李東垣與傅青主治療婦科疾病的比較

李東垣與傅青主治療婦科疾病的比較

氣上升理論起源于黃帝。這是古人觀察自然現(xiàn)象的總結(jié)。這是一個簡單的唯物主義辯證法。《素問·六微旨大論》曰:“升已而降,降者為天;降已而升,升者為地。天氣下降,氣流于地,地氣上升,氣騰于天,故高下相召,升降相因,而變作矣”,“升降出入,無器不有”。氣機(jī)的升降出入是自然界萬物生存與發(fā)展變化的規(guī)律,也是人體五臟六腑發(fā)揮生理功能的基礎(chǔ)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于腑。”五臟六腑通過氣機(jī)的升降出入完成水谷的運化及精微的輸布,繼之在水谷精微的滋養(yǎng)下方能發(fā)揮各自的生理功能。女子胞亦不例外,其亦藏亦瀉、藏瀉有時的生理特點無疑需要建立在“毛脈合精,行氣于腑”的基礎(chǔ)上。至金元時期,李東垣將升降理論逐步完善,認(rèn)識到脾胃在臟腑氣機(jī)升降出入過程中的樞紐作用,并提出“脾胃為血氣陰陽之根蒂”、“內(nèi)傷脾胃,百病由生”等學(xué)術(shù)思想,其著作《蘭室秘藏》中專門有“經(jīng)閉不行有三論”“經(jīng)漏不止有三論”篇,用升降理論來闡述閉經(jīng)、崩漏、帶下的病因病機(jī),建立了以脾虛氣陷,陰火亢盛,濕熱下注為病機(jī)的婦科病證治模式。升降學(xué)說的逐步完善同樣對中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生相應(yīng)的影響。至明代張景岳對于月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理進(jìn)行了如下闡述:“經(jīng)血為水谷之精氣,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。凡其源源而來,生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布于肺,施瀉于腎,以灌溉一身,在男子則化而為精,婦人則上為乳汁,下歸血海而為經(jīng)脈?！痹谄⒅鬟\化、心主血脈、肝藏血、肺主治節(jié)、腎藏精、主生殖等臟腑功能的共同作用下,水谷精微下行達(dá)血海而化為經(jīng)血,上行達(dá)乳房化為乳汁。五臟六腑的氣機(jī)升降是女子胞藏瀉有時,發(fā)揮經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理功能的基礎(chǔ)。至清代傅青主更是將升降理論廣泛而靈活地運用于帶下、種子、調(diào)經(jīng)等疾病治療中?！霸⒀a于散,寄消于升”,“補以通之,散以開之”是傅青主組方的重要特點。研讀婦科醫(yī)籍,歷代醫(yī)家在治療婦科疾病時,不乏將升降理論作為遣方用藥的重要依據(jù)?，F(xiàn)淺析升降理論在婦科的應(yīng)用規(guī)律如下。1木郁而不郁,土地被克,木復(fù)其性肝,五行屬木,主風(fēng),體陰而用陽,性喜條達(dá)。李東垣對“木郁達(dá)之”的解釋是這樣的:“木郁則達(dá)之者,蓋本性當(dāng)動蕩軒舉,是其本體。今乃郁于地中無所施為,即是風(fēng)失其性。人身有木郁之證者,當(dāng)開通之”,“木初失其性郁于地中,今既開發(fā)行于天上,是發(fā)而不郁也,是木復(fù)其性也”?！澳居舻刂小奔锤问l達(dá)、肝木克土,脾土被克,則發(fā)帶下、水腫、泄瀉等水濕運化不利之證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“為肝氣能上達(dá),故能助心氣之宣通,為肝氣能下達(dá),故能助腎氣之疏泄?！备蔚氖栊构δ苌夏苷{(diào)心,下能通腎,旁達(dá)能運脾。肝與膽相表里?！镀⑽刚摗吩?“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春升,則余臟從之?！贝杭臼且荒晁募局?是萬物生發(fā)的季節(jié),“木郁達(dá)之”的意義還包括升發(fā)少陽之氣以引領(lǐng)、推動其他臟腑精氣升發(fā)。通過升提肝膽之氣以調(diào)達(dá)氣機(jī)、升舉陽氣的組方思路在中醫(yī)婦科學(xué)中比比皆是。1.1清“風(fēng)”“則“則”曰李東垣《蘭室秘藏·婦人門》中記載多首治療帶下的方劑,如升陽除濕湯、固真丸、助陽湯等。以方推證,李東垣認(rèn)為,帶下病基本病機(jī)為脾虛寒濕下注。其組方思路以溫陽、散寒、除濕為主,輔以開肝膽之郁,升舉陽氣之品,如柴胡、升麻、防風(fēng)等。李東垣認(rèn)為上藥為“味之薄者,陰中之陽”,一則可“引清氣上升也”,一則為“用風(fēng)勝濕”之義。至清代傅青主將李東垣的升陽除濕止帶理論進(jìn)一步升華?！陡登嘀髋啤麻T》開篇即云:“夫帶下俱是濕證。”白帶的形成為“濕盛而火衰,肝郁而氣弱”;“脾土受傷,濕土之氣下陷”。突出了脾氣當(dāng)升不升反而下陷是帶下的重要病機(jī)。傅青主治方完帶湯,以白術(shù)、山藥、人參大舉脾胃之氣,而少佐柴胡、荊芥穗等疏肝之品,言其“使風(fēng)木不閉塞于地中,則地氣自升騰于天上”。由此可見,若單用升舉脾氣之品而不解肝郁,脾土被肝木所克制,補脾升提可謂事倍功半。而完帶湯全方“寓補于散之中,寄消于升之內(nèi),開提肝木之氣,則肝血不燥,何至下克脾土?”補脾疏肝,升陽除濕,濕濁得化,帶下得愈。1.2辨治痰濕不全之方,兼提湯以養(yǎng)胃在不孕癥的辨治中,傅青主非常重視“脾胃氣機(jī)”,“水谷之養(yǎng)”的作用。《傅青主女科·種子篇》共10篇,其中5篇涉及到脾胃氣機(jī)失調(diào)的內(nèi)容?！靶貪M不思飲食不孕”篇論腎氣不足,脾氣下陷,運化不利以致不孕,“胸滿少食不孕”篇論脾胃虛寒,胞宮乏氣血濡養(yǎng)不孕;“少腹急迫不孕”篇論脾胃氣虛,帶脈失養(yǎng)而拘急致不孕;“嫉妒不孕”篇論述肝木克土不孕;“肥胖不孕”篇論脾虛痰濕不孕。傅青主云:“夫氣宜升騰,不宜消降,升騰于上焦,則脾胃易于分運,降陷于下焦,則脾胃難于運化?！逼馍仙?胃氣下降,升降相因,水谷方能正常運化,女子胞及沖任督帶諸脈得水谷之養(yǎng)方可孕育胞胎。若要升騰氣機(jī),升舉脾氣固然必不可少,時時不忘疏肝升陽以助補脾之力。并提湯即是傅青主不孕癥學(xué)術(shù)思想的代表方劑。其主治病機(jī)為腎氣不足,脾氣下陷以致脾胃運化失職而不思飲食,倦怠思睡,久不受孕,治以熟地黃、巴戟天、山茱萸、枸杞子補腎中水火二氣,而以人參、白術(shù)、黃芪大補脾胃之氣,以柴胡疏肝升舉陽氣,使脾腎之陽氣升騰而不降陷。傅青主曰:“陰氣自足,陽氣易升,陽氣騰越于上,則大地陽春,隨遇皆是化生之機(jī),安有不受孕之理?！逼涿麨椴⑻嵴?為并提脾腎之氣機(jī)于至陽之上之意。傅青主加味補中益氣湯主治肥胖不孕,以人參、黃芪、白術(shù)升舉脾氣,而以柴胡、升麻疏肝升發(fā)陽氣,以陳皮、半夏、茯苓利水化痰。傅青主自評該方:“此方之妙,妙在提脾氣而升于上,作云作雨,則水濕反利于下行,助胃氣而消于下,為津為液,則痰涎轉(zhuǎn)易于上化”;“陽氣充足,自能攝精,濕邪散除,自可受種”。2血氣交互作用《素問·生氣通天論》曰:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹;此陰陽反作,病之逆從也?！边@一段講述的是氣機(jī)升降失調(diào),臟腑功能活動出現(xiàn)異常的情況。女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動也不例外。婦人以血為本,以氣為用。清氣下陷,可表現(xiàn)崩漏不止、胞宮下垂等癥。2.1辨治崩漏之方脾主升清,主統(tǒng)攝。脾氣健旺,脾陽升發(fā),氣血得以生化,營血得以統(tǒng)攝而運行于脈中。若脾氣虛陷,則升發(fā)統(tǒng)攝無權(quán),則發(fā)為崩漏?！短m室秘藏·經(jīng)漏不止有三論》篇論述婦人崩中漏下“皆由脾胃有虧,下陷于腎,與相火相合,濕熱下迫,經(jīng)漏不止”。脾氣下陷,濕濁下注,腎中相火熾盛,與濕濁相合而為下焦?jié)駸嶂C,濕熱灼絡(luò)而發(fā)為崩漏。治宜“大補脾胃而升舉血氣”。脾胃之氣得升,水濕得以運化,不至下陷于腎,腎中相火不至于與濕濁相合而灼傷經(jīng)脈,則崩漏乃止。李東垣創(chuàng)升陽益胃湯、升陽舉經(jīng)湯、黃芪當(dāng)歸人參湯、升陽除濕湯治療經(jīng)漏不止皆是“大舉大升”、“血脫益氣”之組方思路,以大補脾胃之氣以舉陷止崩?！秼D人大全良方·暴崩下血不止方論》薛己按語:“崩漏若因脾胃虧損,不能攝血歸源者,治宜補氣以攝血,用六君子湯加芎、歸、柴胡?！币粤訙a氣健脾,川芎、當(dāng)歸補血活血,柴胡升陽。張景岳曰:“脾土虛陷,不能統(tǒng)攝營氣”,“若脾氣虛陷不能收攝而脫血者,壽脾煎、歸脾湯、四君子湯加芎、歸。再甚者,舉元煎”。2.2陰挺下脫為氣功下病機(jī)陰挺,即子宮脫垂。又名陰脫、陰縱、陰菌、陰下脫等?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“婦人陰中如菌如芝,或挺出數(shù)寸,謂之陰挺。此或因胞絡(luò)傷損,或因分娩過勞,或因郁熱下墜,或因氣虛下脫?！倍喈a(chǎn)、難產(chǎn)、分娩時用力過度、產(chǎn)后勞倦等誘因,致脾腎氣虛,帶脈失于維系而致。可見陰挺下脫為氣機(jī)下陷所致。張景岳治療陰挺,以大補元氣,健脾固腎為主,選用補中益氣湯、十全大補湯、固陰煎、秘元煎等方劑。薛己曰:“有婦人陰中突出如菌,四圍腫痛,小便數(shù),晡熱,似癢似痛,小便重墜,次肝火濕熱而腫痛,脾虛下陷而重墜也。先以補中湯加山梔、茯苓、車前、青皮,以清肝火,升脾氣。”薛己所記載的陰挺病機(jī)為脾虛下陷兼肝經(jīng)濕熱下注者。以補中益氣湯升提脾氣為主,輔以清瀉肝火之味。2.3任、督、帶脈《傅青主女科》中有升帶湯一方,顧名思義,為升提帶脈之義。傅青主認(rèn)為,疝瘕的發(fā)生與任督二脈虛損有關(guān):“任脈行于前,督脈行于后,然皆從帶脈上下而行也。故任脈虛則帶脈墮于前,督脈虛則帶脈墮于后”;“任、督既虛,而疝、瘕之癥必起”。升帶湯利腰臍之氣,升任督之脈,祛疝瘕之積,則可受孕。方以人參、白術(shù)、肉桂升提任、督、帶脈,并以沙參入肺經(jīng)開提肺氣,茯苓、半夏、神曲除濕除痰,鱉甲、荸薺攻堅散結(jié)。正如傅青主云“滿腹皆升騰之氣,何至受精而再墮乎哉”。3遠(yuǎn)離心臟3.1血海麻黃,陰血清消形李東垣《蘭室秘藏·經(jīng)閉不行有三論》記載了閉經(jīng)的3種病機(jī),“婦人脾胃久虛,形體羸弱,氣血俱衰,而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行;或病中消胃熱,善食漸瘦,津液不生。夫經(jīng)者,血脈津液所化,津液既絕,為熱所爍,肌肉漸瘦,時見渴燥,血?？萁?病名曰血枯經(jīng)絕?！逼湟?為中焦胃熱結(jié),運化失職,經(jīng)血化生無源,血枯經(jīng)閉。治療“宜瀉胃之燥熱,補益氣血,經(jīng)自行矣”。“心包絡(luò)脈洪數(shù),躁作時見大便秘澀,小便雖清不利,而經(jīng)水閉絕不行,此乃血海干枯”。其二,為下焦胞脈熱結(jié),熱邪灼干血海而致血枯經(jīng)閉。治療“宜調(diào)血脈,除包絡(luò)中火邪,而經(jīng)自行矣”?！盎蛞騽谛?心火上行,月事不來者,胞脈閉也。胞脈者,屬于心,而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也”。其三,為上焦心肺熱結(jié),心主血脈,心氣不能下通,則胞脈閉而經(jīng)閉不行也。治療“宜安心補血瀉火,經(jīng)自行矣”。李東垣認(rèn)為,熱邪郁閉于上,經(jīng)血不能下達(dá)而閉經(jīng)的基本病機(jī),其治療分別為瀉胃火、瀉胞絡(luò)中火、瀉心肺之火,則氣血足、經(jīng)脈通,經(jīng)血下達(dá)血海,血海正常滿溢,月事方可如期來潮。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中亦有:“女子不月,先瀉心火,血自下也”之說。心火上炎,心腎不交,經(jīng)血不能下達(dá)血海而為經(jīng),故云瀉火通經(jīng)。唐容川《血證論》論經(jīng)閉有四:“一寒證,一熱證,一實證,一虛證”。對于熱證者,唐容川講述了幾種瀉熱降逆通經(jīng)的思路,一為肝火橫逆上迫心肺,心肺之氣不得下通,治宜平肝降逆通經(jīng),當(dāng)歸龍薈丸攻之;二為胞中火逆,隨沖任兩脈上沖,治宜從陽明折沖逆,即瀉胃火平?jīng)_降逆通經(jīng),玉燭散治之;三為胃陰虛,虛火合沖氣上逆,治宜滋胃陰平?jīng)_降逆,麥門冬湯折沖氣通經(jīng)。四為腎陰虛虛火挾沖氣上逆者,治宜從腎中引氣下行,用六味地黃湯加知母、黃柏、牛膝、桃仁滋腎陰平?jīng)_,降逆通經(jīng)。3.2妊娠合并病機(jī)妊娠之婦,每多惡心嘔吐,脹滿不食。謂之惡阻。張景岳曰:“凡惡阻多由胃虛氣滯,然亦有素本不虛,而忽受胎妊,則沖任上壅,氣不下行故為嘔逆等證?！贝硕握撌隽颂撟C惡阻及實證惡阻的病機(jī)。素體脾虛之人,懷妊之后阻礙氣機(jī),脾氣當(dāng)升不升,胃氣當(dāng)降不降,反而壅滯上逆,此為虛證惡阻,治以半夏茯苓湯、人參橘皮湯調(diào)理即可。懷妊之后,肝氣未能與血海之血外泄,挾沖脈之氣上逆犯胃而發(fā)為惡阻,表現(xiàn)惡心嘔吐、泛酸、口苦、胃脘脅肋脹痛者,此為實證惡阻。治以半夏茯苓湯加枳殼、紫蘇梗、