中國大陸多中心原發(fā)性乳腺癌臨床流行病學調(diào)查

中國大陸多中心原發(fā)性乳腺癌臨床流行病學調(diào)查

癌癥是世界上最重要的疾病。據(jù)估計，2008年世界上約有1200萬例新發(fā)病例和76萬例死亡，其中70%的死亡發(fā)生在低度和低水平國家。中國癌癥發(fā)病占全球的20.3%,每年新發(fā)病例超過220萬,其中女性最為常見的惡性腫瘤包括乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、肝癌、宮頸癌,我國正面臨著癌癥防治的嚴峻形勢。目前,我國以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記系統(tǒng)正在不斷地完善,使以人群為基礎(chǔ)的腫瘤流行特征變得更加“有據(jù)可依”。但是,以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記資料尚缺乏臨床分期、病理類型以及診療方式和預(yù)后等重要的臨床流行病學資料,為我國腫瘤防治措施的制訂帶來了困難。本研究開展以醫(yī)院為基礎(chǔ)的全國多中心臨床流行病學病案調(diào)查,重點圍繞女性乳腺癌的臨床分期、病理類型、診療方式和預(yù)后等重要臨床特征,以期成為腫瘤登記資料在臨床特征方面的重要補充,同時為其他腫瘤的類似臨床流行病學研究提供方法學上的借鑒。1數(shù)據(jù)和方法1.1調(diào)查問卷的編制明確研究目的、內(nèi)容和方法;確定抽樣方法、樣本量;確定需要收集的臨床流行病學指標并設(shè)計量表;制定現(xiàn)場執(zhí)行手冊;人財物的準備、人員培訓(xùn);進行預(yù)調(diào)查,調(diào)試量表;正式調(diào)查和資料計算機錄入、質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析與整理成文。1.2乳腺癌組織病理學檢測1999~2008年間在協(xié)作醫(yī)院接受住院治療(手術(shù)、內(nèi)科、放化療),經(jīng)病理診斷為原發(fā)性乳腺癌的女性患者。病理診斷標準為:病理分類依據(jù)1981年和2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤組織學分類標準;臨床分期參照美國癌癥聯(lián)合會(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)1997年及以后的TNM分期標準。1.3病例篩查及篩查選擇按傳統(tǒng)地理區(qū)域劃分、基本覆蓋整個中國大陸的華北、東北、西北、華中、華南、華東和西南七個大區(qū),這七大區(qū)域能代表腫瘤疾病負擔的地域差異。采用便利抽樣的方法從每個大區(qū)選擇一家三級甲等醫(yī)院,提供項目所需的病例信息。醫(yī)院的納入標準為:(1)具有腫瘤綜合診療水平。包括超聲、鉬靶、核磁共振(MRI)、病理、手術(shù)、放化療、內(nèi)科治療和隨訪;(2)所開展的腫瘤臨床機會性篩查流程符合國家標準。最終中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、西安交通大學第一附屬醫(yī)院、中南大學第二附屬醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院7家醫(yī)院入選。1.4病例資料的收集和抽樣采用隨機抽樣的方法抽取每年部分病例進行回顧性調(diào)查。首先,將7家醫(yī)院按順序排列,采用SAS隨機函數(shù)UNIFORM(n)產(chǎn)生相應(yīng)的隨機數(shù),將隨機數(shù)由小到大排序,以秩次號作為選取各醫(yī)院1999年需要收集病例的月份的依據(jù)。收集秩次號最小醫(yī)院1999年3月份的所有病案資料,2000年4月份的病案資料,依此類推(Table1)。由于春節(jié)在每年的1、2月份,中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的預(yù)試驗結(jié)果以及文獻報道,這兩個月間的患者數(shù)要少于其他月份,若被隨機抽取不能代表全年水平,因而1、2月份不納入抽樣。使用定額抽樣的方式確定抽樣例數(shù):每家醫(yī)院每年納入病例數(shù)不少于50例,10年納入總數(shù)不少于500例。如果隨機指定年月的病案數(shù)少于50例,則繼續(xù)收集本年度除外1、2月份和指定月份的其他月份的病例資料,直到收集滿50例為止;若指定某年月的病案數(shù)超過50例,則必須納入該月份所有的病例。1.5選擇并進行預(yù)調(diào)查設(shè)計方法:參考國內(nèi)外既往研究的資料制定初表,邀請流行病學專家、腫瘤病理專家、影像學專家、外科專家、內(nèi)科治療和放化療專家進行討論,最后經(jīng)過預(yù)調(diào)查后進行修訂和改進并最終定稿。表格的條目以累積性條目為主,結(jié)合部分描述性條目。量表內(nèi)容:包括患者的基本情況、人口統(tǒng)計學特征、主要危險因素、臨床查體結(jié)果、影像學診斷結(jié)果、手術(shù)治療情況、放射治療情況、化學治療情況、內(nèi)分泌治療情況、靶向治療情況以及病理診斷結(jié)果共11個問題模塊(附錄1)。1.6核查內(nèi)容和方法收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入到設(shè)計好的VisualFoxPro數(shù)據(jù)庫中,為保證數(shù)據(jù)結(jié)果無誤,所有數(shù)據(jù)錄入兩遍,并由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所的專業(yè)人員對數(shù)據(jù)庫核對兩遍和進行邏輯核查。在核查過程中,專業(yè)人員隨機抽取其中5%的病例對腫塊大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)等關(guān)鍵調(diào)查項目進行復(fù)核。將隨機抽取月份的病例數(shù)乘以12,估算該年該醫(yī)院乳腺癌患者的總數(shù),并與該院當年實際收治的乳腺癌患者總數(shù)進行比較;將各大區(qū)女性人口構(gòu)成比與各大區(qū)實際收治患者數(shù)構(gòu)成比進行比較;將各大區(qū)估算的乳腺癌患者構(gòu)成比與各大區(qū)實際收治患者數(shù)構(gòu)成比進行比較。對分類變量進行頻數(shù)分布描述,對連續(xù)性變量則根據(jù)資料的分布情況,使用均數(shù)或中位數(shù)進行集中程度的描述。統(tǒng)計分析使用SPSS17.0軟件,所有P值均為雙側(cè)檢驗,檢驗顯著性均采用α=0.05水平。1.7數(shù)據(jù)錄入、審核、檢查所有醫(yī)院都統(tǒng)一方法和標準,統(tǒng)一印制宣傳手冊、操作規(guī)范指南。對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn),進行預(yù)調(diào)查,所有調(diào)查員必須完成10個合格的測試,才能參加正式的問卷摘錄工作。所有操作(病案摘錄、數(shù)據(jù)錄入、審核修改等)都要簽名確定。各個協(xié)作中心在數(shù)據(jù)摘錄的一個月內(nèi),將數(shù)據(jù)庫傳輸?shù)街袊t(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院進行核查,核查結(jié)果及時反饋回各協(xié)作中心。各個協(xié)作中心項目負責人負責組織、督導(dǎo)調(diào)查全過程并進行全程質(zhì)控,另設(shè)專人定期對各協(xié)作中心的摘錄工作進行現(xiàn)場抽查。要求量表的摘錄條目完成率盡可能高,并說明摘錄條目內(nèi)容缺失的原因。1.8倫理認證整個研究獲得了倫理委員會的批準,并保證與研究相關(guān)的論文和發(fā)表刊物中不出現(xiàn)患者的個人信息。2乳腺癌實際收治的病例數(shù)根據(jù)抽樣要求,所有協(xié)作單位都按統(tǒng)一標準和要求完成了量表摘錄。七家醫(yī)院合計摘錄了4267例乳腺癌患者的資料。56例因各種原因被排除,其中48例患者未按照方案要求的月份抽取,7例患者的病理診斷為乳腺良性病變,1例患者由于未知項超過病例摘錄表的50%,最終4211例患者的資料納入分析。各協(xié)作中心的量表摘錄合格率都在95.00%以上,總體資料合格率為98.69%。根據(jù)研究設(shè)計估算的乳腺癌10年累計病例數(shù)為35712例,而醫(yī)院上報實際收治患者總數(shù)為45200例。從散點圖上看,除華南地區(qū)以外,其他大區(qū)歷年實際收治的病例數(shù)與研究估算的病例數(shù)十年來增長的趨勢都是一致的(Figure1)。從七大區(qū)女性人口的分布以及10年累計實際收治的病例數(shù)分布來看:華北(19.15%)和華東(16.06%)兩個女性人口所占比重較大的大區(qū)中,10年累計實際收治的病例數(shù)也分別占七大區(qū)收治總數(shù)的21.00%和19.35%;而另外兩個女性人口大區(qū)華中(19.80%)、西南(15.05%)10年累計實際收治的病例數(shù)僅占全國的6.92%和7.43%。東北地區(qū)女性人口相對較少(8.42%),但10年累計實際收治的病例數(shù)卻超出了全國的25.82%;從10年累計實際收治的病例數(shù)分布和研究估算的病例數(shù)來看,兩組在七大區(qū)之間的分布較接近(Table2)。3病例分布的代表性和局限性全國多中心的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的女性原發(fā)性乳腺癌臨床流行病學回顧研究是按七大區(qū)劃分,將便利抽樣和隨機抽樣相結(jié)合開展的全國性臨床流行病學調(diào)查,最終納入的病例數(shù)超過4000例。本研究按照中國傳統(tǒng)理念將中國劃分為七個大區(qū),每個大區(qū)選擇具有代表性的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院抽取病例,盡量保證樣本在病理特征、治療方式和治療效果等方面具有區(qū)域代表性。同時,通過研究分析可以發(fā)現(xiàn),不同地區(qū)在腫瘤診治方面存在的問題以及潛在的醫(yī)療需求,從而為決策者提供有效的基線信息,以便制定相應(yīng)的腫瘤防治策略,并對醫(yī)療資源實施合理分配。從分析的結(jié)果來看,各大區(qū)無論是實際收治還是研究估算的病例數(shù)10年間都呈連續(xù)增長的趨勢,這與腫瘤登記的報道[9~11]一致。華北、華南、華東和西北四個大區(qū)人口的分布與病例分布情況相似,所選的醫(yī)院對各大區(qū)具有較好的代表性。東北、華中和西南地區(qū)的人口分布與病例分布差異較大,其中,東北地區(qū)的女性人口數(shù)僅占全國的8.42%,但其乳腺癌實際收治病例數(shù)卻占全國的25.82%。造成該差異的可能原因包括:(1)該院收治的患者來源不僅僅限于該大區(qū),可能還來自鄰近大區(qū);(2)該大區(qū)屬乳腺癌高危地區(qū),疾病負擔重、就診患者較多,是否屬于乳腺癌高發(fā)區(qū)需要參考腫瘤登記資料;(3)該地區(qū)的乳腺癌診斷水平更高;(4)該地區(qū)乳腺癌患者的醫(yī)療可及性更高。華中和西南兩個大區(qū)雖然女性人口數(shù)較多,但實際收治的乳腺癌病例數(shù)卻相對較少。提示這兩個大區(qū)可能是乳腺癌的低危地區(qū),這些地區(qū)可能存在某些乳腺癌的保護因素。進一步的結(jié)論需要結(jié)合腫瘤登記和前瞻性研究結(jié)果。本研究中,研究估算和實際收治病例數(shù)在絕對數(shù)量上存在一定的差異,估算的病例數(shù)明顯少于實際收治的病例數(shù)。造成該差異的原因可能是各醫(yī)院在登記該年實際收治的乳腺癌患者數(shù)量時,納入了其他非原發(fā)的乳腺癌病例。雖然兩組在絕對數(shù)量上存在差異,但在七個大區(qū)中的分布很相似,說明研究設(shè)計中,以隨機抽取月份的病例數(shù)乘以12的結(jié)果代表全年病例總數(shù)的設(shè)想具有一定合理性。研究納入的病例均為中國女性。該研究還具體報道了中國女性原發(fā)性乳腺癌的其他臨床流行病學特征、病理特征[13~16]、外科手術(shù)特征和放療特征,使醫(yī)學界對中國女性原發(fā)性乳腺癌的臨床流行病學特征和治療現(xiàn)狀有了全面的初步了解。本研究的設(shè)計優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:將便利抽樣與隨機抽樣巧妙結(jié)合起來,既很大程度上節(jié)省了開展全國性研究所需的人力和物力成本,又使選擇的樣本對總體具有一定的代表性。局限性主要體現(xiàn)在:(1)由于沒有選擇綜合條件較差的腫瘤醫(yī)院的病例作為對照,所選的病例可能存在選擇偏倚;(2)由于是回顧性的調(diào)查研究,研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量完全依賴于病歷資料的完整性和準確性,因此很多信息存在缺失或不全;(3)由于納入的病例僅為住院治療病例,因此對乳腺癌的疾病負擔可能存在估計不足的情況;(4)影響不同地區(qū)就診人數(shù)的因素除了人口基數(shù)以外,還有很多其他相關(guān)因素,如影響就診人數(shù)的醫(yī)院規(guī)模