非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀及其對(duì)策

非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及其防治策略李連弟青島大學(xué)附屬醫(yī)院

非發(fā)酵菌定義非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性(G-)桿菌的統(tǒng)稱。侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

1993-2000年：上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：非發(fā)酵菌占G-菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年：中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：非發(fā)酵菌占G-菌比例更是高達(dá)45%**銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.院內(nèi)感染常見非發(fā)酵菌84660株G-菌分布2011年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分離量前4位分別是大腸埃希菌（27.0%）、銅綠假單胞菌（16%）、肺炎克雷伯菌（18%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（14%）細(xì)菌株數(shù)量(%)細(xì)菌株數(shù)量(%)銅綠假單胞菌75019.7變形桿菌屬842.2大腸埃希菌63016.5沙雷菌屬391.0克雷伯菌屬42511.1洋蔥伯克霍爾德391.0金葡菌3759.8檸檬酸菌屬280.7腸球菌屬3048.0肺炎鏈球菌（呼吸道）260.7不動(dòng)桿菌屬3017.9溶血性鏈球菌230.6凝固酶陰性葡萄球菌2286.0流感嗜血桿菌200.5嗜麥芽窄食單胞菌1604.2摩根菌屬170.4腸桿菌屬1554.1假單胞菌屬130.3山東省2008年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析MDR（多重耐藥）指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)多類類抗生素中的至少3類耐藥XDR

(極端耐藥）指細(xì)菌除對(duì)少用的粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見種類抗生素均不同程度耐藥。PDR

（泛耐藥）對(duì)所有常見種類抗生素均耐藥什么是MDR/XDR/PDR？AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA

哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？各醫(yī)院MDR和PDR檢出率(％)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌總株數(shù)MDRPDR總株數(shù)MDRPDR北京醫(yī)院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重醫(yī)一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘肅人民醫(yī)院2715(55.6)1(3.7)2300廣醫(yī)一附院5515(27.3)01561(0.6)1(0.6)華山醫(yī)院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)兒科醫(yī)院11001100協(xié)和醫(yī)院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金醫(yī)院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)兒童醫(yī)院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同濟(jì)醫(yī)院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙醫(yī)一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合計(jì)1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains上海地區(qū)非發(fā)酵菌耐藥率變遷(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)～上海地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥率變遷(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)12173547138203271323581751448583573774YearNoofstrains(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)上海地區(qū)嗜麥芽窄食單孢菌耐藥率變遷非發(fā)酵菌感染增多及耐藥的主要原因第三代頭孢菌素大量使用選擇作用碳青酶烯類使用增多銅綠及不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌感染比例增多產(chǎn)ESBL/AmpC株增多三代頭孢菌素

過度使用后的誘導(dǎo)及選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE對(duì)三代頭孢耐藥對(duì)三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥

碳青霉烯類、四代頭孢

糖肽類、噁唑烷酮類碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合制劑、部分喹諾酮類和氨基糖苷類頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素

內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素馬斯平單胺類強(qiáng)弱JonesRN,etal.ClinMicrob&Infect.1997;3(S1):S7-S20

內(nèi)酰胺類藥物對(duì)產(chǎn)

內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)力碳青霉烯類用量與非發(fā)酵菌耐藥關(guān)系碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻碳青霉烯類導(dǎo)致非發(fā)酵菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻Po-RenHsueh,etal.EmergInfectDis.2002Aug;8(8):827-32.抗生素過度使用

使不動(dòng)桿菌耐藥率逐年增多耐藥菌的發(fā)生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯類環(huán)丙沙星廣譜頭孢菌素耐亞胺培南不動(dòng)桿菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌抗生素過度使用

使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(日界定劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年非發(fā)酵菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年1、產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)：

ESBLs

AmpC酶非金屬碳青酶烯酶金屬酶……2、降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度：

孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi)主動(dòng)外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外

銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌主要耐藥機(jī)制b-內(nèi)酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排泵Meropenemonly銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類主要耐藥機(jī)制多種抗菌藥物R主動(dòng)外排↑抗菌藥物外膜孔蛋白OprD2

缺失MexA-MexB-OprMLivermoreDM.JAC,2001,47:247-250碳青霉烯酶Abs失活胞內(nèi)周間隙銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

嚴(yán)重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動(dòng)桿菌暴發(fā)引起的感染死亡率最高達(dá)40.2%

OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49

碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制。協(xié)和醫(yī)院王輝死亡率n=33n=15MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Variebles Pvalue OR 95%CI 年齡60ys 0.374 10.01 0.98-1.05ICU 0.56 0.657 0.16-2.7COPD/支擴(kuò) 0.182 2.96 0.602-14.56APACHEII16 0.977 1.001 0.916-1.095機(jī)械通氣 0.010* 8.19 1.65-40.7多種致病菌 0.306 2.035 0.522-2.936氟喹喏酮 0.188 2.749 0.61-12.4亞胺培南/美羅培南 <0.001* 44.8 9.16-219

曹彬，等。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(1):31-35銅綠假單胞菌是醫(yī)院獲得性特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因，而銅綠假單胞菌肺炎引起的菌血癥的死亡率為70.0%。如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢(shì)？

如何應(yīng)對(duì)耐藥非發(fā)酵菌相關(guān)感染？應(yīng)對(duì)耐藥非發(fā)酵菌感染需考慮的問題如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢(shì)？

②根據(jù)藥物的PK/PD，組織濃度及藥敏選擇抗菌藥物。③抗生素輪換使用(策略性換藥或抗生素干預(yù)策略)。④聯(lián)合用藥，足量足療程。①合理使用所有抗生素。（預(yù)防用藥嚴(yán)格指征，經(jīng)驗(yàn)用藥明確依據(jù)）預(yù)防非發(fā)酵菌耐藥措施⑤改變抗生素治療策略—謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢。應(yīng)用

-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或其他類抗生素替換三代頭孢可減少ESBL的流行。如何區(qū)分污染、定植和感染？污染標(biāo)本+易污染常見菌定植細(xì)菌學(xué)（+）