抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則

抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則根據(jù)抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項整治活動方案，結(jié)合我院實際，現(xiàn)制訂本實施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步貫徹貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作規(guī)定，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改善”的工作思路，將抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，堅持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點抓手，采用行之有效的方法，圍繞抗菌藥品臨床應(yīng)用中的突出問題和核心環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥品臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平，保障患者正當(dāng)權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目的。二、活動目的（一）通過廣泛進(jìn)一步開展抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥品臨床應(yīng)用構(gòu)造，有效遏制細(xì)菌耐藥。（二）完善抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有效方法和長效工作機(jī)制，增進(jìn)抗菌藥品臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改善，使全市抗菌藥品臨床應(yīng)用管理水平有較大提高，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥品的意識和自覺性明顯增強(qiáng)，抗菌藥品臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥品采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。三、組織管理院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓貫徹，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組長：院長副組長：書記及各副院長辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任：藥械科主任成員：各臨床科室主任及護(hù)士長各臨床科室成立抗菌藥品臨床應(yīng)用管理小組，科主任任組長，組員由護(hù)士長及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員構(gòu)成。四、工作職責(zé)(一)明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1.院長是我院抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動的第一負(fù)責(zé)人，業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)貫徹，全院將以本次活動為抓手，將抗菌藥品臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2.層層貫徹責(zé)任制，建立、健全抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院方與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別訂立抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥品合理應(yīng)用控制指標(biāo)。(二)開展抗菌藥品臨床應(yīng)用基本狀況調(diào)查 我院有關(guān)職能部門組織開展院、科兩級抗菌藥品臨床應(yīng)用狀況專項調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及抗菌藥品品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng)度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥品品種、住院患者抗菌藥品使用率、門診抗菌藥品處方比例、I類切口手術(shù)抗菌藥品防止使用率及時間等。通過基本狀況調(diào)查，找出我院在抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在的突出問題，對照下發(fā)的實施方案規(guī)定，研究制訂切合實際的專項整治工作計劃和方法，并狠抓貫徹。(三)建立完善抗菌藥品臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1.設(shè)立感染性疾病科和配備感染專職人員；加強(qiáng)檢查科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配備微生物專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)對各臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，參加本院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。2.加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，培養(yǎng)臨床藥師，對抗菌藥品臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持及有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥品，參加我院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。3.制訂抗菌藥品使用目錄和抗菌藥品臨床應(yīng)用有關(guān)文獻(xiàn)，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實施。4.結(jié)合抗菌藥品臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)定，與電子病歷、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床途徑管理相結(jié)合，努力實現(xiàn)抗菌藥品等藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測的自動化、信息化。(四)嚴(yán)格貫徹抗菌藥品分級管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)管理。1.醫(yī)院有關(guān)職能部門每年最少組織一次對本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品有關(guān)專業(yè)知識及規(guī)范化管理的全員培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容最少應(yīng)當(dāng)涉及：(1)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《處方管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文獻(xiàn)；(2)抗菌藥品臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3)細(xì)菌耐藥防止與抗菌藥品互相作用；(4)抗菌藥品不良反映的防治。2.醫(yī)院抗菌藥品管理工作組每年最少組織兩次有關(guān)部門對公眾合理使用抗菌藥品宣傳教育，引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥品知識的認(rèn)識，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥品，共同遏制抗菌藥品濫用。3.根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文獻(xiàn)制訂抗菌藥品分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥品處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師通過抗菌藥品臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予對應(yīng)級別的抗菌藥品處方權(quán)或調(diào)劑資格。4.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥品的處方權(quán)限。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)，明確限制使用抗菌藥品和特殊使用級抗菌藥品的臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥品。含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診療和患者病情開具非限制使用抗菌藥品處方；含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥品處方；特殊使用級抗菌藥品須經(jīng)抗菌藥品管理工作組認(rèn)定的人員會診并簽字同意后，再由含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。5.防止感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥品；嚴(yán)重感染、免疫功效低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥品敏感時，能夠選用限制使用級抗菌藥品；嚴(yán)格掌握特殊使用級抗菌藥品用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥品的使用。緊急狀況下，醫(yī)師能夠越級使用抗菌藥品，處方量僅限于1天用量。6.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥品處方。門診藥房不得配備特殊使用級抗菌藥品。(五)加強(qiáng)抗菌藥品購用管理1.對抗菌藥品目錄進(jìn)行全方面梳理，清退存在安全隱患、療效不擬定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥品品種。2.嚴(yán)格控制抗菌藥品購用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥品品種不超出35種。3.抗菌藥品采購目錄（涉及采購抗菌藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價格）報市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥品使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范疇內(nèi)。1.每月住院患者抗菌藥品使用率不超出60%，抗菌藥品使用強(qiáng)度力求控制在40DDD/100人/天下列。各科逐步控制在下列指標(biāo)以內(nèi)。住院科室抗菌藥品使用率抗菌藥品使用強(qiáng)度(DDD數(shù))控制指標(biāo)(%)控制指標(biāo)內(nèi)一科≤60≤50內(nèi)二科≤60≤50針推科≤20≤10婦產(chǎn)科≤80≤50肛腸科≤90≤70骨一科≤70≤80骨二科≤70≤80外一科≤80≤70外二科≤70≤70ICU≤80≤90門診患者抗菌藥品處方比例不超出20%，各科逐步控制在下列指標(biāo)以內(nèi)。門診科室抗菌藥品處方比例控制指標(biāo)(%)急診科≤40兒科≤55內(nèi)科≤15外科≤30骨科≤20針推科≤5耳鼻喉科≤20口腔科≤30皮膚科≤15專家門診0脾胃病門診≤5婦產(chǎn)科≤30眼科≤10慢性病門診≤10肛腸科≤10ICU≤402.I類切口手術(shù)患者防止使用抗菌藥品比例控制在30%以內(nèi)。3.住院患者外科手術(shù)防止使用抗菌藥品時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者防止使用抗菌藥品時間不超出24小時。（七）定時開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測與評定。1.抗菌藥品管理工作組開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，醫(yī)院力求運用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測。2.抗菌藥品管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥品使用狀況，評定抗菌藥品使用適宜性。3.抗菌藥品管理工作組每六個月對抗菌藥品使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增加、使用量排名六個月以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥品嚴(yán)重不良反映等狀況，及時采用有效干預(yù)方法。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。1.根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測成果合理選用抗菌藥品，接受抗菌藥品治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于30%。2.控感辦對本院細(xì)菌耐藥狀況進(jìn)行監(jiān)測，每季度定時分析、評定監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布有關(guān)信息，提出干預(yù)和改善方法，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實施。3.抗菌藥品管理工作組針對不同的細(xì)菌耐藥水平采用對應(yīng)應(yīng)對方法。（1）對重要目的細(xì)菌耐藥率超出30％的抗菌藥品，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對重要目的細(xì)菌耐藥率超出40％的抗菌藥品，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎經(jīng)驗用藥。（2）對重要目的細(xì)菌耐藥率超出50％的抗菌藥品，應(yīng)當(dāng)參考藥敏實驗成果選用。（4）對重要目的細(xì)菌耐藥率超出75％的抗菌藥品，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測成果，再決定與否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）貫徹抗菌藥品處方點評制度。1.抗菌藥品管理工作組組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥品處方、醫(yī)囑實施專項點評。2.每月組織對25%的含有抗菌藥品處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。點評成果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要根據(jù)。3.建立抗菌藥品臨床應(yīng)用狀況排名、公示和誡勉談話制度。抗菌藥品管理工作組應(yīng)根據(jù)點評成果，對合理使用抗菌藥品前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥品前10名的醫(yī)師，在全院范疇內(nèi)進(jìn)行通報，并按對應(yīng)管理規(guī)范進(jìn)行處分。4.抗菌藥品管理工作組，應(yīng)對出現(xiàn)抗菌藥品超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥品處方權(quán)最少六個月；限制處方權(quán)后，仍持續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥品處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥品不合理使用狀況。1.對于存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，院方視情形依法依規(guī)予以警告、限期整治、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等解決；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對于存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問題的科室，院方視情形予以警告、限期整治；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、活動方式（一）自查自糾。各有關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥品臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照上級規(guī)定，研究制訂有針對性的整治方法，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時加以整治，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（二）全方面實施。各科室結(jié)合本科實際，發(fā)明性開展工作，全方面貫徹貫徹抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動方案各項方法規(guī)定，力求盡快達(dá)成目的和指標(biāo)規(guī)定。六、工作規(guī)定（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室要切實從維護(hù)患者用藥安全角度出發(fā)，提高對