脊柱相關疼痛的選擇性治療 完整版

脊柱相關疼痛的選擇性治療

脊柱相關性疾病的概述：脊柱相關性疾病是由于椎周軟組織損傷、小關節(jié)錯位、增生退變及脊柱周圍組織的無菌性炎癥，刺激和壓迫了脊神經、內臟神經所出現(xiàn)的一系列癥候群。但發(fā)生疾病的臟器或組織均與脊柱相互分離且有各自的功能。1肌源性軟組織損傷因素2脊椎小關節(jié)紊亂3脊神經后支綜合癥4椎間盤突出癥5腰椎手術失敗綜合征6神經病理性疼痛78骨源性因素：骨折、骨質疏松癥其他:局部炎癥、腫瘤、精神因素脊柱相關疼痛性疾病脊柱相關疼痛性疾病的治療---傳統(tǒng)治療：傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療：

如：針刺、灸法、推拿、牽引、拔罐

、針刀、梅花針、中藥等傳統(tǒng)西醫(yī)治療：以藥物口服、局部痛點注射等為主。1、抗抑郁藥2、抗驚厥藥3、非甾體抗炎藥4、阿片類藥物5、其他藥物：NMDA受體拮抗劑、α腎上腺能受體激動劑

脊柱相關疼痛性疾病的治療---現(xiàn)代療法：整脊療法：各式整脊、脈沖槍整脊硬膜外腔阻滯術：腰椎旁神經阻滯、腰椎椎間孔神經阻滯、硬膜外神經阻滯、側隱窩神經阻滯、蛛網膜下隙阻滯、骶管沖擊療法微創(chuàng)療法：小針刀療法、銀質針療法、內熱針療法、亞甲藍注射療法膠原酶融核術、等離子消融術、臭氧消融術、射頻熱凝術經皮椎間盤激光氣化減壓術、經皮椎間盤旋切減壓術內窺鏡治療技術、椎體成形術自我治療：穿平底鞋、游泳、倒步走、飛燕點水、五點（三點）支撐、麥肯基體操支具：腰圍帶、高溫塑膠板手術治療

肌源性軟組織損傷因素：

椎周軟組織急慢性損傷，形成脊柱周圍無菌性炎癥，軟組織肌化、粘連，形成無菌結節(jié)，刺激或壓迫椎周的脊神經、內臟神經，引起臨床相關癥候群。又稱為肌筋膜疼痛綜合征。

肌筋膜疼痛綜合癥廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關的區(qū)域性疼痛。狹義：特指由扳機點（TriggerPoint,TrP）引起的疼痛。

“推薦在狹義上使用該術語”或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜疼痛綜合征。目前研究認為：肌筋膜痛實際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運動終板部位，長期的肌筋膜痛會導致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁?。肌筋膜TrP或肌筋膜疼痛綜合征（MPS）（1）局部肌肉痛：慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，緊束感、重物壓迫感、運動痛（牽涉/卡

壓）；（2）缺血痛：局部受涼、疲勞、情緒不佳、長時靜止、運動過度等加重；活動、按摩

、理療等減輕；（3）固定壓痛點：一側或局部肌肉緊張；僵硬肌肉起止點附近；兩組不同方向肌肉交

接處；深部可摸到痛性硬結或肌索；（4）肌肉損傷史：局部或臨近部位；頭、頸、肩、背、腰、骶、肘、膝、足底腱膜；（5）85%慢性疼痛原發(fā)/繼發(fā)MPS：骨質疏松癥、椎間盤突出、頸椎病、后支綜合征、骨

性關節(jié)炎、強直性脊柱炎。

“肌筋膜疼痛綜合癥”的臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)治療（紅外線、拔火罐、針灸、電針、手法、濕熱敷、消炎鎮(zhèn)痛藥物等）現(xiàn)代治療小針刀療法銀質針熱療法內熱針療法射頻熱凝

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總結：肌筋膜疼痛綜合癥是一種常見病，適合微創(chuàng)治療，局部注射即可見效；針刀切割分離粘連；粗銀針，內熱針松解效果好；射頻熱凝松解治療更科學。

“肌筋膜疼痛綜合癥”的治療松解肌筋膜粘連/疤痕→消滅MPS觸痛點【治療】——粗銀針療法

60年代，上海骨科宣蟄人教授受中醫(yī)溫針的啟發(fā)，

作了大量的肌筋膜剝離手術

方法:損傷肌筋膜區(qū)密集刺入粗銀針加艾段燃燒加熱

作用:針身溫度>100℃，病人體表55℃

體內針尖48℃針尖熱反應區(qū)最大半徑2.6mm

肌筋膜骨粘連處細胞蛋白凝固，分離新生血管長入

粗銀針效果:代替手術分離粘連肌筋膜針刺加熱達病變組織肌筋膜深部熱療效應；形成以針道為中心圓柱形熱傳導生物反應區(qū)；新生毛細血管從針孔長入肌筋膜；增加骨骼肌血供。

射頻熱凝療法

射頻儀器→發(fā)出300KHZ高頻率電流電極周圍組織質點振蕩產熱→細胞蛋白凝固灶,毀損神經鎮(zhèn)痛

射頻針到達肌筋膜觸痛點調節(jié)射頻輸出功率和時間熱凝分離粘連,松解肌攣縮局部溫度上升

射頻熱凝療法科學性強

神經刺激功能:辨別針尖所在組織性質針尖周圍3mm以內的重要神經尤其適合頸部/股部/椎間孔/臀下部臀梨狀肌/大腿根部等重要神經部位松解治療可控性好:

較好適應個體差異治療可隨時中止局部血流增加毀損增生神經末梢團

微創(chuàng)治療消滅MPS改善肌肉血供有效解除肌筋膜疼痛是整個綜合治療計劃中一個重要部分治療前要明確診斷,病人理解治療計劃同時處理椎管內受壓、骨疏松癥、高血壓、糖尿病、心理疾病等多部位/大范圍MPS治療時注意給予鎮(zhèn)痛藥

射頻熱凝療法

需進一步研究??！現(xiàn)有射頻儀的參數設置套針及電極專為神經毀損大范圍MPS肌肉松解治療耗時長

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脊椎小關節(jié)綜合征：

是指因脊椎小關節(jié)的解剖位置改變，而導致脊柱機能失常所引起的一系列臨床癥候群。本病多由脊柱小關節(jié)滑膜嵌頓和因部分韌帶、關節(jié)囊緊張引起反射性肌肉痙攣，致關節(jié)面交鎖在不正?；蚺まD的位置上而致。本病屬中醫(yī)學“錯縫”范疇。多見于青壯年，男性多于女性?！静∫虿±怼?、病因

主要是外力的作用。這種外力主要有以下幾種：拉應力壓應力屈伸應力旋轉應力復合應力

【病理】關節(jié)錯位（位移）滑膜嵌頓肌肉痙攣肌肉撕裂炎癥滲出【臨床表現(xiàn)】腰椎小關節(jié)紊亂：1、外傷史：2、疼痛：傷后即痛。腰痛難忍，表情痛苦，不敢活動，懼怕別人搬動，輕輕移動下肢則疼痛無法忍受3、功能喪失：全部腰肌處于緊張僵硬狀態(tài)，腰部活動功能幾乎完全喪失。4、待嵌頓解除后，劇痛可自行緩解或轉為一般扭傷性腰痛?！緳z查】腰椎小關節(jié)紊亂1、患者腰部呈僵硬屈曲位，后伸活動明顯受限，損傷的關節(jié)突關節(jié)及其同節(jié)段上的棘突偏左或偏右，并伴有壓痛。2、X線檢查：可見腰椎后關節(jié)排列方向不對稱，腰椎側彎和后突，椎間隙左右寬窄不等。【治療】手法整脊

1、治療原則：舒筋活絡，行氣止痛，整復錯位。

目的：糾正小關節(jié)錯位，治療軟組織損傷。2、取穴與部位：腎俞、命門、環(huán)跳、居髎、八髎、委中、秩邊等。3、主要手法：推法、按法、拿法、滾法、揉法、斜扳法等。【治療】脈沖槍整脊

1、高速度；2、可控的力度；3、準確的定位；4、自然頻率波形；5、安全；6、廣泛的適用人群?！局委煛克幬镂锢碇委?/p>

患者教育、制動休息非甾體類抗炎止痛藥熱敷減少疼痛姿勢體育鍛煉日常生活中避免脊柱過伸旋轉等使疼痛加劇的姿勢【治療】關節(jié)內注射治療

激素和局麻藥進行腰椎小關節(jié)關節(jié)腔內注射有效，但其長期療效仍有爭議；單次注射緩解疼痛往往有效，但有較高假陽性率；首次注射后，如復發(fā)，可在3個月后行第2次注射，如果2次注射都有效則可認為該患者神經阻滯有效，這也是診斷小關節(jié)源性腰痛最有力的證據。操作方法俯臥，腹下墊枕，中線旁開2cm為進針點；X線透視引導下，針尖進入小關節(jié)囊（總容量小于2ml），注入1.2ml利多卡因+0.3ml曲安奈德（12mg），退針至關節(jié)囊外，注入2.5ml利多卡因+0.5ml曲安奈德（20mg）；注意：長期應用皮質激素至小關節(jié)囊，可致關節(jié)面損害?！局委煛咳ド窠浿湫g

局部注射去神經支配術

在透視引導下局部注射激素和局麻藥進行神經阻滯可緩解癥狀。每個腰椎小關節(jié)神經支配來自本節(jié)段及上節(jié)段的脊神經后內支，而每個內側支則供給同節(jié)段和下一節(jié)段的2個關節(jié)囊。因此，在治療時應同時阻滯相鄰的2—4個椎間關節(jié)。射頻熱凝去神經支配術研究發(fā)現(xiàn)，80℃的局部溫度可完全使神經纖維內無髓鞘C類神經纖維軸突溶解壞死，從而達長期阻斷神經痛覺脈沖傳導，損傷小、療效確切且不易復發(fā)。

激光去神經支配術(laserdenervation)激光照射去除腰椎小關節(jié)關節(jié)囊背側面神經能有效解除疼痛術后1年，8％患者疼痛減輕>70％，19％患者無效?！局委煛咳ド窠浿湫g

冷凍去神經支配術在透視下將套管針置于病變部位，注入低溫液態(tài)CO2達到去神經支配效果，患者2d后可恢復日常生活，如需要可重復此操作。手術治療手術不是椎間小關節(jié)源性腰痛治療的首選方法，只有在嚴重退變和有明顯神經癥狀的患者可考慮手術治療融合術非融合技術脊神經后支綜合癥：

脊神經后支綜合癥是由于脊神經后支主干部受機械牽拉刺激而產生的其末稍分布區(qū)的放散痛。由于脊神經后支細小，不同脊神經后支之間分布有重疊，所以沒有明顯的神經定位體征。其診斷往往是建立在排除其他病變的基礎上。所以符合下列四個條件者可以確診：

1）病史：有的發(fā)生在搬物、突然扭腰等動作之后。有的無明確的受傷史。有時繼發(fā)于腰椎間盤髓核摘除術或椎體壓縮性骨折。有的壓縮性骨折患者自己并不知道，須攝X線片證實。2）癥狀：急、慢性腰痛，急性腰痛癥狀重，起坐、翻身、行走困難，體位改變加重，疼痛區(qū)局限或廣泛不清；可伴有臀部及股后外側疼痛，但向下不超過膝關節(jié)?！驹\斷】3）體征：腰部活動受限，有時腰部向某一個或兩個方向運動時，可使疼痛加重。無神經體征。在主訴痛區(qū)的同側依脊神經后支的走行上溯三個節(jié)段的某脊椎有壓痛點。其特點是該脊椎的棘突、患側小關節(jié)、患側橫突三點壓痛，并向主訴痛區(qū)放散。其中以關節(jié)外側橫突根部最明顯。該點是脊神經后支主干越過下位脊椎橫突的體表投影點，該點壓痛是最具特色和最重要體征。4）輔檢：往往見陰性或壓痛處椎體旋轉的征象：Ⅰ．正位片上雙側椎弓根距同側椎體外緣有距離不等、小關節(jié)間隙不等。Ⅱ．側位片可見椎體后緣有雙重影。同時X線平片、CT、MRI無炎癥、腫瘤、結核、椎間盤突出、脊柱滑脫等征象。無其它中樞神經系統(tǒng)病變的癥狀和體征?！局委煛克幬镏委熚锢碇委熒窠涀铚樀吨委熒漕l治療冷凍治療【治療】一般臨床上使用神經阻滯、小針刀、亞甲藍注射、無水酒精、冷凍等方法療效確切、但易復發(fā)，副作用大等不足，射頻有神經鑒別和精確定位功能，治療的同時能鑒定診斷，所以能夠安全高效的治療此類疾病。脊神經后支治療穿刺點定位：在病人近期腰椎正位X線平片上，找到構成病變椎間隙下位腰椎上關節(jié)突的外緣與橫突基底部上緣的交點，并劃一水平線，測量該點到后正中線的距離和后正中線或棘突的交點。然后在病人腰部準確找出相應棘突的相應點并向患側旁開上述距離即為穿刺進針點。AAAABDC脊神經后支內側支射頻：

小關節(jié)神經毀損脊神經后支外側支損毀：

橫斷面示意圖L5后支損毀定點：L5右后斜位右側后支損毀的靶點在紅色1附近。

L5NR=L5神經根S1=第一骶椎IC=髂脊L5后支損毀示意圖：

L5后支靶點（T）在髂骨翼上面的凹槽內，位于S1（S）右上關節(jié)的外側。I=

L5右下關節(jié)突；IC=右髂脊。脊神經后支射頻損毀治療注意事項：1、工作端一定要用5—7mm的穿刺針。2、神經定位為主，影像定位為輔。3、中頻（60赫茲）0.8毫安或1.5V刺激時一定要有強烈的異感。4、低頻刺激時無肌肉收縮。5、溫度不超過80度。椎間盤突出癥：

椎間盤突出癥是臨床上較為常見的脊柱疾病之一。主要是因為椎間盤各組成部分(髓核、纖維環(huán)、軟骨板)，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后(側)方或椎管內，從而導致相鄰的組織，如脊神經根和脊髓等受到刺激或壓迫，產生頸、肩、腰腿痛、麻木等一系列臨床癥狀。椎間盤構成軟骨終板、纖維環(huán)、髓核髓核中蛋白多糖的含量最高,達髓核干重的40%~60%,

是髓核最主要的大分子物質之一,是髓核基質產生高滲壓、水含量高達85%的主要因素；膠原蛋白只占髓核干重的10%~20%,纖維環(huán)中膠原蛋白含量最高達50%~60%。LDH病理纖維環(huán)破裂,液狀髓核由破裂口溢出,包繞相鄰的神經根并與其粘連,液狀髓核與神經根接觸后釋放大量組織胺,引起神經根的化學性炎癥；髓核的多糖蛋白和蛋白質具有免疫源性,與神經根接觸后可以引起免疫性炎癥。椎間盤突出癥的保守治療傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療：如：針刺、灸法、推拿、牽引、拔罐、針刀、梅花針、中藥等傳統(tǒng)西醫(yī)治療：

以藥物口服、局部痛點注射等為主。1、抗抑郁藥2、抗驚厥藥3、非甾體抗炎4、阿片類藥物5、其他藥物：NMDA受體拮抗劑、α腎上腺能受體激動劑自我治療：穿平底鞋、游泳、倒步走、飛燕點水、五點（三點）支撐、麥肯基體操、減體重支具：腰圍帶、高溫塑膠板椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療硬膜外腔阻滯術椎間盤膠原酶溶解術亞甲藍注射療法射頻技術經皮椎間盤低溫等離子消融術經皮椎間盤內電熱治療技術臭氧技術經皮椎間盤激光氣化減壓術經皮椎間盤旋切減壓術椎間孔鏡椎間盤鏡

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【O3消融的作用機制】氧化蛋白多糖破壞髓核細胞減輕炎癥鎮(zhèn)痛【O3消融的操作方法】技術關鍵：O3與盤內、盤外髓核組織充分結合，而精確穿刺到位是臭氧理想彌散的基本保證導引方法：CT/C形-臂穿刺路徑：取決于突出物的位置側后方途徑后路經椎管穿刺途徑小關節(jié)內側緣穿刺途徑小關節(jié)間隙穿刺途徑【03的濃度和劑量】濃度：O3的氧化程度與O3的濃度呈正比,濃度過低療效欠佳,濃度過高則對周圍組織產生強刺激。盤內和突出物內濃度60～70μg/ml，神經根旁40～50μg/ml，可避免對神經根的刺激盤內劑量：10～30μg/ml突出物內劑量：5～10μg/ml CT引導下腰椎間盤臭氧消融術CT定位下椎間盤穿刺臭氧消融術【注射后影像變化】根據纖維環(huán)退變程度、有無裂隙和破裂等情況,O3注射后在盤內的彌散分為裂隙狀、髓核腔內積聚狀、彌散分布狀及大部溢出盤外狀。O3的彌散呈裂隙狀、髓核腔內積聚狀者表明纖維環(huán)退變相對較輕,纖維環(huán)較厚,髓核腔距離纖維環(huán)邊緣較寬,注射O3時壓力不宜過大,以免加速纖維環(huán)退變。彌散狀分布者常伴有髓核腔擴大,纖維環(huán)變窄,O3?？蛇_纖維環(huán)外層,注射O3后CT掃描常可顯示間盤的局限性突出,表明纖維環(huán)退變顯著。適應癥臨床表現(xiàn)為腰背痛或（和）根性神經痛，無或僅有輕度神經功能缺失，經保守治療至少8～12W以上無效者；經CT或MR證實為椎間盤輕度或中度突出，與臨床定位體征一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關系不大者；椎間盤突出癥以腰腿痛為主要癥狀或主要治療目標者，如全身情況不佳或不愿手術者；外科手術后出現(xiàn)FBSS（手術失敗后疼痛綜合征）者。禁忌癥椎間盤所在間隙明顯狹窄、空氣征，骨刺增生明顯；嚴重的骨性椎管狹窄癥、側隱窩狹窄；突出物巨大（大于椎管容積30％），甚至合并鈣化者；合并腰椎椎體滑脫Ⅰ°以上；合并脊柱結核、腫瘤等骨?。缓喜乐匦姆蔚认到y(tǒng)性疾病,身體虛弱者；CT或MRI顯示突出髓核有明顯粘連。禁忌癥椎間盤突出合并嚴重運動神經功能損傷或缺失者對臭氧過敏，手術有風險及有心里障礙者；穿刺部位有感染者；非椎間盤源性坐骨神經痛或椎間盤退變嚴重者；凝血功能障礙；

妊娠；甲狀腺機能亢進；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。射頻靶點熱凝治療椎間盤突出癥椎間盤靶點射頻熱凝的作用對突出物（病變部位）施以射頻熱凝使突出物變性、凝固、體積縮?。唤獬龑股窠浀膲浩然虼碳?；神經熱療效應：減輕炎癥、消除水腫、營養(yǎng)；封閉纖維環(huán)裂縫。射頻靶點熱凝治療椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥的適應癥影像上有椎間盤膨出，無髓核鈣化及游離，且與臨床癥狀體征相符；保守治療6周無效；或病史雖短。但痛苦大，患者堅決要求手術。椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛；麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果；腰椎手術失敗綜合征（FBSS）腰椎間盤突出的非適應癥有馬尾神經癥狀且麻木嚴重者；骨性椎管狹窄骨性壓迫或骨性壓迫為主有精神疾患患者射頻靶點熱凝治療椎間盤突出癥腰椎操作程序入路途徑：小關節(jié)內側緣入路；側方入路；體位及定點：俯臥位棘突外側8-10cm為穿刺點，如用小關節(jié)內緣入路為棘間旁開約1-1.5cm。C型臂X光機定位也可采用側臥位，患側在上亞甲藍注射療法治療椎間盤突出癥：適應癥：盤源性腰痛。作用：1、滅活神經末梢；具有較強的親神經性；可直接阻礙感覺神經的異常傳導；

2、抑制炎癥反應；抑制腺苷酸環(huán)化酶的產生；抑制血管擴張。亞甲藍椎間盤注射行亞甲藍椎間盤內注射前，建議先行椎間盤造影，以明確診斷。推薦使用1%的亞甲藍，容量為1-2ml。58亞甲藍注射療法治療椎間盤突出癥腰椎手術失敗綜合征(FBSS)

腰椎術后仍持續(xù)存在或復發(fā)腰背痛、伴或不伴坐骨神經痛的一類癥候群，即腰椎手術結果未達到術者與患者術前的期望值。60腰椎手術失敗綜合征的治療傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療：

如：針刺、灸法、推拿、牽引、拔罐、針刀、梅花針、中藥等傳統(tǒng)西醫(yī)治療：

以藥物口服、局部痛點注射等為主。1、抗抑郁藥2、抗驚厥藥3、非甾體抗炎4、阿片類藥物5、其他藥物：NMDA受體拮抗劑、α腎上腺能受體激動劑硬膜外腔阻滯術：腰椎旁神經阻滯、腰椎椎間孔神經阻滯、硬膜外神