急診急救工作方法與醫(yī)療糾紛防范

1急診工作方法與醫(yī)療糾紛防范EmergencyMedicine

國(guó)際急救標(biāo)志“生命之星〞2史繼學(xué)簡(jiǎn)介中國(guó)國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胃病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急危重病專(zhuān)家學(xué)術(shù)委員會(huì)委員中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒救治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)中毒救治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)副主任委員山東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員山東省自然科學(xué)基金工程與科技成果評(píng)估專(zhuān)家組委員山東省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制委員會(huì)委員山東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T泰山醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)教研室主任教授碩士生導(dǎo)師泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科主任主任醫(yī)師3這是什么？4深圳山廈醫(yī)院帶鋼盔上班護(hù)士5臨床醫(yī)學(xué)與社會(huì)的界面

社會(huì)生活預(yù)防醫(yī)學(xué)職業(yè)病衛(wèi)生防疫健康教育方案生育急救急診醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)ENT口腔醫(yī)學(xué)兒科學(xué)眼科神經(jīng)精神社會(huì)界面臨床醫(yī)學(xué)6急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置醫(yī)院社會(huì)門(mén)診急診社區(qū)醫(yī)學(xué)院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué)界面:薄弱、復(fù)雜、重要、機(jī)遇院前急救和災(zāi)害應(yīng)對(duì)主要由政府承擔(dān)開(kāi)展責(zé)任院內(nèi)急診主要由醫(yī)院承擔(dān)開(kāi)展責(zé)任7急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治療評(píng)估處理預(yù)防診斷急危重癥是其核心內(nèi)容快速判斷和干預(yù)能力是其靈魂8我國(guó)急診醫(yī)療效勞體系院前急救院內(nèi)急診急診危重病監(jiān)護(hù)三位一體急診開(kāi)展模式9院前急救技術(shù)指標(biāo)需求院前急救需求

時(shí)間效果急救反響時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間急救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間院前急救效果

院前急救技術(shù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)可控制急救醫(yī)療效勞質(zhì)量10急診醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)相同或相似危重癥多來(lái)自急診，急診中有危重癥整體觀與臨床思維診治手段差異急診中大量非危重EM主要門(mén)診式管理，CM病房式管理EM抓最突出損害，CM在EM根底上作臟器功能評(píng)估EM突出鑒別診斷EM治療突出最急--不讓他死，CM更多考慮均衡--救他活11目前急診急救狀況政府重視晉升、投資院前網(wǎng)、表彰醫(yī)院重視擴(kuò)建、增設(shè)備、調(diào)人員同行看法客氣多了，評(píng)獎(jiǎng)、晉升masui2021-412急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)地位逐漸建立和穩(wěn)固急診室→急診科→急診醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論逐漸建立和普及病生、五級(jí)、功能組合和關(guān)聯(lián)整體觀：森林和樹(shù)木T50理論、氧送氧耗理論、介質(zhì)論專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)逐漸被重視逆向思維、多種技術(shù)專(zhuān)業(yè)能力得到尊重人員、技術(shù)能力、科研、教學(xué)masui2021-41313院長(zhǎng)看急診要求別出事收費(fèi)急診水平，爭(zhēng)光與院內(nèi)銜接政策給必要政策、設(shè)備、人轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)出自己看著辦，最好趕快轉(zhuǎn)對(duì)急診開(kāi)展無(wú)特別限制14其它科室矛盾離不開(kāi)：病人入口，太累麻煩：疑難、危重、跨科、欠費(fèi)、壓床破壞本專(zhuān)業(yè)完整性怎樣的急診科擋住它不要的通道式15急危重病人怎么看病人：快，立即高，急診能否代表醫(yī)院最高水平表達(dá)在快速診斷、重大措施采取，手術(shù)？功能替代？家屬關(guān)注信息：會(huì)怎樣？費(fèi)用？住院不住院?何時(shí)能回家？醫(yī)療水平、報(bào)銷(xiāo)、陪護(hù)、花費(fèi)控制16急診醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)缺乏良好醫(yī)患關(guān)系不熟悉的醫(yī)生非預(yù)約緊張和痛苦昂貴的費(fèi)用社會(huì)矛盾目前有限的醫(yī)療技術(shù)及條件配置缺乏就診等待時(shí)間留觀條件住院時(shí)機(jī)需要緊急決斷但又缺乏補(bǔ)救時(shí)機(jī)病種繁多病情復(fù)雜醫(yī)學(xué)雙重性不利的醫(yī)療事故處理?xiàng)l文17必須警惕的風(fēng)險(xiǎn)病人有敵意或好戰(zhàn)的病人高要求的病人你不喜歡的病人有潛在生命危險(xiǎn)的病人復(fù)診的病人有熟人的病人VIP18急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)綜合分析側(cè)重功能

逆向思維時(shí)限緊迫

多個(gè)器官功能發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反響的新規(guī)律將機(jī)體分為假設(shè)干功能組成局部，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問(wèn)題順序：注重急癥判斷和緊急處理強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗〞概念19獨(dú)特臨床思維方式傳統(tǒng)專(zhuān)科

有病急診科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方20醫(yī)院急診第一線(xiàn)，承擔(dān)24h各類(lèi)傷、病員急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜

的中心環(huán)節(jié)能力與質(zhì)量是醫(yī)院管理、人員素質(zhì)和急救水平綜合體現(xiàn)21患者病情輕重緩急分5類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10min內(nèi)接受評(píng)估和急救30min內(nèi)急診檢查及處理30min～1h急診處理?yè)?jù)急診搶救情況適當(dāng)給予診治(fatalpatient)立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者22急診“救人治病〞原那么治病〞意味首先要明確疾病診斷病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診開(kāi)展理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)23急診“救人治病〞原那么病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間繁雜檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間浪費(fèi)要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原那么24急診病人的時(shí)間病情嚴(yán)重度時(shí)間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷25急救時(shí)效性ＣＰＲ時(shí)間就是心肌:<3h靜脈溶栓;>3h直接ＰＣＩ時(shí)間就是腦：<１h溶栓最正確；<３h溶栓有效；<６h療效待評(píng)估除顫的時(shí)效性抗休克30min黃金１h確定性救命手術(shù)感染性休克早期目標(biāo)治療〔<６h〕創(chuàng)傷早期急救26masui2021-427急診醫(yī)學(xué)和急診科工作急診醫(yī)學(xué)是影急診科工作是形急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)體系學(xué)問(wèn)學(xué)科急診科工作病人需要醫(yī)院需要27急診遵循的流程判斷評(píng)估搶救再評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救是否即刻做出臨床診斷,最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重度據(jù)病情采取相應(yīng)救治措施救治中繼續(xù)觀察病情、重復(fù)評(píng)估療效28急診搶救流程抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出時(shí)：盡量趨利避害，

獲最大利益將風(fēng)險(xiǎn)降至最低29搶救思維與決策急那么治其標(biāo)，緩那么治其本重拳出擊，扼制理論寧可舉輕假設(shè)重，不可舉重假設(shè)輕診斷不明宜中性治療老年病人宜〞中庸〞、穩(wěn)態(tài)注重原那么性與靈活性不戰(zhàn)而屈人之兵30急診科工作流程報(bào)告醫(yī)務(wù)科重大搶救危重急診，即刻搶救EICU或住院清創(chuàng)縫合或急診手術(shù)病人接、分診專(zhuān)家會(huì)診輔助檢查報(bào)告有關(guān)部門(mén)特殊傳染病、涉及法律問(wèn)題分專(zhuān)科急診就診住專(zhuān)科病房留觀轉(zhuǎn)院離院回家31急診工作流程患者預(yù)檢分診急診搶救室急診手術(shù)室急診病房EICU危重癥普通急診急診臺(tái)面暫觀返回32急診工作內(nèi)容識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能到達(dá)33危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性／功能性34急診診斷方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂〔宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等〕，壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI35急診診斷方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：ACS，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘36急診診斷方法急診內(nèi)科重點(diǎn)疾病急性冠脈綜合征；主動(dòng)脈夾層急性胰腺炎；腦干梗死；肺栓塞；缺血性腸??；隱匿式中毒氣胸37急診內(nèi)科多見(jiàn)醫(yī)療事故

喹諾酮類(lèi)禁用于18歲以下患者孕婦和哺乳期婦女高血壓急診過(guò)積極疏復(fù)測(cè)含硝苯啶糖尿病過(guò)敏體質(zhì)青霉素頭孢菌素青光眼重癥肌無(wú)力痛風(fēng)38藥品平安問(wèn)題藥品使用問(wèn)題藥品質(zhì)量問(wèn)題藥品本身問(wèn)題處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問(wèn)題藥物是“雙刃劍〞39急診診斷方法急診外科重點(diǎn)疾病多發(fā)傷漏診；急腹癥；休克早期識(shí)別；異物處理；頸椎損傷；創(chuàng)傷早期診治；遲發(fā)性出血異位妊娠40急診診斷方法易死亡：心臟病，顱內(nèi)問(wèn)題易誤診：最不熟悉的領(lǐng)域最難治：累及多系統(tǒng)疾病易反復(fù)或不穩(wěn)定的病種：腦梗死哮喘急性冠脈綜合癥診斷不明忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑41急診診斷方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問(wèn)，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：診斷不清寫(xiě)XX待查縱橫周全：“縱〞指某個(gè)疾病深度〔并發(fā)癥〕，如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫〞指合并疾病，如XX病＋DM善于溝通：爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)及時(shí)記錄：及時(shí)會(huì)診：42急診工作方法處理一般病人處理急危重癥病人處理傳染病人處理成批傷病人處理特殊傷病人處理病人轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)43醫(yī)生的一天44醫(yī)學(xué)因素社會(huì)因素〔醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科學(xué)的開(kāi)展〕〔社會(huì)形態(tài)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)展、倫理觀念〕醫(yī)務(wù)人員患者醫(yī)患關(guān)系因素45醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系失衡

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生醫(yī)生和患者的戰(zhàn)爭(zhēng)，醫(yī)生因?yàn)橹勒嫦?，但有口難辯，所以一直只是在防守，并沒(méi)有攻擊患者，患者不明真相，一直在進(jìn)攻，真正的戰(zhàn)爭(zhēng)制造者－－政府和媒體在一旁笑看風(fēng)云46醫(yī)療糾紛的分類(lèi)醫(yī)療糾紛醫(yī)療過(guò)失糾紛非醫(yī)療過(guò)失糾紛醫(yī)療意外醫(yī)療并發(fā)癥疾病自然轉(zhuǎn)歸醫(yī)療事故醫(yī)療過(guò)失責(zé)任事故技術(shù)事故嚴(yán)重過(guò)失一般過(guò)失47當(dāng)前醫(yī)療糾紛特點(diǎn)醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年增多賠償要求越來(lái)越高借助媒體施加壓力黑社會(huì)的介入尋求法律支持48醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量增多：326所醫(yī)院調(diào)查，發(fā)生率高達(dá)98.4%性質(zhì)惡化：廣州醫(yī)生被殺，深圳某醫(yī)院戴鋼盔上班事件……賠付額上漲：2004年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)114家醫(yī)院調(diào)查顯示，2000年至2003年間每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，打砸事件5.42件，打傷醫(yī)師5人,平均每起賠付金額10.81萬(wàn)元49有錢(qián)沒(méi)錢(qián)都得醫(yī)

有錯(cuò)沒(méi)錯(cuò)都得賠50糾紛中患方心態(tài)疑惑憤怒責(zé)問(wèn)咨詢(xún)?nèi)棠屯对V51糾紛中醫(yī)生常見(jiàn)心態(tài)擔(dān)憂(yōu)自省求助自減壓力自圓其說(shuō)面對(duì)現(xiàn)實(shí)“聰明一世，糊涂一時(shí)〞52不屬于醫(yī)療事故

情形?條例?第33條規(guī)定以下不屬于醫(yī)療事故：緊急情況下?lián)尵却刮；颊叨扇【o急措施造成不良后果在醫(yī)療活動(dòng)中由于病情異常或者患者特殊體質(zhì)而發(fā)生的醫(yī)療意外53不屬于醫(yī)療事故

情形現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果因不可抗力造成不良后果受害人承諾等54醫(yī)療事故分級(jí)一級(jí)：死亡、重度殘疾二級(jí)：中度殘疾、器官組織損傷致嚴(yán)重功能障礙三級(jí)：輕度殘疾、器官組織損傷致一般功能障礙

四級(jí)：明顯人身?yè)p害的其他后果55醫(yī)患糾紛成因醫(yī)患糾紛的形成因素不愉快的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的累積醫(yī)患糾紛非預(yù)期的醫(yī)療結(jié)果56醫(yī)療糾紛成因效勞態(tài)度----４９.５％；效勞質(zhì)量和技術(shù)水平----２９.６％；醫(yī)院管理----３１.１％；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)資料：醫(yī)患溝通不好----６０％一念之差一技之差事故糾紛57技術(shù)能力缺乏

技術(shù)水平缺乏理論水平操作水平職業(yè)訓(xùn)練缺乏思維方法：邏輯思維、推理工作方法：程序醫(yī)患溝通技巧觀察能力先天因素：人際溝通能力缺陷58疏忽

過(guò)于自信疲勞心理壓力家庭、晉升、人際關(guān)系、工作壓力體質(zhì)因素

注意力不能集中忘記松解止血帶處女膜破了59本應(yīng)檢查未作本應(yīng)采取措施未行手術(shù)錯(cuò)切手術(shù)器械遺留體內(nèi)用藥錯(cuò)誤〔錯(cuò)人、錯(cuò)藥、錯(cuò)量、錯(cuò)方法等〕疏忽用青霉素竟然不做皮試什么時(shí)間死的60管理問(wèn)題

人員使用不適宜人員設(shè)備配置、調(diào)度、質(zhì)量、維修保障、使用制度勞動(dòng)力調(diào)度、安排緊張、松弛與合理調(diào)派，組大小，相容性工作流程安排脫節(jié)、混亂61管理問(wèn)題醫(yī)院運(yùn)行－－破車(chē)狂奔團(tuán)隊(duì)士氣領(lǐng)導(dǎo)管理能力和表率作用社會(huì)因素對(duì)管理的影響不確定因素與突發(fā)事件62環(huán)境因素

硬件環(huán)境人際環(huán)境社會(huì)環(huán)境

——影響員工注意力、心理、人際關(guān)系、士氣、職業(yè)道德觀念

——對(duì)醫(yī)院管理的影響63

道德觀念----紅包、回扣、獎(jiǎng)金倫理觀----對(duì)生命的尊重對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)----人權(quán)的尊重科研問(wèn)題責(zé)任心職業(yè)倫理觀念“禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得〞-----老子64病人因素配合度病史提供、檢查配合、醫(yī)囑配合疑心與恐懼對(duì)醫(yī)護(hù)人員反響影響個(gè)人因素經(jīng)濟(jì)、工作、家庭、人際、宗教、精神狀態(tài)非正常因素對(duì)抗、欺騙、敲詐、破壞住進(jìn)醫(yī)院等于進(jìn)了“保險(xiǎn)箱〞初步診斷與最終診斷不同認(rèn)為是誤診并發(fā)癥就是醫(yī)療過(guò)失或事故等65科學(xué)認(rèn)識(shí)醫(yī)療事故多因素作用不可防止特征控制，而非杜絕控制本錢(qián)觀念：醫(yī)院、醫(yī)師、社會(huì)社會(huì)特征社會(huì)收益與個(gè)體損害：平衡點(diǎn)與醫(yī)學(xué)開(kāi)展社會(huì)與個(gè)人承受能力：心理問(wèn)題合理賠償觀念：社會(huì)損益點(diǎn)與醫(yī)院損益點(diǎn)社會(huì)理解、知識(shí)普及與宣傳倫理問(wèn)題－－－醫(yī)療事故的科學(xué)控制66醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)一般醫(yī)療權(quán)特殊醫(yī)療權(quán)特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)學(xué)研究權(quán)醫(yī)學(xué)教育權(quán)合法收入權(quán)人格尊嚴(yán)權(quán)民主管理權(quán)依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù)提供平安醫(yī)療效勞的義務(wù)敬業(yè)愛(ài)崗樹(shù)立醫(yī)德的義務(wù)尊重保護(hù)患者隱私的義務(wù)提供醫(yī)療效勞告知的義務(wù)提供醫(yī)療效勞誠(chéng)信的義務(wù)高度危險(xiǎn)注意義務(wù)及時(shí)醫(yī)療報(bào)告義務(wù)67患者的權(quán)利與義務(wù)生命健康權(quán)醫(yī)療自主權(quán)知情同意權(quán)人格尊重權(quán)醫(yī)療監(jiān)督權(quán)醫(yī)學(xué)請(qǐng)求權(quán)遵守醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員人格與工作的義務(wù)合作醫(yī)療與教學(xué)的義務(wù)簽署醫(yī)學(xué)同意書(shū)的義務(wù)接受醫(yī)學(xué)強(qiáng)制治療的義務(wù)交納醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)68醫(yī)療事故處理及醫(yī)院維權(quán)69醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序自行協(xié)商民事訴訟鑒定受理委托專(zhuān)家?guī)熘谐槿?zhuān)家發(fā)生爭(zhēng)議行政解決移送法院自行組織鑒定結(jié)果共同申請(qǐng)政府官員不參加專(zhuān)家?guī)?0注意問(wèn)題三條途徑當(dāng)事人可任意選擇解決的只是賠償問(wèn)題賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)根本一致衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行賠償調(diào)解：是處理事故職責(zé)一局部；雙方當(dāng)事人請(qǐng)求，雙方自愿；調(diào)解不成或一方反悔，不再調(diào)解；進(jìn)行的是民事責(zé)任爭(zhēng)議局部調(diào)解71醫(yī)療事故的責(zé)任

指由于違法行為而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律后果民事責(zé)任-----賠償數(shù)額刑事責(zé)任-----處3年以下有期徒刑或者拘役行政責(zé)任-----責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);撤消執(zhí)業(yè)證書(shū),降級(jí)或者撤職單位內(nèi)部管理責(zé)任----紀(jì)律處分;扣除獎(jiǎng)金;承擔(dān)局部賠償費(fèi);解除勞動(dòng)關(guān)系72醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定意義為醫(yī)療糾紛行政處理和訴訟提供客觀證據(jù)可發(fā)現(xiàn)病人傷殘、死亡直接或主要原因，為誤診、誤治提供病理學(xué)依據(jù)為制定醫(yī)療護(hù)理常規(guī)或法規(guī)提供依據(jù)增加透明度,保障醫(yī)患雙方利益73死亡病人法醫(yī)鑒定本卷須知資料收集和調(diào)查尸體檢驗(yàn)時(shí)的本卷須知組織學(xué)檢查及有關(guān)化驗(yàn)分析醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學(xué)鑒定的實(shí)施－－確定死亡原因強(qiáng)調(diào)尸檢要?jiǎng)?wù)虛,同意尸檢要控制74病歷對(duì)醫(yī)療糾紛的意義病歷為法律文書(shū)，具有證據(jù)作用，不得涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)并妥善保管，危急患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)，并注明糾紛發(fā)生后，病歷應(yīng)家屬在場(chǎng)情況下封存，并由醫(yī)療單位妥善保管家屬有權(quán)獲得全部病歷完整復(fù)印件75現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有限和無(wú)奈?醫(yī)學(xué)與哲學(xué)?北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛76醫(yī)療糾紛的防范臨床無(wú)小事，細(xì)節(jié)決定成敗依法行醫(yī)是預(yù)防醫(yī)療糾紛的根本保障合格病歷是應(yīng)對(duì)醫(yī)患爭(zhēng)議的王牌充分告知是防止醫(yī)患爭(zhēng)議的有效手段構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是防止醫(yī)患爭(zhēng)議的根底77嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)不負(fù)責(zé)任延誤急危病重患者搶救和診治造成醫(yī)療責(zé)任事故未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等或出生、死亡等證明隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥和醫(yī)療器械不按規(guī)定使用麻醉藥、醫(yī)用毒品、精神藥和放射性藥品78嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)未經(jīng)患者或者其家屬同意，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療；泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果用職務(wù)之便索取、非法收受財(cái)物或牟取不當(dāng)利益發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅生命健康緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按規(guī)定報(bào)告79嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，

防患于未然“舉證倒置〞核心是舉證責(zé)任分配醫(yī)院要為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)作出證明、辯白，如不能證明法院使用過(guò)錯(cuò)推定原那么判定其承擔(dān)責(zé)任80嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)怨人，不如克已！不要認(rèn)為“治病救人〞就盡到義務(wù)，時(shí)刻記住:“平安〞第一盡到力所能及，不乞求感謝熱情效勞誠(chéng)可貴堅(jiān)持原那么價(jià)更高81真正落實(shí)平安“六重點(diǎn)〞重點(diǎn)人群：危、急、重、群；重點(diǎn)對(duì)象：重要、知名、特殊；重點(diǎn)時(shí)間：周末、節(jié)日、晚班；重點(diǎn)環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術(shù)前術(shù)后；重點(diǎn)藥物：過(guò)敏、特殊藥品；重點(diǎn)制度：三查七對(duì)、藥物皮試、配伍等82急危重病人醫(yī)療“六到位〞醫(yī)囑談話(huà)與記錄病危通知單三級(jí)查房搶救記錄交接班記錄83急危重病護(hù)理“六到位〞護(hù)理記錄執(zhí)行醫(yī)囑急救用物管道護(hù)理平安護(hù)理根底護(hù)理84門(mén)急診病歷“六到位〞時(shí)間病史與體檢輔助與實(shí)驗(yàn)檢查初步診療復(fù)診質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)生簽名85防止病歷記載“六大證據(jù)死結(jié)〞病歷書(shū)寫(xiě)、過(guò)敏史等；出院:告知、隨訪(fǎng)、復(fù)查等；“涂改〞和“修改〞、重抄；病程:時(shí)間模糊、病情記錄、上級(jí)醫(yī)生查房；記錄:會(huì)診、交接班、搶救記錄；死活不分86嚴(yán)把語(yǔ)言“六關(guān)口〞惡語(yǔ)相向；說(shuō)話(huà)隨便；無(wú)效交流；承諾絕對(duì)；克服父權(quán)顧此失彼醫(yī)學(xué)只有概率，沒(méi)有百分之百醫(yī)學(xué)只有觀察，沒(méi)有承諾87常見(jiàn)告知“六不當(dāng)〞利弊失衡－真實(shí)告知－所有風(fēng)險(xiǎn)？專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)－通俗告知－患方接受？擅變方案－自主告知－經(jīng)對(duì)方確認(rèn)忽略公示告知－影響公平效率遺漏重要工程－缺少逆行思維無(wú)視費(fèi)用－全面告知88坐急診時(shí)如何保護(hù)自已？夾起尾巴做人。有一位病人家屬說(shuō)過(guò)一句名言“你們不要以為穿上白大褂就是白領(lǐng)了〞掌握死活。認(rèn)清哪個(gè)要死，哪個(gè)暫時(shí)死不了碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無(wú)一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級(jí)。89診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留盤(pán)旋余地住院收治后再次詳細(xì)問(wèn)診及查體，莫以門(mén)診為準(zhǔn)，門(mén)診診斷僅作參考病例學(xué)生書(shū)寫(xiě)及時(shí)簽字修改擴(kuò)展常規(guī)檢查，以免局部病因未查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“誤診〞

凡患者拒絕之檢查須于病程記錄描述并由患者或其家屬簽字

醫(yī)生自我保護(hù)措施90醫(yī)生自我保護(hù)措施及時(shí)向患者及家屬解釋病情詳細(xì)記錄患者及家屬對(duì)病情治療不利的要求及行為，并要求其簽字每次檢查及治療都要上醫(yī)囑，患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行自己管好自己的病人，切記病程記錄會(huì)診、上級(jí)醫(yī)師的分析及醫(yī)囑病危病重讓家屬簽字，死亡不亂簽91醫(yī)生自我保護(hù)措施妥善保存各種檢查單及會(huì)診單謹(jǐn)慎對(duì)待下級(jí)醫(yī)療單位的診治方案診斷證明一定要與病案相符出院時(shí)填寫(xiě)治療效果須謹(jǐn)慎出院囑寧多勿少該寫(xiě)的一定要寫(xiě)特殊情況留一個(gè)自己的病案周記，免的病人告你時(shí)你都想不起來(lái)他是誰(shuí)維護(hù)同行的利益，就是保護(hù)自己。92科主任查房重點(diǎn)疑難急重危療效差病情突然變化的病人有糾紛苗頭的病人一個(gè)團(tuán)結(jié)的科室，一個(gè)有凝聚力的科室，才是一個(gè)能打勝仗的集體。93學(xué)會(huì)溝通人生的美好,就是人情的美好

人生的幸福,就是人際關(guān)系的豐富

人生的成功,便是人際溝通的成功

學(xué)會(huì)溝通-------是您翻開(kāi)成功之門(mén)的鑰匙只能“降溫〞，不能“加火〞。94學(xué)會(huì)溝通95以病人為中心的溝通技巧兩個(gè)技巧：

傾聽(tīng)，多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句

介紹，多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句交那么泰，不交那么否96以病人為中心的溝通技巧三個(gè)掌握掌握患者病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況；掌握患者及家屬社會(huì)心理狀況97以病人為中心的溝通的技巧四個(gè)留意溝通對(duì)象的情緒狀況；受教育程度及對(duì)溝通的感受；溝通對(duì)象對(duì)疾病認(rèn)知度和期望值；留意自己的情緒反響，學(xué)會(huì)自我控制；98以病人為中心的溝通技巧五個(gè)防止即時(shí)接受事實(shí)；刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣和語(yǔ)言；過(guò)多使用不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；刻意改變對(duì)方觀點(diǎn)；壓抑對(duì)方情緒99“IQ〞“EQ〞“AQ〞

EQ:客觀評(píng)價(jià)自己的能力

處理好自己情緒的能力

理解和處理好他人情緒的能力

人際交際溝通的能力

順境要EQ,逆境需AQ

具備3個(gè)“Q〞100愛(ài)心耐心細(xì)心責(zé)任心

具有四個(gè)“心〞醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)生的生命元素溝通是醫(yī)生的根本技能科研是醫(yī)生的靈魂團(tuán)隊(duì)合作是完成良好治療的保證101非語(yǔ)言溝通技巧位置姿勢(shì)表情、視線(xiàn)服裝、儀表動(dòng)作沉默說(shuō)話(huà)的語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)速“他總是彎下腰來(lái)，前傾著身子，讓人感到親切、體貼〞102只管自己說(shuō)了什么，不管對(duì)方聽(tīng)到什么視神經(jīng)萎縮而失明的病人：為什么眼睛好好的卻看不見(jiàn)？醫(yī)生：你的眼睛好比電燈泡，而視神經(jīng)好比電線(xiàn)，電線(xiàn)不導(dǎo)電了，好燈泡也不會(huì)亮。

幽默---直觀---通俗----表達(dá)抽象問(wèn)題103以病人為中心的溝通技巧六種方式預(yù)防為主的針對(duì)性溝通交換對(duì)象溝通集體溝通書(shū)面溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通實(shí)物對(duì)照講解溝通104溝通內(nèi)容患者診斷、可疑診斷及病程患者治療藥物選擇及依據(jù)患者需做相關(guān)檢查及結(jié)果分析大概病程及預(yù)后估計(jì)大概醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)105倡導(dǎo)性語(yǔ)言請(qǐng)問(wèn)你是患者XXX的家屬嗎

我是主管醫(yī)生，我姓X?，F(xiàn)將患者XXX病情向你介紹一下。經(jīng)過(guò)我們仔細(xì)的體格檢查和一些檢驗(yàn)結(jié)果提示，患者患有這些?。孩佟?.目前病情較重，而且病情變化較快，在給予目前治療方案的〔介紹〕的同時(shí)還應(yīng)作一些相關(guān)的檢查〔介紹〕進(jìn)一步明確診斷以指導(dǎo)治療，希望你〔你們〕能積極配合，為了患者早日康復(fù)共同努力。被動(dòng)效勞→主動(dòng)效勞→滿(mǎn)意效勞→感動(dòng)效勞106倡導(dǎo)性語(yǔ)言我們會(huì)本著救死扶傷、盡心盡職的精神，全力以付為患者治病，請(qǐng)你放心。如果在治療期間有什么問(wèn)題需要解決，請(qǐng)隨時(shí)告訴我們，我們會(huì)盡力幫助解決。謝謝合作107禁忌性語(yǔ)言等著著什么急？為什么不早點(diǎn)來(lái)？病情很重，為什么不早來(lái)？哭什么？影響我們搶救?？旖诲X(qián)，沒(méi)錢(qián)治什么??？你治還是不治？下邊的醫(yī)生怎么搞得，連這個(gè)病都不認(rèn)識(shí)。把衣服脫了，我好作檢查。108個(gè)人必備“六大根本功〞心理分析------心理學(xué)人際交往------社會(huì)學(xué)行為舉止------倫理學(xué)溝通交流------語(yǔ)言表達(dá)臨床思維------哲學(xué)、邏輯學(xué)自我保護(hù)------法學(xué)109EmergencyPhysician具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面開(kāi)展與專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)張孝騫說(shuō)：“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰。〞110Itisimportanttobeasafedoctorthantobeacleverdoctor.做一個(gè)平安的醫(yī)生