單病種臨床路徑管理模式的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

臨床路徑(ClinicalPathway，CP)是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師、護(hù)士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可和遵守的診療模式。

“縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用”是臨床路徑的二個(gè)顯著特征。一、研究背景在國(guó)外，臨床路徑得到普遍的應(yīng)用。如，美國(guó)已有60%以上的醫(yī)院采用此方法遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)，即采用DRGs管理單病種。新加坡、日本、臺(tái)灣等國(guó)家或地區(qū)的許多醫(yī)院已采納應(yīng)用?？紤]到疾病的復(fù)雜性，有些國(guó)家和醫(yī)院允許有25%的病例不進(jìn)入臨床路徑。在國(guó)內(nèi)，臨床路徑近幾年已起步。在國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼引入了臨床路徑的管理模式，并開展了部分臨床路徑研究和試點(diǎn)工作，我院是衛(wèi)生部第一批試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)病種超100個(gè)，單月入徑達(dá)到1000多例，但在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的評(píng)價(jià)需進(jìn)行研究。

采用指定和自行制定的調(diào)查量表收集相關(guān)時(shí)效數(shù)據(jù)信息，通過(guò)病例的追蹤研究，對(duì)比分析患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗菌素使用和醫(yī)療糾紛等多項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果，并對(duì)整個(gè)實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的偏差進(jìn)行變異性分析，為臨床路徑模式的推廣應(yīng)用提供可靠的參考依據(jù)。二、研究目的對(duì)象選擇

文獻(xiàn)檢索后，選取2010年1～12月胃腸外科腹股溝疝臨床路徑病例160例為觀察組，年齡20～76歲；2009年1～12月腹股溝疝非臨床路徑病例165例為對(duì)照組，年齡21～80歲。所有病例均為男性，采用硬膜外阻滯麻醉，進(jìn)行開放性手術(shù)，采用愛惜康公司UHS補(bǔ)片，術(shù)后均進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抬高陰囊。三、研究?jī)?nèi)容與方法2.實(shí)驗(yàn)方法

遵照隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)和目標(biāo)管理法。觀察組患者根據(jù)臨床路徑表單開出入院醫(yī)囑，及與患者進(jìn)行病情交流，入院后第2天凌晨進(jìn)行抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，要求使用頭孢一代抗生素，術(shù)后第1天可以根據(jù)情況決定是否繼續(xù)使用抗生素，但不能超過(guò)48h，一般要求住院日不超過(guò)5天。對(duì)照組由患者按既往常規(guī)處理開出入院醫(yī)囑，及與患者進(jìn)行病情交流，入院后第2天凌晨進(jìn)行抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，抗生素具體品種不作要求，術(shù)后使用抗生素時(shí)間沒有硬性要求，主要是由醫(yī)生長(zhǎng)期形成的使用習(xí)慣決定，一般要求住院日不超過(guò)9d。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)①平均住院日比較對(duì)于短或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)按原因分4種，即：患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷。②費(fèi)用控制比較費(fèi)用分5部分，即：手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性手術(shù)耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用。③抗生素使用比較按患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計(jì)缺陷劃分。④醫(yī)療糾紛情況比較根據(jù)性質(zhì)不同，分為：溝通障礙原因、輕微手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

四、結(jié)果與討論患者要求提前出院的95例，占59.4％，由于疾病本身原因需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的2例，1.2％?；颊咭筇崆俺鲈菏强s短住院日的主要因素，縮短住院日符合患者的意愿，不會(huì)帶來(lái)患者的不滿。應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。腹股溝疝治療費(fèi)用控制的節(jié)點(diǎn)在于耗材的選用。在雙側(cè)腹股溝疝病例中，需要多選用一個(gè)疝補(bǔ)片，屬于客觀因素，只能另設(shè)計(jì)雙側(cè)腹股溝疝的臨床路徑；另一影響費(fèi)用控制的因素是患者本身的原因，即患者有特殊的要求，如果該部分患者比例逐漸增多，影響到科室正常的運(yùn)行，應(yīng)將補(bǔ)片的費(fèi)用列為自費(fèi)項(xiàng)目解決。過(guò)去，我國(guó)抗生素濫用。經(jīng)過(guò)臨床路徑的實(shí)施，目前在腹股溝疝的治療中，已不存在由于醫(yī)生原因的抗生素濫用現(xiàn)象，但部分患者在醫(yī)生停用抗生素后主動(dòng)要求使用，經(jīng)過(guò)解釋，絕大多數(shù)患者可以理解，但仍有部分患者堅(jiān)持使用，占7.5％。為了解除患者的焦慮，允許醫(yī)生酌情使用是必要的。傳統(tǒng)的做法是由于外科醫(yī)生工作繁忙，多數(shù)工作時(shí)間在手術(shù)室，因此與患者的交流時(shí)間偏短且過(guò)于簡(jiǎn)單，常導(dǎo)致誤解。通過(guò)臨床路徑的患者版，患者在與醫(yī)生交流后可以參考臨床路徑的內(nèi)容加深理解，因此可以減少由于交流而帶來(lái)的誤會(huì)，結(jié)果輕微的手術(shù)并發(fā)癥糾紛大幅減少。1.臨床路徑是調(diào)整住院日的重要工具。2.臨床路徑是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理與調(diào)整的重要平臺(tái)。3.臨床路徑是規(guī)范醫(yī)院藥物管理的有效工具。4.臨床路徑可以提高醫(yī)患交流的效果。五、結(jié)論1.李亮,劉顏,王玲,等.腹股溝疝臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)療流程改進(jìn)的探討.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(13):1316-1317.2、梁桂玲,曾少婷,劉顏,等.計(jì)算機(jī)輔助結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用.中國(guó)病案,2012,13