腹主動(dòng)脈瘤的高危人群篩選

腹主動(dòng)脈瘤的高危人群篩選

隨著人口老齡化和并發(fā)癥高血壓和動(dòng)脈硬化等高風(fēng)險(xiǎn)因素，腹部主動(dòng)脈象（aaa）的發(fā)病率也在增加。西方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示成年人中,<60歲的AAA病人發(fā)病率<0.1%,60~70歲為0.7%,>70歲為5%~10%。男性發(fā)病率總體比女性高6倍。AAA的主要威脅在于破裂,年破裂率為2.2%,一旦破裂病死率高達(dá)90%。因而針對(duì)高危人群進(jìn)行篩選,早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。建議篩選的對(duì)象為:≥65歲,或者≥55歲有AAA家族史的男性;有家族史或者吸煙的≥65歲的女性。常用的方法是彩超,具有簡便、無創(chuàng)、敏感度和檢出率高的優(yōu)點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈擴(kuò)張,則根據(jù)最大直徑及其對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)歸間隔相應(yīng)的期限進(jìn)行隨訪:26~29mm者,10年增大至55mm者占13.8%;30~34mm,3年時(shí)2.1%的病人增大至55mm;35~39mm,2年時(shí)10.5%的病人超過55mm,或者需要手術(shù),1.4%破裂。因此,26~29mm者每5年復(fù)查,30~34mm者每3年復(fù)查,35~44mm者每12個(gè)月復(fù)查,45~54mm者每6個(gè)月復(fù)查。1文獻(xiàn)資料:《織構(gòu)區(qū)某氏手術(shù)期手術(shù)時(shí)小動(dòng)脈瘤與預(yù)后AAA是否需要手術(shù)治療需要綜合評(píng)估瘤體的直徑及其動(dòng)態(tài)增長速度,形態(tài),有無癥狀,全身情況和預(yù)期壽命等多方面因素。對(duì)于無癥狀的梭形AAA,直徑<40mm時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)較小,選擇保守治療。目前公認(rèn)的手術(shù)指征包括:最大直徑>54mm(國人正常腹主動(dòng)脈直徑相對(duì)較細(xì),因而國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)為>50mm)的梭形AAA,全身情況良好;瘤體直徑增長速度>10mm/年,或者>5mm/6個(gè)月;癥狀性AAA;囊狀A(yù)AA。尚存爭議的是40~54mm的小動(dòng)脈瘤是否應(yīng)該早期手術(shù),英國小動(dòng)脈瘤研究(UnitedKingdomSmallAneurysmTrial,UKSAT)發(fā)現(xiàn)手術(shù)組30d病死率為5.5%,遠(yuǎn)期存活率與保守治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示早期手術(shù)對(duì)于總體人群無明顯優(yōu)勢(shì),然而對(duì)于年齡相對(duì)較輕和瘤體相對(duì)較大(50~54mm)的病人可能帶來益處,尤其腔內(nèi)技術(shù)及其器材的快速發(fā)展使得手術(shù)死亡率進(jìn)一步降低。因此,40~54mm小動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征在很大程度上仍然取決于病人個(gè)體情況,對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的高齡病人推薦保守治療,而年齡較輕、全身情況好、尤其女性、瘤體直徑50~54mm的病人早期手術(shù)治療可以使其獲益。主要的手術(shù)方法包括開放手術(shù)修復(fù)(openrepair,OR)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascularaorticrepair,EVAR)。2對(duì)or的要求OR由Dubost等1952年首次報(bào)道,1966年Creech等將術(shù)式改進(jìn)為“瘤腔內(nèi)人工血管移植”,簡化了操作,延用至今,已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,盡管手術(shù)死亡率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于EVAR,但是中遠(yuǎn)期療效確切,因而即使當(dāng)今EVAR盛行且成為主流手術(shù)方式,OR仍不失為AAA的經(jīng)典治療方法,尤其在中青年和解剖形態(tài)復(fù)雜不適合EVAR的病人中OR經(jīng)常仍作為首選,也正因如此,現(xiàn)在接受OR的病人大多解剖條件復(fù)雜,對(duì)血管外科醫(yī)生提出了更高的要求。2.1人工拉鉤系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與其他開放手術(shù)一樣,充分滿意的顯露與控制是成功的關(guān)鍵因素之一。AAAOR的手術(shù)入路主要包括經(jīng)腹和腹膜后兩種方式。前者最常用,具有顯露快、腹腔顯露范圍廣、便于探查發(fā)現(xiàn)其他器官潛在病變等優(yōu)點(diǎn)。后者的優(yōu)點(diǎn)是腸道功能恢復(fù)相對(duì)快,可以避開腹腔粘連,適用于有腹腔手術(shù)史、粘連嚴(yán)重的病人。顯露過程中保持充分和穩(wěn)定的手術(shù)野是下一步有效控制和順利修復(fù)操作的保障,性能優(yōu)良的自動(dòng)拉鉤系統(tǒng)對(duì)此很有幫助,例如Omni-Flex™RetractorSystems由1根立桿、1件支撐臂和多款拉臂3部分組成。立桿固定于手術(shù)床;支撐臂由一“U”形臂和一側(cè)臂構(gòu)成,側(cè)臂連接著立桿和“U”形臂,側(cè)臂與立桿的連接固定點(diǎn)可調(diào)高低,決定著“U”形臂的高度,“U”形臂供拉臂固定,其頂點(diǎn)的分叉角度可調(diào),決定著切口被拉開的寬度;拉臂通過鎖扣固定于“U”形臂,寬窄、曲度、深淺、形狀不一,術(shù)者可以根據(jù)需要做出多種選擇。近端瘤頸較長時(shí),近端阻斷并不困難,但對(duì)于瘤頸短,尤其瘤體上段向前扭曲拱起或者近腎AAA,近端需要顯露的平面更高,往往得顯露出左腎靜脈,向上牽引,緊貼腎動(dòng)脈下緣阻斷,如果該部位,尤其腎動(dòng)脈開口處硬化斑塊明顯,上阻斷鉗時(shí)存在腎動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn),可考慮在腎動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間相對(duì)正常的動(dòng)脈壁阻斷,必要時(shí)可以離斷左腎靜脈,但需要注意盡可能靠近其開口處,以保留腎上腺靜脈和性腺靜脈作為回流的側(cè)支。2.2腸系膜下動(dòng)脈回植的重建左半結(jié)腸和盆腔臟器的血供網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜,包括腸系膜動(dòng)脈弓、邊緣動(dòng)脈弓,以及來自髂內(nèi)動(dòng)脈,甚至股總和股深動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)。OR術(shù)中如果未能妥善保留或者重建可導(dǎo)致性功能障礙、臀部間跛和結(jié)腸或脊髓缺血甚至壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,其中結(jié)腸缺血一旦發(fā)生透壁壞死,病死率高達(dá)50%。因而術(shù)前應(yīng)該注重評(píng)估盆腔和結(jié)腸血供,包括腸系膜上、下動(dòng)脈和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈是否通暢,是否已經(jīng)存在閉塞和由此形成的側(cè)支循環(huán)網(wǎng),據(jù)此制定相應(yīng)的手術(shù)方案。由于附壁血栓或者動(dòng)脈硬化病變累及,40%~50%的AAA病人術(shù)前腸系膜下動(dòng)脈已經(jīng)閉塞,但超過一半的病人通暢,縫扎或者離斷開通的腸系膜下動(dòng)脈是導(dǎo)致左半結(jié)腸缺血的常見原因,是否回植仍然存有爭議,一些學(xué)者主張盡可能,甚至常規(guī)重建,但其意義并未確定,有前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)重建并未減少圍手術(shù)期結(jié)腸缺血的發(fā)生,僅僅使老年或者術(shù)中失血較多的病人受益。比較公認(rèn)的腸系膜下動(dòng)脈重建指征包括:(1)合并腹腔干或者腸系膜上動(dòng)脈閉塞;(2)存在粗大的腸系膜動(dòng)脈弓;(3)結(jié)腸切除史;(4)無法保留髂內(nèi)動(dòng)脈;(5)腸系膜下動(dòng)脈反血差;(6)多普勒檢測(cè)提示結(jié)腸血流差;(7)結(jié)腸呈缺血表現(xiàn)。重建時(shí)在腸系膜下動(dòng)脈根部連同部分周圍腹主動(dòng)脈壁修剪成片狀,隨后在人工血管上開口,端側(cè)吻合整體移植。髂內(nèi)動(dòng)脈的處理仍然遵循全力保留至少一側(cè)的原則。自從Parodi1991年首次報(bào)道以來,隨著器材研發(fā)和操作技術(shù)的不斷更新發(fā)展,EVAR快速發(fā)展,已成為腎下AAA的主要治療方法。以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科為例,目前80%以上的AAA采用EVAR,國內(nèi)多數(shù)血管外科中心也超過50%。美國的數(shù)據(jù)顯示2000年之后,EVAR年增長6成以上,占所有AAA手術(shù)的半數(shù)以上,而且由于EVAR的廣泛應(yīng)用,AAA和破裂AAA導(dǎo)致的死亡人數(shù)顯著減少。3.1外膜和支架的測(cè)量全面、準(zhǔn)確的測(cè)量與評(píng)估是EVAR取得成功的首要因素,與OR側(cè)重于全身情況的評(píng)估不同,EVAR更加側(cè)重于解剖形態(tài)學(xué)評(píng)估,計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computedtomographyangiogram,CTA)是最常用的方法,指標(biāo)主要包括(1)近端瘤頸的直徑:根據(jù)所選人工血管內(nèi)支架(簡稱支架)的不同,測(cè)量要求有所區(qū)別,例如Valiant(Medtronic公司)和Zenith(COOK公司)要求測(cè)量外膜到外膜的距離,而Excluder(GORE公司)則測(cè)量內(nèi)膜至內(nèi)膜的距離。(2)近端瘤頸的長度與形態(tài):一般要求長度≥15mm,注意評(píng)估其形態(tài)是否規(guī)則,如果呈橢圓,或者錐形、倒錐形,可以取長短徑的均值作為支架放大的基值,有無附壁血栓與斑塊以及扭曲程度。(3)髂、股動(dòng)脈:包括直徑、狹窄和扭曲,髂內(nèi)動(dòng)脈是否通暢、是否被累及、能否保留,如何保留。(4)低位腎動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈分叉、雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉的距離。(5)腹主動(dòng)脈分叉的直徑:對(duì)照支架使用說明上所建議的低限,如果腹主動(dòng)脈分叉直徑過細(xì)可能導(dǎo)致一側(cè)甚至雙側(cè)分支閉塞,下肢急性缺血,這種情況下需要考慮選用主單髂型支架。(6)根據(jù)以上數(shù)據(jù)選擇合適的支架,包括類型,例如直型、分叉型和主單髂型,以及品牌的選擇,分叉型支架是目前臨床應(yīng)用的主流。總之,測(cè)量評(píng)估時(shí)應(yīng)該帶著常用支架構(gòu)造特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)參數(shù)有目的地進(jìn)行,根據(jù)病人個(gè)體的形態(tài)特點(diǎn)選擇合適的支架。3.2大鼠其它血管損傷的治療有效、充分的近端錨定一直是EVAR成功的重中之重,針對(duì)短瘤頸可以采用的主要方法包括:(1)選用腎上錨定型支架,當(dāng)近端瘤頸短、嚴(yán)重扭曲、倒錐形、存在附壁血栓等不利條件情況下,腎上錨定可以有效增加EVAR的成功率,另一方面學(xué)者們所擔(dān)憂腎上錨定是否會(huì)增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)?然而研究表明腎上錨定術(shù)后腎功能不全發(fā)生率與腎下錨定相仿,因而,腎上錨定在EVAR中占據(jù)高比例。(2)開窗型支架:是近年來興起的一項(xiàng)新技術(shù),在保留重要內(nèi)臟動(dòng)脈的同時(shí)創(chuàng)造足夠的近端錨定區(qū),從而有效封堵瘤體,2007-2010年英國完成的318例開窗型支架結(jié)果顯示技術(shù)成功率99%,圍手術(shù)期病死率4.1%,術(shù)中靶血管丟失率0.6%,早期再次干預(yù)率7%。術(shù)后1、2、3年存活率分別為94%、91%、89%,無靶血管丟失率分別為93%、91%、85%,遠(yuǎn)期(>30d)未再干預(yù)率分別為90%、86%、70%,顯示了治療近腎、腎周,甚至腎上AAA的良好效果,預(yù)示著廣闊的應(yīng)用前景,該類型支架在國內(nèi)已經(jīng)通過認(rèn)證,今后將逐步應(yīng)用于臨床。(3)煙囪技術(shù):全球不少血管外科中心尚無開窗型支架,煙囪技術(shù)成為近年來處理短瘤頸的替代方法,雖然這種方法技術(shù)上可行性強(qiáng),但是學(xué)者們的擔(dān)憂集中在是否會(huì)帶來較高的近端Ⅰ型內(nèi)漏和內(nèi)臟,尤其腎臟缺血和功能受損?Moulakakis等回顧綜述了93例采用煙囪技術(shù)完成的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療,其中72例AAA,5例胸腹主動(dòng)脈瘤,8例主動(dòng)脈吻合口動(dòng)脈瘤,6例為再次干預(yù)以往腔內(nèi)治療后并發(fā)的內(nèi)漏,2例主動(dòng)脈硬化閉塞;共植入134根煙囪,包括108根腎動(dòng)脈,20根腸系膜上動(dòng)脈,5根腹腔干和1根腸系膜下動(dòng)脈;其中57例病人植入單煙囪,32例雙煙囪,3例3煙囪,1例4煙囪;94%的煙囪朝向近端,6%的朝向足端;初次技術(shù)成功率100%;術(shù)中I型內(nèi)漏13例(14%),術(shù)中即給予處理,術(shù)后I型內(nèi)漏10例,其中4例需要二次干預(yù);平均隨訪9個(gè)月,煙囪植入物通暢率97.8%(131/134),2例腎動(dòng)脈和1例腸系膜上動(dòng)脈植入物閉塞;術(shù)后腎功能受損率11.8%。提示煙囪技術(shù)治療復(fù)雜AAA的作用仍不明確,考慮到瘤頸條件差,其總體結(jié)果仍可視為良好,但是遠(yuǎn)期效果和近端錨定的可靠性仍頗受關(guān)注,因此在獲得遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)之前不宜廣泛推廣。3.3衛(wèi)生機(jī)構(gòu)腔內(nèi)方法的應(yīng)用對(duì)于EVAR的病人而言,腸系膜下動(dòng)脈要么術(shù)前已經(jīng)閉塞,要么絕大多數(shù)情況下EVAR將覆蓋仍然通暢的腸系膜下動(dòng)脈,因此保留至少一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯得尤為重要,處理的難點(diǎn)主要來自于當(dāng)髂總動(dòng)脈分叉已經(jīng)被累及,如何能夠在有效封堵瘤體的前提下保留髂內(nèi)動(dòng)脈。目前處理的方法主要包括:(1)髂總動(dòng)脈直徑≤20mm,選用遠(yuǎn)端直徑為24mm的髂支,將瘤樣擴(kuò)張的髂總動(dòng)脈作為錨定區(qū)覆蓋,保留髂內(nèi)開口。(2)髂動(dòng)脈分叉型支架(iliacbifurcateddevice,IBD),先在髂總-髂內(nèi)外動(dòng)脈植入分叉型支架,再植入腹主動(dòng)脈分叉型支架,實(shí)現(xiàn)了完全通過腔內(nèi)途徑保留髂內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)封堵瘤體,第一代為一體化設(shè)計(jì),第二代改為模塊型。Ziegler等報(bào)道了46例,其中第一代IBD26例,第二代20例,技術(shù)成功率分別為58%和85%,無法導(dǎo)入髂內(nèi)動(dòng)脈分支和術(shù)中閉塞是失敗的主要原因,術(shù)后髂內(nèi)分支閉塞率11%,術(shù)后60個(gè)月累計(jì)髂內(nèi)支通暢率87%,未發(fā)生內(nèi)漏或者分支脫離。(3)雙管技術(shù)(double-barreltechnique),先植入腹主動(dòng)脈分叉型支架,然后分別通過同側(cè)入路植入髂總-髂外支架,對(duì)側(cè)或肱動(dòng)脈入路植入髂總-髂內(nèi)動(dòng)脈支架,兩者并行。DeRubertis等最近報(bào)道26例,技術(shù)成功率88%,發(fā)生即時(shí)Ⅲ型內(nèi)漏2例,自行緩解,術(shù)后遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏1例,Ⅱ型內(nèi)漏3例,隨訪無瘤體增大,2例發(fā)生早期(2周內(nèi))移植物閉塞,髂外和髂內(nèi)動(dòng)脈6個(gè)月通暢率分別為95%和88%,提示該技術(shù)可行,有效,尤其對(duì)于尚無IBD的國家和地區(qū)或者不適合IBD的病