劉喜明辨治不明原因發(fā)熱驗(yàn)案1則

劉喜明辨治不明原因發(fā)熱驗(yàn)案1則

劉喜明先生已經(jīng)工作了30多年，充滿了學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)，善于治療各種疑難疾病。筆者自跟師門診以來,得其教誨,受益良多。現(xiàn)介紹劉老師辨治不明原因發(fā)熱驗(yàn)案1則,并分析其臨證思路。1藥物治療—病案實(shí)錄張某,女,13歲。初診日期:2009年12月8日。患者因血液系統(tǒng)疾病在北京某?？漆t(yī)院住院,經(jīng)西醫(yī)治療乏效,邀中醫(yī)會(huì)診?；颊哂?009年8月下旬受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高達(dá)38.8℃),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示:WBC2.05×109/L,HGB111g/L,PLT43×109/L;予抗感染治療,療效不佳,體溫繼續(xù)升高(最高達(dá)40℃),并出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝脾腫大。行骨髓穿刺檢查示:骨髓增生活躍,粒系增生偏低,各階段細(xì)胞成熟延遲;紅細(xì)胞增生明顯活躍,骨髓內(nèi)可見網(wǎng)織紅細(xì)胞及粒細(xì)胞?？紤]“嗜血細(xì)胞綜合征”,予地塞米松治療,體溫有所下降,但持續(xù)低熱。此后1個(gè)月轉(zhuǎn)診于北京多家醫(yī)院,曾接受CEOP方案、VDCLP方案化療(同時(shí)接受保肝治療)?；熎陂g,體溫略控制,且肝脾明顯縮小,但停用化療后再次出現(xiàn)反復(fù)高熱、咳嗽、咯痰、口腔潰瘍及肛周疼痛。后經(jīng)專家會(huì)診,考慮嗜血細(xì)胞綜合征、非霍奇金T細(xì)胞淋巴瘤可能性大?，F(xiàn)已停止化療,予抗感染、地塞米松治療,但體溫控制仍不理想,反復(fù)低熱(體溫最高達(dá)38.6℃)。查血常規(guī)示:WBC1.84×109/L,HGB81g/L,PLT27×109/L。遂改用口服強(qiáng)的松60mg/d,體溫升高時(shí)給予地塞米松靜脈注射;血糖時(shí)有升高,予胰島素對(duì)癥治療,發(fā)熱稍控制,但反復(fù)口腔感染;經(jīng)口腔科會(huì)診,考慮為霉菌感染。刻診:精神尚可,面紅而胖,倦怠乏力,周身關(guān)節(jié)疼痛;午后體溫約38℃;口唇水皰破潰,已結(jié)痂,口腔及舌面多處潰瘍,疼痛不明顯;大便溏而黏(每日5-6次),小便黃、微混濁;舌淡嫩紫、邊有齒痕、苔白厚膩、有剝脫,脈濡細(xì)數(shù)、寸脈小而滑。查血常規(guī)示:WBC1.75×109/L,HGB75g/L,PLT24×109/L。西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查(嗜血細(xì)胞綜合征可能);中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱;辨證:脾胃虛弱,濕熱彌漫三焦;治法:補(bǔ)氣健脾,清熱利濕,透熱解毒。處方:生黃芪15g,太子參15g,炒薏苡仁30g,蟬蛻6g,青蒿12g,地骨皮9g,茵陳12g,蘆根30g,忍冬藤60g,六一散(包煎)10g,淡竹葉5g,金銀花30g,炙鱉甲(先煎)9g。5劑。每日1劑,水煎,早晚分服。二診(12月12日):午后體溫37.7℃,余癥同前。治以化濕解毒、透達(dá)邪熱、清熱利濕為主,用藥仿三仁湯合升降散意。處方:生薏苡仁30g,白蔻仁(后下)6g,炒杏仁9g,姜半夏9g,厚樸8g,通草3g,淡竹葉5g,六一散(包煎)20g,白僵蠶9g,蟬蛻6g,茵陳12g,草果仁(后下)5g,黃芩9g。6劑。三診(12月18日):午后體溫37.7℃,偶有起伏;足腫,下肢偶見小出血點(diǎn);舌淡紫、邊有齒痕、苔漸化,脈濡滑。濕漸退,治擬補(bǔ)氣化濕、佐以祛邪退熱,方以四君子湯合三仁湯、升降散加減。處方:黨參12g,茯苓15g,生白術(shù)9g,生薏苡仁30g,藿香梗(后下)10g,白蔻仁(后下)6g,草果仁(后下)5g,炒杏仁9g,蟬蛻6g,白僵蠶9g,炙鱉甲(先煎)9g,青蒿12g,六一散(包煎)20g,厚樸9g。5劑。四診(12月23日):午后體溫37.7℃;口腔潰瘍未再發(fā)作,未再使用抗霉菌藥物;頭痛,胃痛;舌紅、苔已化、齒痕明顯減輕,脈小細(xì)弦而滑。復(fù)查HGB、WBC、PLT同前。目前強(qiáng)的松逐漸減量至40mg/d。治擬補(bǔ)氣陰、化痰熱、潛陽退熱。處方:西洋參(另燉1h)10g,黃連6g,姜半夏9g,茯苓30g,炒枳殼12g,金銀花60g,蟬蛻6g,菊花10g,炙鱉甲(先煎)10g,生龍骨、生牡蠣各(先煎)30g,白僵蠶9g,白蔻仁(后下)6g。5劑。五診(2010年1月5日):午后偶有低熱,兩側(cè)頭脹痛;矢氣多,大便質(zhì)黏,日行2次;舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)。強(qiáng)的松減至25mg/d。濕熱之邪漸化,病情好轉(zhuǎn),并趨穩(wěn)定,激素用量已減大半。續(xù)用上法。處方:生黃芪15g,西洋參(另燉1h)10g,茯苓30g,炒白術(shù)12g,姜半夏9g,炒薏苡仁30g,金銀花60g,白僵蠶9g,炙鱉甲(先煎)15g,青蒿12g,菊花10g,鉤藤(后下)15g,白蔻仁(后下)6g,六一散(包煎)10g,藿香梗(后下)10g。5劑。上方持續(xù)服用10劑,患者病情已穩(wěn)定,精神狀態(tài)佳,體溫降至36.3℃。復(fù)查血常規(guī)示:WBC5.0×109/L,HGB104g/L,PLT300×109/L。已經(jīng)停用抗生素,強(qiáng)的松維持在25mg/d。囑患者節(jié)飲食,調(diào)情志,適勞逸,避風(fēng)寒,以防復(fù)感?；颊哒{(diào)理數(shù)日后,接受骨髓移植手術(shù),現(xiàn)一般狀況良好。2治“化濕”保“清”本例病情較復(fù)雜,西醫(yī)診斷未明確。患者患病4個(gè)月來,一直接受抗生素、激素及化療等治療措施,地塞米松已用至60mg/d,但均收效甚微,遂求治于中醫(yī)。余有幸隨師會(huì)診,受益良多。經(jīng)過劉老師悉心調(diào)治,激素順利撤減,且患者一般狀況亦逐步好轉(zhuǎn)。本例患者持續(xù)低熱,病勢(shì)纏綿起伏,屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。內(nèi)傷發(fā)熱,首辨虛實(shí),虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之。然本病例虛實(shí)夾雜,且病情較重,扶正恐滯邪,祛邪恐傷正,頗為棘手。濕郁日久化熱,濕熱糾結(jié),彌漫三焦;病久氣陰兩傷,正氣日漸虛餒,邪正交爭(zhēng),進(jìn)退于陰陽表里之間,發(fā)為低熱?；颊叱醪傩岸緝?nèi)侵,夾有濕熱,彌漫三焦,濕熱搏結(jié),交結(jié)難解,不得宣透,治療非一時(shí)之功?？紤]患者連日發(fā)熱,正氣虛餒,故以太子參、黃芪為君以顧護(hù)正氣。然一診補(bǔ)益未見功效,考慮其舌苔厚膩,因濕熱之邪方盛,乃吳鞠通所論“濕與熱合,如油入面,難解難分,阻礙氣機(jī),閉塞三焦,纏綿難愈”。故當(dāng)先祛其彌漫之濕邪,分解濕熱,濕熱去津液自生,熱勢(shì)自除。故二診以化濕解毒、透達(dá)邪熱、清熱利濕為主,用藥仿三仁湯合升降散意。三仁湯開上、暢中、滲下,分解彌漫三焦之濕;合以僵蠶、蟬蛻,取升降散之意。因僵蠶味辛苦氣薄,喜燥惡濕,得天地清化之氣,輕浮而升陽中之陽,故能勝風(fēng)除濕,清熱解郁,從治膀胱相火,引清氣上朝于肺,散逆濁結(jié)滯之痰也;蟬蛻氣寒無毒,味咸且甘,為清虛之品,能祛風(fēng)而勝濕,滌熱而解毒。三診時(shí)患者的舌苔已漸化,化濕之法療效漸顯,但體溫仍起伏不定,說明正不勝邪,不可一味分利祛邪,當(dāng)佐以補(bǔ)氣扶正。脾為后天之本,主運(yùn)化;補(bǔ)氣首當(dāng)健脾,脾健則水濕運(yùn)化有常。遂投以補(bǔ)氣化濕,扶正與祛邪兼顧。四診時(shí)患者長(zhǎng)期厚膩之苔終化,病情大有轉(zhuǎn)機(jī),但濕熱之邪膠結(jié)難解仍有殘留,濕熱煎熬痰生,痰熱上擾頭目,頭為之痛。此時(shí)當(dāng)補(bǔ)其消耗之氣陰,兼顧邪祛。五診見患者狀況大為好轉(zhuǎn),乃是邪氣漸退,標(biāo)實(shí)漸解,本虛漸顯,法從證出,方隨證變,此時(shí)當(dāng)固本補(bǔ)虛,正盛方能祛邪。故以補(bǔ)氣健脾、滋陰清熱為先,佐以化濕,方用四君子湯加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草性味甘平,從容和緩,補(bǔ)中氣而健脾土,資氣血而灌四旁;以西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰,清熱生津。本例發(fā)熱患者,病情虛實(shí)錯(cuò)雜,故當(dāng)要權(quán)衡扶正與祛邪的先后緩急,此為治療這一疑難病例的關(guān)鍵所在。劉老師常強(qiáng)調(diào),病情越復(fù)雜,越要抓住疾病的關(guān)鍵,必先五勝,即主要病機(jī)所在。正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,必先五臟,疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平。此之謂也。”【專家小傳】劉喜明,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院糖尿病實(shí)驗(yàn)室主任,國(guó)