劉玉寧教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)

劉玉寧教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)

膜性腎?。╥mn）是核電站腎病綜合征最常見的病理類型之一。本病具有病情變化緩慢且有自發(fā)性波動(dòng)、預(yù)后差別大以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相對(duì)不敏感等特點(diǎn)。因此,至今尚無理想的治療方案。由于本病屬于腎臟病理診斷,故中醫(yī)古籍并無相關(guān)記載。根據(jù)本病的水腫、蛋白尿等主要臨床表現(xiàn),可歸于中醫(yī)“水腫”、“尿濁”等辨治范疇。導(dǎo)師劉玉寧教授從事腎病臨床多年,對(duì)膜性腎病的治療研究頗深,經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者受業(yè)于師,筆述于此。1膜性腎衰竭的病因1.1脾腎虧虛證劉師認(rèn)為,本病好發(fā)于中、老年之人。因人至中、老年以后,體質(zhì)漸衰,脾腎之氣逐漸虛弱。如《素問·上古天真論篇》所云,女子“五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)櫋?丈夫“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁”?；蛞蛳忍旆A賦異常,素體脾腎柔弱;或因后天調(diào)攝失宜日久,而致脾腎虧虛,則見有水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)?！毒霸廊珪つ[脹篇》說:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,其本在腎;水化于氣,其標(biāo)在肺,水唯畏土,其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行,故傳之于脾而肌肉浮腫……”。因脾為制水之臟,功在升清降濁;腎為主水之臟,職司封藏泄?jié)帷９势馓撍t水無所制而泛濫,腎氣衰憊則水失所主而妄行,以致水濕泛濫,外淫肌膚則見面肢水腫;內(nèi)排臟腑,則致胸腹腔積液。又脾虛則清陽不升,精微下陷,腎虛則精微失藏而外泄又可導(dǎo)致蛋白尿。故劉師視脾腎氣虛為本病發(fā)生發(fā)展之基本病機(jī)。1.2瘀水互結(jié)之病機(jī)氣為血帥,氣行則血行,脾腎氣虛既久則不能化生宗氣,以致宗氣不足,無以激發(fā)心氣以推血行,從而使血行緩慢而滯澀,形成血瘀證。因脾虛則水液運(yùn)化失司而水無所制;腎虛則水液蒸騰氣化失常而水無所主,從而導(dǎo)致水濕內(nèi)聚。瘀水既成,可阻滯經(jīng)絡(luò),障礙氣化,又繼發(fā)為新的內(nèi)在致病因素,出現(xiàn)水病及血、血病及水之勢(shì),以致水、瘀互為因果,交相濟(jì)惡,形成瘀水互結(jié)之病機(jī)。日久則氣虛益甚,瘀水互結(jié)日趨加重,從而形成惡性循環(huán),出現(xiàn)水腫或蛋白尿加重,甚至出現(xiàn)血尿和靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1.3熱蒸濕動(dòng),血營(yíng)血營(yíng)養(yǎng)臨床上由于脾腎氣虛,水濕不化,濕郁化熱,其內(nèi)生濕熱,更易與環(huán)境中之濕熱邪氣內(nèi)外相引而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。因濕熱膠結(jié)不化,氤氳熏蒸,故使病情纏綿難愈。由于濕熱相搏,蘊(yùn)郁熏蒸;或激素?zé)峄?熱蒸濕動(dòng),并與前述瘀水之邪相互攀援糾結(jié),形成水、熱、瘀互結(jié)的局勢(shì),三者合而為患,阻于中焦,亂于下焦,可導(dǎo)致水腫、蛋白尿加重,甚至出現(xiàn)下關(guān)閉塞,溺毒內(nèi)聚,中焦氣逆,納呆嘔惡之下關(guān)上格之“關(guān)格”危候。故劉師把濕熱內(nèi)蘊(yùn)作為特發(fā)性膜性腎病病機(jī)的重要方面予以重視。1.4肝之疏泄中心臨床上凡特發(fā)性膜性腎病,經(jīng)久不愈,?？蓪?dǎo)致情懷不暢,郁怒傷肝,從而引發(fā)肝之氣機(jī)郁滯。肝腎同居下焦,肝主疏泄,腎主封藏,一泄一藏,相反相成,泄則濕濁之邪不能內(nèi)聚,藏則精微之氣不能外遺。肝之疏泄失常,常可導(dǎo)致腎關(guān)開闔啟閉失常,致濕濁內(nèi)聚而為水腫、溺毒,使精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。又肝之疏泄作用,亦可疏理脾土,助其運(yùn)化水濕;疏利三焦,資其通調(diào)水道。若肝失疏泄,則脾運(yùn)失司,三焦水道失調(diào)而引發(fā)水腫。故肝氣郁滯是本病病機(jī)中不可忽視的內(nèi)容。2關(guān)于膜性腎病的辨證分型劉教授基于上述病因病機(jī),結(jié)合多年臨床實(shí)踐,把膜性腎病的主要辨證分型分為以下四型,并認(rèn)為本病常虛實(shí)互見,多兼夾為病,很少見有單獨(dú)類型,而以復(fù)合證型為多見。2.1化氣陰紫、消瘀主證:全身浮腫,面色黧黑萎黃,腰痛固定,口中粘膩,小便短少,大便不暢,舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌苔白膩,脈沉滑或弦滑。治法:化痰利水,活血消瘀。方藥:桂枝茯苓丸加減:桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。2.2消氣陰氣、上閉清利主證:浮腫尿少,口苦口黏,脘悶納呆,大便黏滯,舌苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清利濕熱,疏通三焦。方藥:三仁湯加減:薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡(luò)石藤、穿山龍、滑石、生甘草等。2.3國(guó)家疏肝理氣主證:胸脅脘腹脹悶疼痛,時(shí)輕時(shí)重,部位移動(dòng),病情隨情緒波動(dòng)而增減,噯氣、善太息,腹中痞塊聚散無常,得噯氣或矢氣則減,舌苔薄,脈弦。治法:疏肝理氣。方藥:柴胡疏肝散加減:柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實(shí)、芍藥、雞血藤等。2.4舌色消瘀主證:面浮肢腫,面色萎黃,少氣乏力,胸悶脘痞,納呆便溏,腰酸刺痛,舌質(zhì)暗淡或有瘀斑,舌苔白膩,舌邊有齒痕,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)脾益腎,利水消瘀。方藥:益氣補(bǔ)腎湯加減:人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。3臨床經(jīng)驗(yàn)3.1脾腎陰氣之證在臨床上,劉師特別重視對(duì)疾病病機(jī)的凝煉和把握,尤其對(duì)王冰“得其機(jī)要者,則用小而功大,動(dòng)淺而功深”之說推贊有加。他基于特發(fā)性膜性腎病的臨床實(shí)踐,提出脾腎氣虛是本病的基本病機(jī);瘀水互結(jié)則貫穿病程始終;濕熱內(nèi)蘊(yùn)是病機(jī)中的主要內(nèi)容,氣機(jī)郁滯是病機(jī)中不可忽視的方面。抓住這四大方面,即把握了本病的病機(jī)關(guān)鍵,臨床辨治庶不致誤。3.2中醫(yī)之微觀辨證在辨病論治上,劉師重視從辨微觀的腎臟病理而論治,認(rèn)為本病基底膜增厚之病理變化可歸于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證;而補(bǔ)體活化、免疫復(fù)合物在上皮下沉積則屬微觀辨證之濕熱之候。故以活血化瘀、清利濕熱為辨治本病之重要方法。在辨證論治上,劉師再結(jié)合中醫(yī)臨床辨證進(jìn)行綜合施治,從而達(dá)到了辨病與辨證的結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨病的統(tǒng)一。3.3藥之生理特性由于本病的病位在腎絡(luò),由于絡(luò)體細(xì)小,絡(luò)道狹窄迂曲。濕熱之邪(免疫復(fù)合物)深入腎絡(luò),則易入難出,并且與絡(luò)中瘀血相互攀援,結(jié)成巢穴,則非草木金石類藥物可療。故借蟲類藥和藤類藥可通經(jīng)入絡(luò)之藥理特性而發(fā)揮其入絡(luò)剔邪之功用。臨床上劉師常用水蛭、僵蠶、絡(luò)石藤等藥。4選擇治療方法,清化臨床以養(yǎng)肝之法李某,女,56歲,因不明原因出現(xiàn)水腫、尿沫增多,于2010年4月27日到醫(yī)院求劉師診治。實(shí)驗(yàn)室檢查示:24h尿蛋白定量為4.1g;血生化示:TP45g/L,Alb19.6g/L,TC6.1mmol/L,腎功能正常;腎臟病理學(xué)診斷為Ⅱ期膜性腎病。時(shí)癥可見氣短乏力,下肢浮腫,尿多濁沫,心煩易怒,口苦口黏,大便黏滯,舌質(zhì)暗,舌苔黃膩,脈弦無力。中醫(yī)辨證為氣虛肝郁,濕熱夾瘀。治以益氣通絡(luò),清利濕熱,疏肝理氣。方藥:生黃芪、川芎、桃仁、紅花、法半夏、地龍、僵蠶、水蛭、柴胡、黃芩、炒梔子、茯苓、絡(luò)石藤、炒薏苡仁、枳實(shí)、郁金、川牛膝。水煎服。二診(5月25日):下肢浮腫明顯改善,尿沫減少,仍時(shí)有乏力,心煩易怒,口苦口黏,舌暗苔黃膩,脈弦無力。24h尿蛋白定量為2.41g,上方去枳實(shí),加荷葉、烏梢蛇以化濕通絡(luò)。三診(6月8日):下肢浮腫消失,尿沫明顯減少,心煩易怒明顯改善。又述近日腰痛如針刺,固定不移,仍有身倦乏力,口黏口苦,舌脈同上。24h尿蛋白定量0.92g,上方去郁金、荷葉,加豨薟草、乳香通絡(luò)止痛。四診(6月22日):腰痛明顯改善,仍見乏力,口苦口黏,頭頸部多汗,舌脈同上。24h尿蛋白定量0.85g,上方加淡豆豉與方中山梔子合成梔子豉湯以清宣郁熱以止汗,水煎服。其后隨證加減,服藥至2011年8月2日,復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、生化均恢復(fù)正常。一年后隨診,24h尿蛋白定量降至0.04g,囑患者繼續(xù)鞏固治療。從該病例不難看出,李某所患之膜性腎病在病機(jī)上存在著本虛標(biāo)實(shí)二大方面。其中,本虛以脾腎氣虛為其主要內(nèi)容,而標(biāo)實(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)和瘀水互結(jié)為其重要方面。此外,病久情懷不暢,郁怒傷肝,以致肝不能協(xié)調(diào)脾胃升降而失于疏通三焦水道,也是其病機(jī)中的重要組成部分。故在治療上,要牢牢抓住補(bǔ)益脾腎固本,清化濕熱,化瘀利水,疏肝理氣等治標(biāo)之法