó)的醫(yī)療保障制度也由過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)軌為現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)改革起步于1994年，首先按照“三段通道”模式在全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革。2000年市政府150號(hào)文件出臺(tái)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》，改“三段通道模式”為“板塊式”運(yùn)行，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌、個(gè)人帳戶記入、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等政策作了重大調(diào)整，同時(shí)還一并出臺(tái)了大病救助保險(xiǎn)辦法、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)等配套政策。三段通道：三段通道"醫(yī)保模式是國(guó)務(wù)院在江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市(簡(jiǎn)稱(chēng)"兩江")試行的一種醫(yī)保模式。該模式于1994年制定運(yùn)作方案，于1994年底1995年初分別開(kāi)始在九江和鎮(zhèn)江試行,1996年在全國(guó)38個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)，1998年底全國(guó)試點(diǎn)工作基本結(jié)束。

"三段通道"模式的作法是：醫(yī)?；鹩捎萌藛挝?行政機(jī)關(guān)和全額撥款的事業(yè)單位由財(cái)政繳費(fèi))和職工個(gè)人共同繳納保費(fèi)。參保對(duì)象為城鎮(zhèn)從業(yè)人員。參保人看病(包括門(mén)診和住院)均按"三段通道"付費(fèi)：先由患者用個(gè)人帳戶支付費(fèi)用(此為第一段)；在用完個(gè)人帳戶后，再由患者用現(xiàn)金全額支付一定費(fèi)用(此為第二段)；在支付完前兩段費(fèi)用后，患者才能享用醫(yī)保統(tǒng)籌基金，患者個(gè)人按比例支付費(fèi)用(此為第三段)。1、參保人的醫(yī)保水平較高，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕。2、參保人看病較方便。"三段通道"模式允許參保人在多家醫(yī)院定點(diǎn)，這樣患者在市內(nèi)看病無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。1醫(yī)保費(fèi)用難控制。2醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作難度大。"板塊"醫(yī)保模式也有人稱(chēng)"雙軌"醫(yī)保模式，該模式于1995年7月開(kāi)始在海南運(yùn)行，后于1998年被國(guó)務(wù)院采用并一直在全國(guó)推行。

"板塊"醫(yī)保模式在籌資方式和適用范圍等方面與"三段通道"醫(yī)保模式基本相同，只是在醫(yī)?；鸬氖褂梅绞缴嫌休^大的區(qū)別："三段通道"模式允許參保人的門(mén)診費(fèi)用在用完個(gè)人帳戶并全額支付一定的現(xiàn)金后，可進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌；而"板塊"模式不允許參保人的門(mén)診費(fèi)用進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，只能用患者個(gè)人帳戶和現(xiàn)金支付，只有當(dāng)參保人住院時(shí)才允許患者在支付一定的門(mén)坎費(fèi)用后再由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例支付。簡(jiǎn)單地說(shuō)，"板塊"模式是個(gè)人帳戶管門(mén)診，社會(huì)統(tǒng)籌基金管住院，兩者就是兩個(gè)"板塊"，互不相通。不過(guò)隨著情況的變化，兩個(gè)"板塊"之間也在不斷地開(kāi)小口子：如當(dāng)大費(fèi)用慢性病門(mén)診導(dǎo)致患者個(gè)人的負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題反映強(qiáng)烈時(shí)，則全國(guó)各地出臺(tái)了若干種（一般十種左右）大費(fèi)用慢性病可由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例支付的規(guī)定。在大費(fèi)用慢性病可由社會(huì)統(tǒng)籌基金按比例支付的規(guī)定出臺(tái)后，有些患者仍感到門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重時(shí)，有些經(jīng)濟(jì)條件較好城市和地區(qū)便提高財(cái)政和企業(yè)的籌資比例，在患者門(mén)診負(fù)擔(dān)超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)后，由社會(huì)統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)貼。也許這種口子今后逐漸增多和擴(kuò)大，"板塊"模式又逐漸演變成"通道"模式了。

板快"模式有其明顯的優(yōu)勢(shì)：

1、醫(yī)保費(fèi)用的控制力度比公費(fèi)、勞保醫(yī)療和"三段通道"模式要大2、醫(yī)保監(jiān)管工作比公費(fèi)、勞保醫(yī)療和"三段通道"模式更加輕松有效3、參保人看病較方便。"板快"模式與"三段通道"模式一樣，參保人可同時(shí)在多家醫(yī)院定點(diǎn)，在本市規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

缺點(diǎn)1、參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重。主要原因是：

（1）政策規(guī)定的患者自費(fèi)項(xiàng)目過(guò)多、比例過(guò)高?；颊咦再M(fèi)最多有七項(xiàng)：門(mén)診用完個(gè)人帳戶后的全部費(fèi)用、住院起付線內(nèi)的全部費(fèi)用、住院起付線以上至封頂線以下的部分費(fèi)用、大病封頂線以上（如未參加大病醫(yī)保）的全部費(fèi)用、"三個(gè)目錄"外的全部費(fèi)用、特檢特治的增收費(fèi)用、轉(zhuǎn)外地的增收費(fèi)用。由于多種原因，患者的自費(fèi)比例普遍偏高，全國(guó)普遍在40－50%，高的超過(guò)50%，有些患者碰上目錄外自費(fèi)藥品較多，幾千元的醫(yī)療費(fèi)幾乎全得自己掏腰包。這對(duì)一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)，尤其是困難家庭患者是無(wú)法承受的。

（2）醫(yī)院的"六非"行為依然嚴(yán)重。非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休人員醫(yī)保待遇現(xiàn)象在"板塊"模式的定點(diǎn)醫(yī)院依然普遍存在。不僅在住院中存在，在門(mén)診中也同樣存在。"六非"行為一方面直接增加了患者的負(fù)擔(dān)，另一方面導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，加大了醫(yī)院的運(yùn)行成本，醫(yī)院必然還要把這些成本攤在患者頭上。

2、無(wú)法跳出醫(yī)保怪圈。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作一直未跳出這樣一個(gè)怪圈：當(dāng)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)輕時(shí)，政府和企業(yè)就不堪重負(fù)（如公費(fèi)和勞保醫(yī)療、"三段通道"模式）；當(dāng)減輕了政府和企業(yè)負(fù)擔(dān)時(shí)，患者就不堪重負(fù)（如現(xiàn)在的"板塊"模式）；為了減輕患者負(fù)擔(dān)，有些城市不僅政府而且還強(qiáng)制性地要求用人單位為參保人建立大病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)又很重（有些城市規(guī)定如不參加大病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則不能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。有些經(jīng)濟(jì)條件較好的城市將財(cái)政和企業(yè)的籌資比例提高到11－12%，這是國(guó)務(wù)院98年44號(hào)文件規(guī)定控制標(biāo)準(zhǔn)的2倍。這種籌資標(biāo)準(zhǔn)讓許多城市和地區(qū)可望而不可及）。這樣將會(huì)導(dǎo)致：一方面使許多政府和用人單位因負(fù)擔(dān)過(guò)重而參不起保；另一方面又會(huì)因患者個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，患者的費(fèi)用意識(shí)也隨之減弱，醫(yī)保費(fèi)用增幅也隨之反彈。如現(xiàn)在有的經(jīng)濟(jì)條件較好的城市的醫(yī)?；I資比例提到14%（含參保人個(gè)人2%的籌資）后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金仍然入不敷出。2002年出臺(tái)了“淄博市關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)”，以保證機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療保障待遇不降低。2004年，出臺(tái)了針對(duì)困難破產(chǎn)企業(yè)和職工的參保問(wèn)題、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、個(gè)體從業(yè)者、《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（淄政辦發(fā)[2004]27號(hào)）2006年出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的參保問(wèn)題《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的意見(jiàn)》（淄政辦發(fā)[2006]69號(hào)）2007年9月，針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，淄博市人民政府出臺(tái)了《淄博市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》（淄政發(fā)[2007]73號(hào)）2007年12月，市政府出臺(tái)了《淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（淄政發(fā)[2007]87號(hào)）四：醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀：截至2008年6月底，全市共有參保單位8250家，參保人數(shù)已達(dá)142萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工參保90.7萬(wàn)人，已完成計(jì)劃數(shù)的98.5%，城鎮(zhèn)居民參保51.3萬(wàn)人，完成計(jì)劃數(shù)的68.1%，擴(kuò)面工作基本呈現(xiàn)良好發(fā)展勢(shì)頭。截至2