慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定時的治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定時的治療 慢性阻塞性肺疾病是一種很常見的慢性呼吸道疾病，重要特點是長久重復(fù)咳嗽、咳痰、喘息和發(fā)生急性呼吸道感染。久而久之演變成肺源性心臟病，甚至發(fā)生心、肺功效衰竭。給個人、家庭和社會都帶來許多不良影響。慢性支氣管炎和肺氣腫是十分常見的慢性呼吸道疾病。傳統(tǒng)觀點認為當重要癥狀體現(xiàn)為長久咳嗽，咯痰，每年持續(xù)三個月，持續(xù)二年，且未發(fā)現(xiàn)其它引發(fā)慢性咳嗽的病因時，即診療慢性為支氣管炎。后來隨病情發(fā)展而逐步出現(xiàn)胸悶、氣促，甚至喘息，則表達已形成肺氣腫病變。但是僅從癥狀體現(xiàn)不能早期作為出診療，更不能確切反映病情進展。例如有的年輕人嗜好吸煙，當時并無或偶然咳嗽，并未意識到已經(jīng)處在疾病的早期階段。通過數(shù)年后，癥狀逐步明顯時，進行肺功效檢查發(fā)現(xiàn)，肺功效已有很明顯減退。有的甚至在無明顯癥狀體現(xiàn)時，已經(jīng)出現(xiàn)肺功效異常。闡明肺功效異常能夠出現(xiàn)在疾病的早期階段，并呈進行性發(fā)展。而肺功效異常的特點是呼出氣流受限，由于支氣管的狹窄阻塞，以及肺彈性回縮力的減少，因此用力呼氣時，呼出氣流速度大大減慢。因此，現(xiàn)在的慢性支氣管炎和肺氣腫歸屬于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），簡稱"慢阻肺"。世界衛(wèi)生組織慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）提出該病的特點是一種含有氣流受限特性的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，其發(fā)病與肺部對有害氣體或有害顆粒引發(fā)的異常炎癥反映有關(guān)。吸煙，重復(fù)呼吸道感染和大氣污染是引發(fā)發(fā)病的重要因素。而一旦患病后，往往經(jīng)10～而發(fā)展至肺氣腫，肺源性心臟病，出現(xiàn)嚴重慢性心，肺功效衰竭。慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不停增高，世界衛(wèi)生組織指出20世紀90年代慢阻肺在全球造成傷病的病因中排列第12位，而預(yù)計到本世紀代將提高到第5位。病情的長久牽延，且不停加重，影響個人身心健康，更造成個人，家庭和社會巨大經(jīng)濟損失。如何診療慢阻肺?有效控制病情的前提是早期、對的診療。慢阻肺的診療需要結(jié)合癥狀體現(xiàn)，接觸史及實驗室檢查資料作綜合判斷。為對的診療和判斷病情，醫(yī)師往往會建議進行肺功效檢查，由于肺功效檢查成果是診療慢阻肺的金原則，能對與否存在肺氣腫和肺氣腫程度，做出量化判斷。正如從科學判斷某人與否過分肥胖及肥胖程度，不能僅憑目測預(yù)計，而應(yīng)當根據(jù)身高、體重等進行計算。胸部X線檢查不可能作為診療慢阻肺的重要根據(jù)，由于缺少量化數(shù)據(jù)資料，且不能發(fā)現(xiàn)早期病變，胸部X線檢查的重要作用在于理解和發(fā)現(xiàn)肺部其它病變。如果有吸煙嗜好或長久接觸煙霧粉塵等，或有慢性咳嗽，咯痰，都應(yīng)去醫(yī)院請醫(yī)師進行肺功效檢查，對照慢阻肺全球倡議（GOLD）提出的慢阻肺診療和嚴重度原則（附表1），對病情判斷有很大協(xié)助。表1COPD嚴重度分類（GOLD） 分類特征 O期：高危期 正常的肺功效 慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅰ期：輕度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預(yù)計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳嗽） Ⅱ期：中度COPD FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1<80%預(yù)計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅲ期：重度COPD FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50%預(yù)計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅳ期：極重度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值 加上慢性呼吸衰竭  注：①FEV1為支氣管舒張劑使用后的測定值；②呼吸衰竭指標為在海平面呼吸空氣時測PaO2＜60毫米汞柱有或無PaCO2＞50毫米汞柱；③FEV1＝第1秒用力呼氣量；④FVC＝用力肺活量。闡明：O期表達有吸煙，重復(fù)呼吸道感染和大氣污染等危險因素，并有慢性咳嗽，咯痰癥狀，但肺功效檢查在正常范疇，尚不能診療為患有慢阻病，但極有可能發(fā)展成慢阻肺。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期為不同嚴重程度慢性阻塞性肺疾病，由于用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計值及FEV1/FVC＜70%，表達有不完全可逆性氣流受限，符合COPD診療，早期輕度氣流受限可有或無臨床癥狀。慢阻肺穩(wěn)定時如何治療?慢性阻塞性肺疾病是一種慢性，長久的過程，能夠根據(jù)癥狀體現(xiàn)分為急性加重期和穩(wěn)定時。急性加重期為在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣促和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有鼻腔鼻竇癌1等炎癥明顯加重的體現(xiàn)；而穩(wěn)定時相對于急性加重期，咳嗽、咯痰、氣促等癥狀較穩(wěn)定或較輕。大家往往重視急性加重期的治療，而對穩(wěn)定時需要有計劃長久治療未引發(fā)足夠重視。固然對急性加重期需要主動有效的治療，由于咳嗽，咳痰，氣促加重引發(fā)嚴重不適，甚至威協(xié)生命，需要就醫(yī)及時控制病情，緩和癥狀。但是穩(wěn)定時的治療同樣不可無視，畢竟在慢阻肺的漫長病程中，絕大部分時間病情處在穩(wěn)定時。而急性加重期的發(fā)生平均每年2～4次，每次持續(xù)時間亦僅數(shù)周。病情處在穩(wěn)定時，盡管癥狀較輕，較穩(wěn)定，但氣流受限的基本特點持續(xù)存在，如果不作有效治療其長久作用必然造成肺功效的進行性惡化。另首先長久咳嗽排痰不暢，容易引發(fā)細菌在支氣管內(nèi)聚集和增殖，造成急性加重期發(fā)作更頻繁和更嚴重，最后使慢阻肺的病情加速惡化。因此，應(yīng)重視慢阻肺穩(wěn)定時的治療，力求減輕癥狀和制止病情發(fā)展；減緩或制止肺功效進行性減少，改善活動能力提高生命質(zhì)量；最后得以延年益壽。慢阻肺穩(wěn)定時治療的原則?慢阻肺病程長，即使在穩(wěn)定時亦呈進行性發(fā)展，并且病情多變，因此應(yīng)采用綜合性防治方法，涉及戒煙和避免致病因素，支氣管舒張劑治療，祛痰止咳治療，康復(fù)鍛煉，營養(yǎng)支持，家庭氧療和心理治療等，并需結(jié)合病情及演變加以調(diào)節(jié)。因此應(yīng)當通過醫(yī)療咨詢及閱讀科普資料，對自己的病情、以及慢阻肺防治常識有所理解，在?？漆t(yī)師指導下，親密互相聯(lián)系和配合，有計劃實施穩(wěn)定時防治方法。有兩種對疾病治療的態(tài)度不可取。其一認為慢性病，平時癥狀不嚴重，不必經(jīng)常治療，只有等到出現(xiàn)急性癥狀如鼻腔鼻竇癌1、氣促，咯吐膿痰才去就醫(yī)用藥；另一種則急于求成，認為現(xiàn)有治療方法未見效果，因此千方百計尋找靈丹妙藥，但求"根治"。事實上慢阻肺含有持續(xù)氣流受限，并進行性發(fā)展的特點，需要有計劃綜合性長久治療，以達防微杜漸的作用。以及減緩病情惡化，并減少和減輕病情急性加重，正如患高血壓需要根據(jù)病情長久應(yīng)用降壓藥品，以避免病情加重，并避免出現(xiàn)急性變化（如腦血管意外）。待到病情加重時才接受治療，增加痛苦，增加費用，甚至危及生命。慢阻肺是慢性病，有別于肺炎等急性病，現(xiàn)在醫(yī)療方法只能達成有效控制病情，尚不能達成根治的目的，提出根治目的尚不現(xiàn)實。正猶如為慢性病高血壓病，對的長久治療是核心。隨著醫(yī)學水平不停提高，有效治療方法將不停出現(xiàn)。慢阻肺穩(wěn)定時階梯治療方案鑒于慢阻肺含有氣流受限，且呈不完全可逆的基本特點，在綜合防治方法中，特別強調(diào)支氣管舒張劑和抗炎劑的應(yīng)用。慢阻肺全球倡議據(jù)此提出根據(jù)病情輕重，應(yīng)用支氣管舒張劑和抗炎劑的階梯治療方案。O期（高危期）肺功效在正常范疇，尚未形成氣流受限應(yīng)注意采用防止方法，如避免危險因素（戒煙等）和防止重復(fù)呼吸道感染。Ⅰ期（輕度COPD）按需使用支氣管舒張劑。重要指近期出現(xiàn)氣促加重等征象時，隨時使用使氣管舒張劑，如短效或速效β2受體激動劑。Ⅱ期和Ⅲ期（中度和重度COPD）需要規(guī)則應(yīng)用一種支氣管舒張劑，如抗膽堿藥，長效β2受體激動劑或茶堿類?；蚵?lián)合使用上述多個支氣管舒張劑?？煽紤]聯(lián)合應(yīng)用抗炎劑，糖皮質(zhì)激素吸入治療。但長久應(yīng)用僅限于吸入治療后癥狀和肺功效有明顯好轉(zhuǎn)者。合理安排康復(fù)治療。Ⅳ期（極重度）支氣管舒張劑和抗炎劑應(yīng)用與Ⅱ、Ⅲ期相似。同時治療多個并發(fā)癥。如有慢性缺氧，建議作長久家庭吸氧治療。如何科學、合理選用吸入型支氣管舒張劑和抗炎劑?支氣管舒張劑和抗炎劑是慢阻肺穩(wěn)定時長久治療中最重要的應(yīng)用藥品。有不同的給藥辦法涉及口服和吸入方式，建議首選吸入療法，涉及壓力定量吸入（pMDI），干粉定量吸入（DPI）和溶液霧化吸入等。通過多個吸入裝置，使藥品以氣溶膠或干粉形式直接進入呼吸道，從而與呼吸道黏膜直接結(jié)合，發(fā)揮局部治療作用。吸入療法較口服起效更快速，且所需劑量較少，對其它臟器影響少，全身不良反映亦較少，較輕。因此吸入療法更為有效而安全，但核心是需要對的掌握和純熟操作吸入辦法，以確保大部份藥品通過吸氣充份進入呼吸道.建議咨詢?？漆t(yī)師協(xié)助選擇吸入藥品和吸入裝置，并且在醫(yī)師指導下，重復(fù)練習吸入操作技術(shù)，直到理解和純熟。如何科學、合理選用β2受體激動劑?β2受體激動劑重要作用于支氣管黏膜的β2腎上腺素能受體，重要作用是擴張支氣管，按作用時間持續(xù)長短可初步分為兩大類，即短效β2激動劑，重要用于輕度COPD作按需短期使用，長效β2激動劑（LABA），除含有支氣管舒張作用外并有輕度抗炎作用，可用于中度以上COPD長久治療，或用于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。該類藥品的不良反映涉及手部震顫，心悸等，有冠心病44，或嚴重心血管病應(yīng)慎用?，F(xiàn)在又將β2激動劑根據(jù)起效時間和持續(xù)時間細分為四類：①起效快，作用時間長--如吸入型富馬酸福莫特羅（Formoterolfumorate）干粉吸入劑，4.5微克/噴；②起效較慢作用時間長--如吸入型苷萘酸沙美特羅（Salmeterolxinafoate）氣霧劑36.25微克/噴；③起效慢，作用時間短--如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特羅等；④起效快，作用時間短--如吸入型特布他林（Terbutaline），涉及氣霧劑（Bricasol250微克/噴）和霧化溶液（Bricanylsol5毫克/2毫升），以及沙丁胺醇（Salbutamol）,涉及氣霧劑（Ventoline）100微克/噴和霧化溶液（Ventolinrespiratorsol）5毫克/毫升。如何科學、合理選用抗膽堿藥?抗膽堿藥能夠阻斷人體膽堿能（迷走）神經(jīng)釋放乙酰膽堿引發(fā)的支氣管平滑肌痙攣和黏液分泌增多，被推薦作為中度以上COPD長久治療的一線藥品。該類藥品不良反映較輕，如口干等。但若患有青光眼或前列腺肥大則慎用。慣用藥品為溴化異丙托品（ipratropiumbormide）氣霧劑（Atrovent），20微克/噴，每次吸藥后療效維持6～8小時，霧化吸入液（Atroventinhalantsol）500微克/2ml，適于作持續(xù)吸入治療，長效抗膽堿藥噻托溴銨（tiotropium）氣霧劑（spirava），18微克/噴，療效維持達12小時以上、能夠減少每日用藥次數(shù)，且療效提高，國內(nèi)已上市,但價格稍貴。如何科學、合理選用糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素屬于抗炎劑，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）含有抗氣道炎癥作用和增加β2腎上腺素能受體活性作用。對于慢阻肺穩(wěn)定時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果有不同評價和意見，但較多認為中度以上COPD，應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素有一定療效，可減緩病程惡化和減少，減輕急性加重發(fā)作。如通過治療證明有效可長久使用，如果主客觀療效不明顯，則不主張繼續(xù)使用。吸入治療的常見不良反映是咽痛，聲嘶和口咽部真菌感染。每次吸藥后用清水漱口，可減輕或避免這類不良反映。長久口服或注射糖皮質(zhì)激素可引發(fā)許多不良反映，如骨質(zhì)疏松，高血壓、糖尿病、肥胖、潰瘍病，骨壞死和低血鉀等，故不能長久使用，僅限于在急性加重期短暫使用。慣用吸入型糖皮質(zhì)激素涉及：丙酸培氯米松氣霧劑（Becotide,必可酮）50微克/噴和250微克/噴；布地奈德（Budesonide）氣霧劑（Pulmicort,普米克和Inflamide,英福美）100微克/噴，干粉吸入劑（PulmiclrtTuberhaler,普米克都保）100微克/吸和200微克/吸，混懸液（PulmicortRespules，普米克令舒）0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松（FluticasonePropionate）氣霧劑(Flivotids,輔舒酮)50微克/噴和125微克/噴?，F(xiàn)在已有長效β2腎上腺素能受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素-舒利迭,作用互補,效果教好。如何科學、合理選用吸入藥品聯(lián)合治療?慢阻肺病情在中度（Ⅱ期）以上，氣流受限程度較重，臨床癥狀亦更明顯和持續(xù)，穩(wěn)定時治療單用一種支氣管舒張劑有時難以湊效，因此有必要聯(lián)合應(yīng)用兩種或多個支氣管舒張劑或支氣管舒張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。由于聯(lián)合治療，所用藥品可在不同環(huán)節(jié)能夠起協(xié)同作用，提高療效。大量臨床經(jīng)驗證明聯(lián)合治療改善生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作，使病情保持相對穩(wěn)定。并且由于并未增加各別藥品的劑量，因此不會增加不良反映的發(fā)生率?，F(xiàn)在有某些吸入藥品的合劑，將兩種吸入藥品置于同一容器中，因此每次吸入可同時吸取兩種藥品。使用方便，不必先后兩次分