下肢靜脈性潰瘍的治療

下肢靜脈性潰瘍的治療

下肢靜脈痙攣（vlu）是下肢靜脈功能障礙的并發(fā)癥之一，臨床上常見，但治療困難，甚至經(jīng)驗不佳。我科1986年1月至2002年12月手術(shù)治療101例,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床表現(xiàn)及問題本組男95例,女6例,年齡36~78歲,平均62歲。病變位于左下肢84例、右下肢12例、雙下肢5例。病程最長13年,最短1年,潰瘍面積最大12cm×10cm,最小2cm×2cm;其中12例曾在院外行大隱靜脈分段結(jié)扎術(shù)和6例曾行淺靜脈注射硬化劑治療,但潰瘍?nèi)晕从稀?01例均經(jīng)下肢深靜脈順行造影,其中78例同時行逆行造影,造影發(fā)現(xiàn)原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全54例;單純淺靜脈曲張47例,交通支靜脈瓣膜功能不全61例。所有病例均表現(xiàn)為足靴區(qū)內(nèi)踝上方皮膚潰瘍、色素沉著、濕疹及下肢淺靜脈明顯曲張。1.2靜脈交通支斷離術(shù)本組分別采用4種手術(shù)方式進(jìn)行治療,其中經(jīng)潰瘍旁入路潰瘍基底部深筋膜下靜脈交通支結(jié)扎術(shù)(改良Linton手術(shù))72例;經(jīng)皮潰瘍周邊環(huán)形縫扎術(shù)(透皮縫扎術(shù))12例;內(nèi)鏡下靜脈交通支斷離術(shù)(Subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS)11例;靜脈交通支旋切術(shù)6例。除經(jīng)皮潰瘍周邊環(huán)形縫扎術(shù),其余病例均在完成大隱靜脈高位瓣膜結(jié)扎+大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈剝脫或大隱靜脈高位瓣膜環(huán)縮+小腿曲張靜脈剝脫或深靜脈瓣膜重建+前兩種術(shù)式的其中一種之后進(jìn)行。對潰瘍直徑>5cm的8例術(shù)中清除不健康的肉芽組織,用抗生素溶液濕敷后行一次性植皮,其余均用凡士林油紗覆蓋術(shù)后換藥。1.2.1清創(chuàng)植皮后行一次性植皮在潰瘍的內(nèi)側(cè)距潰瘍邊緣1~2cm作縱直切口,切口長度為潰瘍直徑1~1.5倍,在潰瘍基底部深筋膜下尋找靜脈交通支并結(jié)扎,潰瘍創(chuàng)面予清創(chuàng)(本組8例清創(chuàng)后行一次性植皮),后用凡士林油紗或紫草油紗覆蓋。1.2.2靜脈分段粘結(jié)或淺靜脈硬化劑治療本組對部分已行大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫或淺靜脈分段結(jié)扎或淺靜脈注射硬化劑治療的病人,在潰瘍的周邊徑皮間斷扣鎖縫扎一圈,縫合深度達(dá)深筋膜。潰瘍創(chuàng)清創(chuàng)后用面凡士林油紗覆蓋。1.2.3手術(shù)探究及覆蓋在脛骨粗隆下10cm,脛骨內(nèi)側(cè)3cm作2cm橫切口,在筋膜下向遠(yuǎn)端鈍性分離一定的空間后置入腹腔鏡置換器,插入腹腔鏡,筋膜下CO2充氣壓力達(dá)15mmHg,在第一切口內(nèi)后5cm處,作同樣皮膚切口,插入操作桿在鏡直視下分離小腿內(nèi)側(cè)筋膜下平面,如交通支粗大可用鈦夾閉合后斷離。小的交通支用電凝后斷離。手術(shù)探查的范圍應(yīng)大大超過潰瘍范圍。一般遠(yuǎn)端達(dá)內(nèi)踝上方,潰瘍面清創(chuàng)后凡士林油紗覆蓋。用彈力繃帶包扎并注意預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。1.2.4淺靜脈交通支壓板清創(chuàng)根據(jù)術(shù)前確定并標(biāo)記的范圍,在病變區(qū)上下各作0.5~1cm切口,經(jīng)其中一切口插入光源操作桿并加壓注入含腎上腺生理鹽水(壓力450mmHg)。從另一切口插入靜脈旋切刀,啟動后每分鐘控制在1500~2000轉(zhuǎn),將靜脈交通支連同周圍曲張的淺靜脈旋切成微粒由吸引器吸出。潰瘍面清創(chuàng)后凡士林油紗覆蓋。用彈力繃帶加壓包扎注意預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。2兩種手術(shù)方式的術(shù)后療效比較72例潰瘍旁入路潰瘍基底部深筋膜下靜脈交通支結(jié)扎者,61例術(shù)后潰瘍創(chuàng)面分泌物明顯減少,肉芽逐漸新鮮。8例潰瘍面積較大者,經(jīng)一次性植皮創(chuàng)面基本愈合。3例術(shù)后切口感染,未植皮的病例術(shù)后經(jīng)采用貝復(fù)濟(jì)或素高捷療軟膏或創(chuàng)灼膏及紫草油紗換藥。其中52例潰瘍創(chuàng)面在1~3個月內(nèi)愈合。9例在4~5個月內(nèi)愈合,后者2例術(shù)后1年潰瘍復(fù)發(fā)皮膚色素沉著加重。3例失訪。12例經(jīng)皮潰瘍周邊環(huán)形縫扎術(shù),2例皮膚被切割感染,創(chuàng)面分泌物增多,潰瘍面增大。10例潰瘍在6個月至1年內(nèi)愈合。2例失訪,11例內(nèi)鏡下靜脈交通支斷離術(shù),潰瘍在1~2月內(nèi)愈合。6例靜脈旋切術(shù)治療者,3例潰瘍在1月內(nèi)愈合,另3例仍在隨訪中。后兩種術(shù)式近期療效較為滿意,無并發(fā)癥發(fā)生。本組96例獲隨訪,隨訪時間1個月至3年,隨訪率95%。3深靜脈土壤活檢的手術(shù)方法選擇目前認(rèn)為深靜脈瓣膜功能不全引起的靜脈壓升高是下肢靜脈性潰瘍的主要原因。靜脈壓的升高又導(dǎo)致了交通支靜脈瓣膜功能破壞,從而發(fā)生小腿靜脈交通支的倒流,淺靜脈曲張淤血,以及毛細(xì)血管數(shù)目、形態(tài)和通透性發(fā)生改變。使纖維蛋白發(fā)生病理性滲出并沉積于毛細(xì)血管周圍,從而妨礙氧的擴(kuò)散,成為皮膚營養(yǎng)障礙的病理基礎(chǔ)。過多的纖維蛋白滲出還可導(dǎo)致肌腱和肌肉的纖維化、僵化、縮小,腓腸肌泵功能受到損傷,而腓腸肌泵損傷本身又可導(dǎo)致靜脈回流障礙,使得靜脈高壓引起的微循環(huán)病理改變更趨加重。Araki等指出腓腸肌泵衰退對靜脈性潰瘍的發(fā)生和發(fā)展起決定性因素。加之其它因素如深靜脈血栓形成、慢性足癬反復(fù)感染所致的小腿丹毒及維生素或微量元素的缺乏等綜合因素的參與,病人可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚病變,嚴(yán)重者形成潰瘍并經(jīng)久不愈。下肢靜脈性潰瘍的治療應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及術(shù)前順行和逆行下肢靜脈造影的情況決定手術(shù)方式。在針對潰瘍局部手術(shù)治療前應(yīng)先行大隱靜脈高位結(jié)扎或大隱靜脈高位瓣膜環(huán)縮+曲張淺靜脈剝脫,對深靜脈瓣膜功能不全者應(yīng)重建瓣膜功能。然后重點在小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著或潰瘍區(qū)范圍內(nèi)結(jié)扎交通支靜脈。臨床上較重要的交通支主要分布在小腿內(nèi)側(cè)。一般3~4支,與大隱靜脈不直接相通。其恒定位置為距跟骨(13±1.0)cm,(18±1.0)cm和(24±1.0)cm。結(jié)扎交通支靜脈使深靜脈的血不逆流至淺靜脈,從而促進(jìn)潰瘍的愈合及改善下肢的癥狀。本組72例經(jīng)潰瘍內(nèi)側(cè)直切口,在潰瘍基底部深筋膜下尋找并結(jié)扎交通支(改良的Linton手術(shù)),僅3例術(shù)后傷口感染和2例潰瘍復(fù)發(fā)。此2例術(shù)前未進(jìn)行血管造影,對深靜脈瓣膜功能了解不夠,手術(shù)僅為大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫。Sottiural認(rèn)為,如能將交通支結(jié)扎,大隱靜脈剝脫與深靜脈瓣膜重建聯(lián)合起來將更有效地治療慢性潰瘍。20世紀(jì)90年代以后,隨著電視內(nèi)鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用范圍的不斷拓寬,這一微創(chuàng)技術(shù)也被應(yīng)用于下肢靜脈性潰瘍的治療。國內(nèi)1998年首次報道應(yīng)用此技術(shù)斷離交通支靜脈并有效地解決了切口并發(fā)癥的問題。電視內(nèi)鏡下交通支靜脈斷離術(shù)的優(yōu)點是切口遠(yuǎn)離皮膚病變部位,切口至踝部之間所有交通支靜脈均可予以結(jié)扎。不僅手術(shù)徹底,而且不必等待小腿皮炎或潰瘍得到控制后進(jìn)行。既縮短了治療時間,也避免了切口感染等并發(fā)癥。本組11例近期療效滿意。近年來小腿靜脈旋切技術(shù)已應(yīng)用于臨床,術(shù)中根據(jù)術(shù)前圈定的病變范圍及交通支靜脈的部位,利用旋切刀將曲張的淺靜脈及交通支旋切成細(xì)小顆粒由吸引器吸出。此手術(shù)操作較內(nèi)鏡下靜脈交通支斷離更為方便、徹底,能在直觀的情況下將曲張的淺靜脈及交通支予以切除。本組6例近期效果滿意,但遠(yuǎn)期效果尚待長期觀察。本組對已進(jìn)行過大隱靜脈剝脫術(shù)或已行曲張靜脈分段結(jié)扎或已注射過硬化劑治療而出現(xiàn)的潰瘍者。采用經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)(透皮縫扎法),由于潰瘍周圍皮膚常合并皮炎、水腫,縫扎后極易造成皮膚的切割傷,部分病人反而潰瘍面增大,感染加重。但對潰瘍面周圍皮膚炎癥及水腫較輕者縫扎后近期無明顯并發(fā)癥發(fā)生。此手術(shù)雖然簡單,但療效不肯定。潰瘍面的處理長期以來主要采用紫草油紗換藥。近年來由于貝復(fù)濟(jì)、素高捷療軟膏、創(chuàng)灼膏等外用藥的廣泛應(yīng)用,對潰瘍面的愈合發(fā)揮了作用