1吲哚青綠血管造影術(shù)及其臨床應(yīng)用

吲哚青綠血管造影術(shù)及其臨床應(yīng)用自20世紀(jì)60年代初熒光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)用于眼科臨床以來,FFA已成為眼底病檢查診斷的主要手段之一。FFA技術(shù)的應(yīng)用,使我們可動態(tài)地觀察視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)及其血流動力學(xué)改變。由于脈絡(luò)膜血管被視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpigmentalepithelium,RPE)色素及脈絡(luò)膜本身的色素阻擋,很難像視網(wǎng)膜血管樣容易被觀察到。因此,人們對脈絡(luò)膜血管構(gòu)筑的了解遠(yuǎn)不如像對視網(wǎng)膜血管那樣清楚。對脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)了解較少,并不意味著脈絡(luò)膜血管的病理生理作用不重要,因為約90%的眼部循環(huán)流經(jīng)脈絡(luò)膜血管,許多致病因子都易聚積于脈絡(luò)膜而發(fā)生多種脈絡(luò)膜疾患。為了能在活體

上更好地觀察到脈絡(luò)膜血管構(gòu)筑,早在1969年國外就有學(xué)者采用吲哚青綠(indocyaninegreen,ICG)及紅外光對狗和猴子進(jìn)行脈絡(luò)膜血管造影的研究,隨后又在人身上進(jìn)行了系列研究。但由于脈絡(luò)膜血管構(gòu)筑的復(fù)雜性及ICG的熒光效率較低(比熒光素弱25倍),很難采用像FFA那樣的記錄方法來清晰有效地記錄到脈絡(luò)膜的循環(huán)狀況。直到20世紀(jì)80年代,隨著錄

像技術(shù)和激光掃描眼底鏡(scanninglaserophthalmoscope,SLO)引入吲哚青綠血管造影

(indocyaninegreenangiography,ICGA),增加了圖像的時間分辨率或空間分辨率,并與數(shù)字化計算機(jī)圖像處理技術(shù)結(jié)合起來進(jìn)行圖像的處理及分析。這些技術(shù)的進(jìn)展大大提高了ICGA的臨床應(yīng)用價值。目前,ICGA作為FFA的一種補充技術(shù),已在世界各地較普遍開展起來。下面就ICGA的基本原理與特性、設(shè)備及技術(shù)、臨床釋義注意要點及臨床應(yīng)用等方面作簡單介紹。1ICGA的基本原理與特性ICGA是用ICG為染料,近紅外光或紅外激光為激發(fā)光源,通過高速攝影或?qū)崟r攝像并經(jīng)計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)記錄眼底尤其是脈絡(luò)膜循環(huán)動態(tài)圖像的一種技術(shù)。從上述ICGA的基本原理中我們可以看出,造影所用的染料(ICG)和激發(fā)光(近紅外光或紅外激光)是影響ICGA的基本因素。

作者單位:510060廣州,教育部眼科學(xué)重點實驗室中山大學(xué)中山眼科中心

通訊作者:文峰(Email:wenfeng208@yahoo.com.cn)1.1ICG的結(jié)構(gòu)與特性圖1ICG的結(jié)構(gòu)式

ICG又稱靛青綠或福氏綠,是一種三碳箐染料,相對分子質(zhì)量775000,分子式C43H47N2O6S2Na(圖1)。

其特點為:(1)最大吸收波長805nm,最大熒光波長835nm,均在近紅外光范圍內(nèi)。

(2)與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%,其中又主要與血漿中較大分子形狀的高密度和低密度脂蛋白相結(jié)合,形成較大體積的ICG2血漿蛋白復(fù)合體,故極少從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管漏出。

(3)ICG分子為三維立體結(jié)構(gòu),其兩個多環(huán)結(jié)構(gòu)(polycyclicpart)具有親脂性(如親磷脂成分),而其硫酸鹽基團(tuán)(sulfategroup)具有親水性(圖1),因此ICG具有親脂和親水的雙重特性。

(4)ICG的血漿清除有兩個高峰,第1個高峰在染料注入后的3～4min,第2個高峰在1h后。(5)ICG由肝實質(zhì)細(xì)胞從血漿中攝取后以整分子形式排入膽汁,不再經(jīng)過腸肝循環(huán),故對眼組織無染色,且短時間內(nèi)允許重復(fù)造影。

(6)ICG的熒光效率僅為熒光素的4%。

(7)由于ICG的峰吸收波長與二極管激光發(fā)出的波長一致,故可用于ICG染料增強(qiáng)的二極管激光光凝。

(8)由于脈絡(luò)膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)組織內(nèi)或CNV長入部位積蓄

有較高濃度的ICG,而ICG的吸收峰(805nm)與傳統(tǒng)半導(dǎo)體激光波長(810nm)相近,加上ICG對光敏感、皮膚光毒性低及清除迅速等特點,近年來將ICG作為一種光敏劑應(yīng)用于ICG介導(dǎo)的光栓療法(ICG2mediatedphotothrombosis,IMP)來治療CNV。

(9)因ICG可使內(nèi)界膜和晶狀體的前囊膜染色,可應(yīng)用于黃斑裂孔手術(shù)時內(nèi)界膜的辨認(rèn)與剝離及白內(nèi)障的連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。1.2ICGA的禁忌證及不良反應(yīng)

由于ICG制劑含有少量碘及染料排泄的原因,有以下幾種情況的患者禁忌行ICGA:

(1)碘過敏史者。

(2)貝殼類食物過敏史者。

(3)嚴(yán)重過敏史者:盡管ICG與青霉素、磺胺類沒有明顯交叉反應(yīng),但對于這些藥物有嚴(yán)重過敏史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

(4)尿毒癥患者。

(5)嚴(yán)重的肝病患者。

(6)懷孕婦女。在ICGA的安全性方面,現(xiàn)認(rèn)為ICGA比FFA更安全且易于被患者耐受,僅少數(shù)患者(0122%～0134%)可出現(xiàn)惡心、蕁麻疹、騷癢、便意、靜脈疼痛及低血壓等不良反應(yīng),但也有發(fā)生低血壓性休克和過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。尚未見眼科應(yīng)用ICG導(dǎo)致患者死亡的報道。國內(nèi)報道2例高齡患者在注入ICG和熒光素混合液后行眼底血管造影出現(xiàn)較嚴(yán)重過敏性反應(yīng)的病例。因此,盡管ICGA的不良反應(yīng)較少,但我們應(yīng)意識到少數(shù)患者也可能發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng),尤其對伴有心血管疾病或過敏體質(zhì)的高齡患者,更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。要求檢查室的急救藥品和器材準(zhǔn)備齊全,以確保在造影檢查過程中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)或發(fā)生心腦血管疾病時,患者能得到及時的治療及搶救。ICG與熒光素的特征比較見表1。

表1吲哚青綠與熒光素的特性鑒別

特點吲哚青綠熒光素

最大吸收波長805nm490nm

最大熒光波長835nm520nm

血漿蛋白結(jié)合率98%約60%

相對分子質(zhì)量775000376000

親脂性強(qiáng)較弱

親水性較強(qiáng)強(qiáng)

熒光效率弱(熒光素的4%)強(qiáng)

組織染色無有

肝腸循環(huán)不經(jīng)過經(jīng)過

耐受性較好較差

光毒性小較大

安全性好較好2ICGA的設(shè)備及技術(shù)

2.1基本儀器設(shè)備

主要有近紅外光眼底攝像系統(tǒng)、激光掃描眼底鏡系統(tǒng)、計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)等設(shè)備。

2.1.1近紅外光眼底攝像系統(tǒng)

包括:(1)數(shù)字化紅外眼底照相機(jī)。(2)高分辨率的黑白攝像機(jī)。(3)圖像監(jiān)視器及同步計時器。(4)圖像打印機(jī)。(5)計算機(jī)圖像采集分析系統(tǒng)。

2.1.2SLO系統(tǒng)SLO是用一聚焦的、暗的激光束掃描眼底來獲取圖像。其應(yīng)用于造影的特點為:(1)靈敏度高,圖像對比度好。(2)照明亮度低(亮度不足間接檢眼鏡的1/1000),患者感覺舒適。(3)景深大,從虹膜到視網(wǎng)膜均可聚焦。(4)高效率造影:光收集效率高,做FFA時熒光素需要量僅為普通量的1/10。（5)適于小瞳孔或屈光間質(zhì)混濁下造影。Biscoff等于1995年對SLO進(jìn)行了改進(jìn),把單個波長的SLO改裝成2個波長系統(tǒng),允許同步記錄ICGA和FFA,且成像清晰。其原理為通過采用氬激光及紅外激光作光源,配置兩個相應(yīng)的光接收探頭,并對濾光片及計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行了改動,使其能同時接收FFA的黃綠色可見光及ICGA的紅外光信息并分別記錄,從而可對一個患者同時做ICGA和FFA,稱為ICG和熒光素同步造影(simultaneousindocyaninegreenandfluoresceinangiography)。目前的同步血管造影系統(tǒng)還具有動態(tài)造影圖像、三維造影技術(shù)及可檢測RPE細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)產(chǎn)生的自發(fā)熒光等特性。

2.1.3計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)由于脈絡(luò)膜血流動力學(xué)特點及ICG的熒光效率較弱,使得ICGA圖像不盡如人意,一些脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)難以清晰顯示出來,故需進(jìn)行圖像處理。隨著計算機(jī)軟、硬件技術(shù)的高速發(fā)展,不僅可獲得較清晰的ICGA圖像,而且可對圖像進(jìn)行定量測量和分析,也可將不同階段的圖像或其他研究中的圖像進(jìn)行同畫面對比分析,以獲得更多的信息。

2.2技術(shù)新進(jìn)展

2.2.1高速ICGA臨床觀察結(jié)果表明,用1幀/s的拍攝速度已可滿足對視網(wǎng)膜血流動態(tài)變化的分析。但由于脈絡(luò)膜血流比視網(wǎng)膜血流大20～30倍,因此,用1幀/s的拍攝速度來記錄脈絡(luò)膜血流的動態(tài)圖像是不夠的。尤其在顯示CNV的滋養(yǎng)血管上,更應(yīng)采用高速造影來分析。目前的高速ICGA可達(dá)到16幀/s(SLO系統(tǒng))或30幀/s(眼底攝像系統(tǒng))。

2.2.2ICGA的序列圖像減影技術(shù)該技術(shù)可用于增強(qiáng)CNV的滋養(yǎng)血管及脈絡(luò)膜血流的可見性。其原理是通過對連續(xù)拍攝的相鄰兩張ICGA圖片的像素進(jìn)行減影分析(pixel2by2pixelsubtraction),獲得在像素亮度上有變化的圖像,從而顯示染料通過脈絡(luò)膜小動脈到毛細(xì)血管的形態(tài)變化。

2.3造影方法

ICGA的一般造影方法:(1)造影前應(yīng)詳細(xì)詢問受檢者有無碘、貝殼類食物過敏史及其他嚴(yán)重過敏史,有無嚴(yán)重的肝腎疾病,對育齡婦女應(yīng)詢問有無懷孕,若有上述情況出現(xiàn)應(yīng)禁忌做ICGA;若同時做FFA,應(yīng)詢問有無FFA禁忌證;請患者簽署造影同意書。(2)造影前詳細(xì)檢查眼底或仔細(xì)閱看FFA片,掌握造影的位置及重點。(3)登記患者的一般情況及造影資料。(4)根據(jù)所用儀器確定是否散瞳:應(yīng)用SLO系統(tǒng)可散瞳或不散瞳檢查;應(yīng)用近紅外光眼底攝像系統(tǒng)應(yīng)將瞳孔散至最大。(5)服用抗過敏和止吐藥物(如撲爾敏、VitB6)。(6)拍攝患者的彩色眼底像、無赤光眼底像及對比像。(7)將25mg或50mgICG溶于專用的無菌注射用水3ml中制成ICG濃溶液以作造影用;將5ml注射用水溶于裝有25mgICG的殘余瓶內(nèi),制成ICG稀釋液,以備預(yù)試驗用。造影用ICG的一般劑量為:015～110mg/kg,推薦劑量不超過5mg/kg。應(yīng)注意,溶解ICG一定要用專用的無菌注射用水,不得使用其他溶液如生理鹽水等。(8)預(yù)試驗:于肘前靜脈注射預(yù)試驗用ICG稀釋液1ml,并定時注入少量稀釋液以防止針頭堵塞。觀察20min內(nèi)患者有無過敏反應(yīng)及其他不適。(9)若無過敏反應(yīng)再在4s內(nèi)于肘前靜脈快速注入ICG濃溶液(在注射ICG濃溶液前先注入1ml的ICG稀釋液),同時啟動同步計時器、圖像監(jiān)視器,從監(jiān)視器熒幕上或目鏡內(nèi)觀察造影過程,注意早期圖像與重點病變部位的拍攝,將造影圖像儲存于眼底

圖像處理系統(tǒng)內(nèi)。每間隔5min拍攝一次,直至30min以上。(10)標(biāo)記注射:ICGA造影晚期由于視網(wǎng)膜血管熒光的消退,使得脈絡(luò)膜異常熒光的定位欠確切,為解決這一問題,可于常規(guī)注射ICG染料行ICGA后約30min再快速注入少量的ICG染料(注射量一般為第1次注入后預(yù)留下的1ml),此時視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管可再次清晰顯影,有利于病灶的較準(zhǔn)確定位。這種ICG的再注射稱為“標(biāo)記注射”。(11)造影完畢后重新觀察及分析儲存的造影圖像,并從圖像處理系統(tǒng)上選擇有代表性的造影圖像進(jìn)行打印,作為報告記錄用。(12)若同時做ICGA和FFA,可將20%熒光素鈉3ml混溶于上述ICG濃溶液內(nèi)一同注入肘前靜脈(如激光掃描眼底鏡系統(tǒng)),或于注入ICG后5min再注入熒光素,分別選擇不同的濾光片組合做ICGA和FFA(如紅外眼底攝像系統(tǒng))。3ICGA臨床釋義注意要點

由于所采用的激發(fā)光、染料的特性及脈絡(luò)膜血流動力學(xué)的復(fù)雜性,以及ICGA所見的異常熒光不僅與病變本身的結(jié)構(gòu)有關(guān),而且與所用的圖像采集系統(tǒng)有關(guān)等原因,使得ICGA的熒光圖像比FFA更為復(fù)雜,其臨床詮釋也比FFA更困難。下面就ICGA的臨床釋義方面應(yīng)注意的幾個問題作簡單闡述。3.1ICGA的分期問題

有關(guān)ICGA的分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于ICGA顯示的脈絡(luò)膜動靜脈沒有FFA顯示的視網(wǎng)膜動靜脈層流等標(biāo)志,再加上脈絡(luò)膜血流速度很快及ICG2血漿蛋白復(fù)合體的弱滲透性,使得ICGA的分期很難像FFA那樣分為動脈期、動-靜脈期、靜脈期等。目前主要用兩種方法對ICGA的圖像進(jìn)行時間上的描述。

3.1.1按造影時間段分期分為造影早期、中期及晚期。(1)造影早期:指染料注入5min內(nèi)。如前所述,ICG血漿清除第1個高峰在染料注入后的3～4min,因此該期的脈絡(luò)膜血管熒光最強(qiáng),大的脈絡(luò)膜動脈、靜脈及視網(wǎng)膜血管均可見到。(2)造影中期:指染料注射后5～20min,此期脈絡(luò)膜靜脈開始模糊,逐漸與朦朧的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管融為一體,成為彌散性均勻一致

的脈絡(luò)膜熒光。(3)造影晚期:指染料注射后20～40min,ICG血漿清除第2個高峰在染料注入后1h的特性保證了后期像的可觀察性,該期的視盤熒光暗黑,脈絡(luò)膜大血管呈弱熒光輪廓。

3.1.2按造影的確切時間描述如注射后×分×秒,造影×分×秒等。

3.2熟悉睫狀后動脈系統(tǒng)與脈絡(luò)膜血管的構(gòu)筑及特點ICGA從根本上來說是一種能動態(tài)、客觀地記錄脈絡(luò)膜血流動力學(xué)改變的技術(shù)。因此分析造影圖像時應(yīng)熟悉與之相關(guān)的睫狀后動脈系統(tǒng)與脈絡(luò)膜血管的構(gòu)筑及特點,從而為合理分析病變損害區(qū)的熒光表現(xiàn)打下良好的基礎(chǔ)。眼動脈是頸內(nèi)動脈的第1分支,眼動脈在眼眶內(nèi)發(fā)出視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后動脈。從眼動

脈發(fā)出的睫狀后動脈一般有2支,位于視神經(jīng)鼻側(cè)的稱為鼻側(cè)睫狀后動脈,它供應(yīng)脈絡(luò)膜鼻側(cè)部分的血液;位于視神經(jīng)顳側(cè)的為顳側(cè)睫狀后動脈,供應(yīng)脈絡(luò)膜顳側(cè)的血液。因此,由于鼻側(cè)與顳側(cè)睫狀后動脈各自供應(yīng)鼻側(cè)或顳側(cè)脈絡(luò)膜部分的血液,導(dǎo)致在視神經(jīng)或其周圍出現(xiàn)一垂直的帶狀生理性脈絡(luò)膜灌注不良區(qū),稱為分水帶(watershedzone)。少數(shù)人可從眼動脈發(fā)出3～4支睫狀后動脈,這種情形下可出現(xiàn)不同形狀的分水帶。睫狀后動脈沿視神經(jīng)前行,到達(dá)眼球后部于視神經(jīng)周圍分出10～20支睫狀后短動脈和2支睫狀后長動脈。睫狀后短動脈在視神經(jīng)周圍的后部鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔后再分出7～10支小分支。這些小分支呈放射狀向赤道部伸展,呈現(xiàn)尖朝向后極部,底朝向赤道部的三角形供血區(qū)域。這種血流動力學(xué)特點是臨床上

發(fā)生“三角形缺血綜合征”的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脈絡(luò)膜血管分為大血管層、中血管層和毛細(xì)血管

層。毛細(xì)血管幾乎呈直角自小動脈分出,黃斑區(qū)小動脈量多而行徑較短,黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度最大,因此黃斑下的脈絡(luò)膜動脈壓最高,這是黃斑區(qū)易罹患病變的解剖因素。為了保證視網(wǎng)膜外層的血供和代謝,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的管徑較大且內(nèi)皮細(xì)胞間存在較大的孔隙,這使得小分子蛋白和熒光素很容易從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮間的孔隙漏出來,但具有大分子結(jié)構(gòu)的ICG2血漿蛋白復(fù)合體卻很難滲漏出去。脈絡(luò)膜靜脈系統(tǒng)呈分區(qū)回流血液,毛細(xì)血管過渡為毛細(xì)血管后小靜脈,進(jìn)而形成較粗的靜脈支,最后形成4～6支渦靜脈,分別回流各自象限的血液。睫狀后短動脈于視神經(jīng)周圍穿入鞏膜后分出2～4支或更多的分支,鼻側(cè)和顳側(cè)睫狀后短動脈小分支在鞏膜內(nèi)互相吻合形成Haller2Zinn環(huán),該動脈環(huán)并不是完整的圓環(huán)。從Haller2Zinn環(huán)發(fā)出的分支供應(yīng)的區(qū)域有:(1)前部視神經(jīng)周圍的軟膜。(2)視神經(jīng)篩板區(qū)。(3)視乳頭周圍的脈絡(luò)膜,與來自脈絡(luò)膜睫狀后短動脈的小分支匯合。(4)睫狀視網(wǎng)膜動脈。在部分高度近視眼,因RPE色素和脈絡(luò)膜色素的稀疏及減少,ICGA早期可觀察到Haller2Zinn環(huán)。3.3ICGA特性與釋義的關(guān)系

3.3.1ICG2血漿蛋白復(fù)合體與釋義的關(guān)系如前所述,ICG與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%,其中又主要與血漿中較大分子形狀的高密度和低密度脂蛋白相結(jié)合,因此ICG2血漿蛋白復(fù)合體的體積和相對分子質(zhì)量均較大。這種大的結(jié)合蛋白分子決定了ICG的滲透性較弱,且較緩慢。因此,對一些微小血管病變?nèi)缧」軓降牡湫虲NV、視網(wǎng)膜微小血管的擴(kuò)張,由于ICG滲透性較弱的特點,使得我們難以采用ICGA去判斷這些微小血管的滲透性改變。換句話來說,ICGA對微小血管病變的顯示欠敏感。很多時候,直到造影的后期才在病灶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)ICG的輕微染色。

3.3.2ICG的親脂基團(tuán)和親水基團(tuán)與釋義的關(guān)系ICG分子中的多環(huán)結(jié)構(gòu)具有親脂性(尤其對磷脂成分具有高度親和力),而其硫酸鹽基團(tuán)卻有親水性。因此ICG分子具有親脂和親水雙重特性。這種特性在解釋一些病灶發(fā)生的強(qiáng)弱熒光方面有重要意義。如玻璃膜疣內(nèi)的含磷脂成分的多少決定了其在ICGA呈弱熒光還是強(qiáng)熒光。又如結(jié)晶樣視網(wǎng)膜變性患眼的結(jié)晶樣小體在ICGA后期表現(xiàn)為彌散性點狀染色,這是由于結(jié)晶樣小體內(nèi)含有較豐富的脂質(zhì)成分,對ICG分子有較高親和力的緣故。因此,在對某些病灶的強(qiáng)弱熒光解釋方面,我們應(yīng)考慮到ICG的親脂性和親水性在其中可能發(fā)揮的作用。

3.3.3近紅外光的強(qiáng)穿透性與釋義的關(guān)系由于ICGA的近紅外光對RPE的穿透性高達(dá)90%,且血液中的血紅蛋白僅吸收微量的ICG熒光。這些特性使得ICGA能較好地穿透濃厚出血、濁性滲出液及RPE和脈絡(luò)膜的色素,從而發(fā)現(xiàn)某些FFA觀察不到的病變。如在視網(wǎng)膜和/或脈絡(luò)膜出血患眼,ICGA可透過出血發(fā)現(xiàn)FFA無法顯示的被出血所掩蓋的原發(fā)病變。由于在FFA發(fā)揮作用的RPE屏障效應(yīng)于ICGA已不再存在,因此FFA常用的“透見熒光”概念也就不再適

用于ICGA。由于失去了RPE的屏障作用以及在脈絡(luò)膜血管熒光的干擾下,視網(wǎng)膜小血管在ICGA顯示得不清楚。此外,一些薄層出血在FFA表現(xiàn)為遮蔽熒光,但在ICGA卻呈現(xiàn)相對正常熒光表現(xiàn)。

3.3.4ICG的弱熒光效應(yīng)與釋義的關(guān)系ICG的熒光效應(yīng)僅為熒光素的4%,這就是為什么ICGA的圖片質(zhì)量比FFA差的原因,也使得ICGA對脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的辨認(rèn)不太理想。因此ICGA比FFA更需要圖像處理技術(shù)來增強(qiáng)我們對圖像質(zhì)量的需求。隨著ICGA設(shè)備的改進(jìn)及計算機(jī)圖像處理技術(shù)的發(fā)展,ICGA的圖片質(zhì)量將會獲得進(jìn)一步的提高。

3.4ICGA后期像觀察的重要性

一般來說,無論是FFA還是ICGA,閱片者往往對造影早期像的觀察分析給予了足夠的重視,但對后期像的觀察卻不那么仔細(xì)。其實對于ICGA,一些病變的后期像的觀察比早期像更為重要。尤其要注意30min后圖像的拍攝、記錄及分析。少數(shù)造影醫(yī)生錯誤地認(rèn)為ICGA像FFA一樣,只拍攝15min或20min左右就可以了,有些是為了趕時間而縮短拍攝時間,這樣勢必漏拍一些到后期像才出現(xiàn)的重要熒光征象。如對息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV)具有診斷意義的息肉狀病灶的“沖刷現(xiàn)象”、濕性型年齡相關(guān)性黃斑變性(age2relatedmaculardegeneration,AMD)的斑狀CNV等就是在造影后期才表現(xiàn)出來的。

導(dǎo)致一些重要熒光征象在后期才出現(xiàn)的原因主要是由于大分子結(jié)構(gòu)的ICG2血漿蛋白復(fù)合體的滲透性較弱,ICG染料要滲漏到病變組織,使其染色需要一段較長的時間。其次是早期像受到正常脈絡(luò)膜血管熒光和視網(wǎng)膜血管的干擾作用,一些脈絡(luò)膜病變不易分辨;而在后期像,由于正常脈絡(luò)膜血管和視網(wǎng)膜血管熒光已消退,病變組織所致的熒光表現(xiàn)就容易顯露出來。

3.5如何分析脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張分為病理性及代償性兩種。根據(jù)

脈絡(luò)膜血管迂曲增粗及通透性增強(qiáng)與否,脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張也可分為代償性與病理性脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張兩類。代償性脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張是指ICGA可見脈絡(luò)膜血管迂曲增粗,但造影期間這些迂曲增粗之血管并無通透性增強(qiáng)或染料外滲。代償性脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張多發(fā)生在脈絡(luò)膜灌注不良區(qū)域周圍或陳舊性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患眼上,是正常脈絡(luò)膜血管為了補償周圍缺血病變而產(chǎn)

生的血管反應(yīng)性迂曲增粗,其血管內(nèi)皮細(xì)胞及相關(guān)組織并無病理性改變。病理性脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張指ICGA可見脈絡(luò)膜血管迂曲增粗,且造影期間這些血管有通透性增強(qiáng)所致的片狀強(qiáng)熒光。脈絡(luò)膜血管通透性增強(qiáng)的熒光表現(xiàn)為:造影早期可見脈絡(luò)膜血管迂曲增粗、邊界模糊;造影中期由于染料從血管內(nèi)緩慢滲漏到周圍的脈絡(luò)膜基質(zhì)內(nèi)而表現(xiàn)為片狀強(qiáng)熒光,該片狀熒光的熒光強(qiáng)度比CNV性強(qiáng)熒光要弱;造影后期由于部分滲漏到脈絡(luò)膜基質(zhì)的染料從周圍脈絡(luò)膜血管吸收入血,使得其熒光強(qiáng)度有所減弱。臨床上一般所說的脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張指的是病理性脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張。3.6如何分析脈絡(luò)膜灌注不良

3.6.1病理性與生理性脈絡(luò)膜灌注不良脈絡(luò)膜灌注不良分為生理性和病理性兩類。生理性脈絡(luò)膜灌注不良主要指分水帶,有研究表明分水帶落在黃斑區(qū)是干性型AMD向濕性型轉(zhuǎn)化的危險因素。病理性脈絡(luò)膜血管灌注不良分為脈絡(luò)膜充盈遲緩與脈絡(luò)膜充盈缺損。一般將比周圍正常脈絡(luò)膜充盈遲7s以后才充盈的區(qū)域判斷為脈絡(luò)膜充盈遲緩;脈絡(luò)膜充盈缺損是因

脈絡(luò)膜血管阻塞或萎縮所致,表現(xiàn)為從造影早期至后期一直為弱熒光,只是造影后期充盈缺損所致的弱熒光形態(tài)比早期要清晰些。由于脈絡(luò)膜血管為三維立體結(jié)構(gòu),大血管呈三角形分布,中血管呈扇形分布,而毛細(xì)血管呈圓形或多角形小葉狀分布,因此脈絡(luò)膜灌注不良的造影表現(xiàn)依受累血管的不同呈現(xiàn)三角形、扇形、多角形等形狀。如急性多灶性缺血性脈絡(luò)膜病變的鱗狀弱熒光灶就是因多個小葉充盈缺損并互相融合所致。

3.6.2RPE色素脫失與脈絡(luò)膜灌注不良在臨床上我們觀察到,FFA所顯示的斑點狀透見熒光(RPE色素脫失)在ICGA后期像表現(xiàn)為斑點狀弱熒光。這是由于RPE萎縮或色素脫失導(dǎo)致其下的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮或血流量下降所致。4ICGA的臨床應(yīng)用4.1息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)PCV是近幾年引起眼科界廣泛注意的一種疾病。

ICGA是診斷PCV最重要的檢查方法。典型的PCV患眼ICGA顯示有如下特征性表現(xiàn):(1)早期于脈絡(luò)膜內(nèi)層可見呈傘樣異常分支的脈絡(luò)膜血管網(wǎng),部分血管網(wǎng)在其中心尚見一起自脈絡(luò)膜血管的滋養(yǎng)動脈。(2)隨血管網(wǎng)充盈顯示出其末梢的多個息肉狀擴(kuò)張、膨隆灶,即所謂的“息肉狀結(jié)構(gòu)”,其位置對應(yīng)于眼底鏡下所見的視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶。但近年來認(rèn)為,

在PCV的診斷上,分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)的存在與否并不是必不可少的指征,只要有多個或呈簇狀的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張灶存在,不管與之相連的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)存在與否,都可診斷為PCV。但息肉狀病灶是診斷PCV必不可少的指征。息肉狀病灶于ICGA早期呈囊袋樣強(qiáng)熒光,活動性病灶造影后期染料滲漏或染色;靜止性病灶造影后期則熒光減弱或表現(xiàn)為息肉灶中心弱

熒光,周圍呈環(huán)狀染色的“沖刷現(xiàn)象”。在息肉狀病灶群集的病灶中,往往既存在活動性息肉狀灶,又夾雜靜止性息肉狀灶。因此,后期觀察有無息肉狀病灶的“沖刷現(xiàn)象”是確診PCV的一個重要熒光征象。因為“沖刷現(xiàn)象”代表血管內(nèi)存在囊腔或竇狀結(jié)構(gòu)。PCV在我國是一種較常見的多發(fā)于老年人的眼底疾病。在原診斷為滲出型AMD的4個中國人患者中,其中有一

個可能是PCV。中國人PCV好發(fā)于男性,單眼多見,息肉狀病灶多位于黃斑區(qū)及血管弓周圍。

4.2脈絡(luò)膜新生血管(CNV)

CNV在FFA分為典型CNV和隱匿性CNV,其中隱匿性CNV又分為血管性RPE脫離(Ⅰ型)及造影后

期不明來源染料滲漏(Ⅱ型)。濕性型AMD患眼中,典型CNV僅占13%左右,而87%的患眼為不適合光凝的隱匿性CNV。典型CNV患眼除非要觀察其滋養(yǎng)血管,一般情況下不需再行ICGA。但隱匿性CNV卻應(yīng)行ICGA以重新確定CNV的部位、邊界及范圍,以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

4.2.1隱匿性CNV隱匿性CNV在ICGA主要分為焦點狀、斑狀(邊界清楚、邊界欠清)及結(jié)合型三類。61%的患眼表現(xiàn)為預(yù)后較差的斑狀CNV,29%為焦點狀CNV。焦點狀CNV通常位于中心凹外,適于激光治療。

4.2.2伴RPE脫離的CNVRPE脫離分為漿液性、漿液血液性及血液性三類。由于FFA顯示的RPE脫離及其隱匿的CNV均為強(qiáng)熒光,這樣就很難將CNV從RPE脫離腔內(nèi)清楚地分辨出來。而RPE脫離在ICGA表現(xiàn)為弱熒光,CNV為強(qiáng)熒光,因此ICGA就很容易將強(qiáng)熒光成分的CNV從弱熒光成分的RPE脫離腔內(nèi)區(qū)別開來。

4.2.3復(fù)發(fā)性CNVCNV光凝后約有50%的患眼又發(fā)生復(fù)發(fā)性CNV。FFA很難顯示這些復(fù)發(fā)性CNV。ICGA有助于確定復(fù)發(fā)性CNV的范圍大小,進(jìn)而指導(dǎo)補充光凝治療。

4.2.4CNV的滋養(yǎng)血管ICGA可較好地確定CNV的滋養(yǎng)血管。尤其當(dāng)采用高速造影技術(shù)時,滋養(yǎng)血管的走行更能被準(zhǔn)確地顯示出來。一旦滋養(yǎng)血管被確定就可對它進(jìn)行直接光凝封閉,治療的成功率為40%～70%。

4.2.5視網(wǎng)膜血管瘤樣增生可分為視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管(Ⅰ期)、視網(wǎng)膜下新生血管(Ⅱ期)、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合和CNV(Ⅲ期)三個發(fā)展階段。ICGA對視網(wǎng)膜血管瘤樣增生的第Ⅱ、Ⅲ期的診斷及指導(dǎo)治療有重要價值。

4.3中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(centr