盆腔炎性疾病

第三節(jié)盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周邊組織的炎癥，重要涉及子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一種部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位。盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期婦女。盆腔炎性疾病未能徹底治愈可造成不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥重復(fù)發(fā)作。以往將PID分為急性和慢性?xún)深?lèi)。慢性盆腔炎大致相稱(chēng)于盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)古籍無(wú)盆腔炎性疾病之名。根據(jù)其臨床體現(xiàn)，可散見(jiàn)于“熱入血室”、“帶下病”、“月經(jīng)不調(diào)”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“產(chǎn)后發(fā)熱”等病癥中。一、急性盆腔炎【病因病機(jī)】本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后及宮腔內(nèi)手術(shù)后，攝身不慎，濕熱毒邪乘虛內(nèi)侵，客于沖任胞宮，與氣血相搏結(jié)，邪正交爭(zhēng)所致。常見(jiàn)病因病機(jī)分型有熱毒壅盛、濕熱瘀結(jié)。（一）熱毒壅盛經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或手術(shù)損傷，體弱胞虛，房室不潔，邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒，致高熱腹痛。（二）濕熱瘀結(jié)經(jīng)行產(chǎn)后，余血未凈，濕熱內(nèi)侵，與余血相搏，沖任脈絡(luò)阻滯，瘀結(jié)不暢，則瘀血與濕熱內(nèi)結(jié)胞宮、胞脈，滯于少腹，則腹痛帶下，纏綿難愈?！驹\療與鑒別診療】（一）診療1.病史分娩、流產(chǎn)、經(jīng)期及宮腔內(nèi)手術(shù)等期間有感染史。2.癥狀常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、帶下增多。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛。若有腹膜炎，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；若有膿腫形成，可出現(xiàn)排尿困難、尿頻，或腹瀉、里急后重和排便困難。3．檢查（1）婦科檢查下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛；陰道充血，大量膿性分泌物，穹窿觸痛明顯，飽滿(mǎn)；宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出，舉痛明顯；宮體略大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，可觸及包塊，壓痛明顯；膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹窿或側(cè)穹窿飽滿(mǎn)且有波動(dòng)感。（2）輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。血沉加緊，＞20mm／h。宮頸管分泌物涂片及培養(yǎng)可查見(jiàn)病原體。②B超檢查提示盆腔內(nèi)有炎性滲出，或有炎性包塊。③后穹窿穿刺子宮直腸陷凹積膿時(shí)，可穿刺抽出膿液，經(jīng)培養(yǎng)可查找病原體。（二）鑒別診療1.急性闌尾炎右下腹部持續(xù)性疼痛，多由上腹部轉(zhuǎn)移而至，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部?jī)蓚?cè)，常伴有月經(jīng)或帶下異常。婦科檢查、后穹窿穿刺術(shù)及B超檢查有助鑒別。2.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂臨床體現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至?xí)炟省D科檢查、妊娠實(shí)驗(yàn)、后穹窿穿刺術(shù)及B超檢查有助鑒別。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者腹腔內(nèi)出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的積血，盆腔炎性疾病者高熱，白細(xì)胞明顯升高，后穹窿穿刺可抽出膿液。3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)腹痛，漸進(jìn)加重，甚至伴有惡心嘔吐，普通體溫不甚高。B超檢查或婦科盆腔檢查可資鑒別?！颈孀C論治】急性盆腔炎發(fā)病急、病情重，治療必須及時(shí)、徹底，以達(dá)成快速控制癥狀、改善體征、避免發(fā)生后遺癥的目的。治法以清熱解毒為主，利濕化瘀為輔。（一）熱毒壅盛證重要證候發(fā)熱，惡寒或寒戰(zhàn)，無(wú)汗或有汗，頭重痛，下腹脹痛，拒按，腰脹墜痛；帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠或如膿血、臭穢；伴煩躁，口干渴，尿黃或尿痛，大便干結(jié)；舌紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)而弦。證候分析熱毒內(nèi)侵，與沖任胞宮氣血相搏結(jié)，邪正交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)不和，故高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按；任脈帶脈損傷，則帶下量多；熱毒上擾心神，則感煩躁，灼傷津液，則口干渴，尿黃便結(jié)；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)亦為熱毒壅盛之征。治療法則清熱解毒，行氣止痛。方藥舉例五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)合大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）。蒲公英金銀花野菊花紫花地丁天葵子大黃丹皮桃仁冬瓜仁芒硝惡寒加荊芥、牛蒡子；身熱不退加青蒿、白薇；月經(jīng)量多加地榆、蒲黃；膿腫形成加皂角刺、白芷；腹痛加延胡索、川楝子；腹脹加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；帶下量多加椿根皮，若氣營(yíng)同病，見(jiàn)高熱不退，口渴欲飲，汗多煩躁，甚則神昏譫語(yǔ)，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)，宜選白虎湯(《傷寒論》)合清營(yíng)湯(《溫病條辨》)加減以清熱涼營(yíng)，解毒活血。石膏知母粳米甘草水牛角生地玄參麥冬金銀花丹參連翹黃連竹葉心（二）濕熱瘀結(jié)證重要證候發(fā)熱惡寒，或高熱雖減，低熱起伏，下腹疼痛拒按；帶下量多，色黃、質(zhì)稠、臭穢；口干，大便溏或秘結(jié)，胸悶泛惡；舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證候分析邪熱侵襲沖任胞宮，與氣血相搏，下焦氣機(jī)阻滯，血行不暢，邪熱瘀結(jié)，則身熱腹痛；邪正交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，則熱勢(shì)起伏，寒熱往來(lái)；濕熱下注則帶下量多，大便溏瀉；熱傷津液則便結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑數(shù)亦為濕熱瘀結(jié)之征。治療法則清熱利濕，活血止痛。方藥舉例仙方活命飲(《校注婦人良方》)加冬瓜仁、薏苡仁。金銀花甘草穿山甲皂角刺當(dāng)歸赤芍乳香沒(méi)藥天花粉陳皮防風(fēng)貝母白芷腫塊形成加三棱、莪術(shù)；大便干結(jié)加芒硝、大黃；腹脹加柴胡、枳實(shí)；痛甚加紅藤、川楝子；帶下量多加黃柏、椿根皮?！巨D(zhuǎn)歸及預(yù)后】急性盆腔炎經(jīng)及時(shí)、徹底的治療，多可在短期內(nèi)治愈。失治誤治，病勢(shì)加重，可發(fā)展為彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命；未能得到及時(shí)、徹底的治療，可造成不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥重復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響婦女生殖健康?！痉乐辜罢{(diào)攝】1．作好經(jīng)期、產(chǎn)褥期的衛(wèi)生保健。2．嚴(yán)格掌握婦產(chǎn)科手術(shù)指征，術(shù)前認(rèn)真消毒，術(shù)時(shí)無(wú)菌操作，術(shù)后作好護(hù)理，防止感染。3．臥床休息，半坐臥位；注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。二、盆腔炎性疾病后遺癥【病因病機(jī)】本病多因經(jīng)期產(chǎn)后，胞門(mén)未閉，寒濕熱毒之邪乘虛內(nèi)侵，余毒未清，客于沖任胞宮，與氣血相搏結(jié)，沖任阻滯，血行不暢，瘀血停聚，或久病不愈，耗傷正氣，虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈。常見(jiàn)病因病機(jī)分型有濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀。（一）濕熱瘀結(jié)濕熱內(nèi)侵，余邪未盡，正氣未復(fù)，氣血阻滯，濕熱瘀血內(nèi)結(jié)胞宮、胞脈，纏綿日久。（二）氣滯血瘀七情內(nèi)傷，臟氣不宣，肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不通；或濕熱余毒未清，滯于沖任胞宮，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停胞宮、胞脈。（三）寒濕凝滯素體陽(yáng)虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)結(jié)；或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內(nèi)余血濁液相結(jié)，凝滯胞宮、胞脈。（四）氣虛血瘀素體虛弱，或正氣內(nèi)傷，邪伏沖任，血行不暢，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血內(nèi)結(jié)，耗傷正氣，以致氣虛血瘀?！驹\療與鑒別診療】（一）診療1.病史多有急性盆腔炎病史。2.癥狀下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重。可伴有低熱、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。3.檢查（1）婦科檢查子宮后位、壓痛、活動(dòng)受限或粘連固定；子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗或片狀增厚或囊性包塊、壓痛、活動(dòng)受限；宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛。（2）輔助檢查①B超檢查可顯示盆腔一側(cè)或兩側(cè)附件液性包塊。②子宮輸卵管造影檢查可提示輸卵管迂曲、阻塞或通而不暢。③腹腔鏡檢查可見(jiàn)盆腔粘連，輸卵管積水、傘端閉鎖。（二）鑒別診療1.子宮內(nèi)膜異位癥以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為特性。腹腔鏡檢查有助于確診。2.卵巢囊腫輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周邊無(wú)粘連，活動(dòng)自如，常無(wú)明顯自覺(jué)不適。B超可資鑒別?！颈孀C論治】本病多為邪熱余毒殘留于沖任、胞宮，與氣血相搏結(jié)，凝聚成瘀，日久難愈，耗傷氣血，虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床以濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀證多見(jiàn)。治療以活血化瘀為大法，以綜合治療為宜。（一）濕熱瘀結(jié)證重要證候下腹墜脹，一側(cè)或兩側(cè)隱痛，低熱起伏，經(jīng)期、勞累后加重；帶下量多，色黃、質(zhì)稠；胸悶泛惡，大便溏或秘結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。證候分析濕熱之余邪與氣血搏結(jié)于沖任、胞宮，則少腹部疼痛；邪正交爭(zhēng)，病勢(shì)進(jìn)退，則低熱起伏，經(jīng)行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，則病勢(shì)加重；濕熱下注則帶下量多色黃；濕熱瘀結(jié)內(nèi)傷，則胸悶泛惡，大便溏或秘結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)亦為濕熱瘀結(jié)之征。治療法則清熱利濕，活血化瘀。方藥舉例銀甲丸(《王渭川婦科經(jīng)驗(yàn)選》)。金銀花鱉甲連翹升麻紅藤蒲公英紫花地丁生蒲黃椿根皮大青葉茵陳琥珀末桔梗腫塊形成加貝母、桃仁；便溏加白術(shù)、藿香；痛甚加延胡索、香附。（二）氣滯血瘀證重要證候下腹或少腹脹痛或刺痛，經(jīng)行乳房脹痛、腰腹疼痛加重，經(jīng)色黯紅有塊，帶下色白或黃，質(zhì)粘稠；平時(shí)煩躁易怒，胸脅脹滿(mǎn)，喜太息，或有噯氣，胃納欠佳；舌黯紅，苔薄，脈弦澀。證候分析肝氣內(nèi)傷，氣行不暢，血行瘀阻，滯于沖任胞脈，則少腹部疼痛，經(jīng)期加重；瘀血下行則經(jīng)色黯紅有塊；氣血瘀結(jié)，帶脈失約則帶下量多；肝氣不疏，肝經(jīng)阻滯，則胸脅脹滿(mǎn)；舌黯紅，苔薄，脈弦澀亦為氣滯血瘀之征。治療法則行氣活血，祛瘀止痛。方藥舉例膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。烏藥赤芍桃仁枳殼延胡索丹皮香附五靈脂川芎當(dāng)歸甘草素體陽(yáng)盛且經(jīng)量多者，去當(dāng)歸，易丹參；大便不暢，枳殼改為枳實(shí)或檳榔；乳房脹痛，加郁金、香附、川楝子；乏力納差，加白術(shù)、焦山楂、雞內(nèi)金；有癥塊，加皂角刺、三棱、莪術(shù)。（三）寒濕凝滯證重要證候小腹冷痛或墜脹疼痛，得熱則舒，經(jīng)行加重，月經(jīng)延后，量少色黯，帶下淋瀝；畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯紅，苔白膩，脈沉遲。證候分析寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，與氣血相結(jié)，血行不暢，則小腹冷痛，經(jīng)行加重；寒性凝滯故經(jīng)行錯(cuò)后量少；濕邪下注則帶下淋瀝；寒傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不振，臟腑失溫，則畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯紅，苔白膩，脈沉遲亦為寒濕凝滯之征。治療法則祛寒除濕，活血化瘀。方藥舉例少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。當(dāng)歸川芎赤芍延胡索沒(méi)藥小茴香干姜肉桂蒲黃五靈脂帶下量多加茯苓、蒼術(shù)、椿根皮；腹中結(jié)塊加雞內(nèi)金、桃仁、莪術(shù)。（四）氣虛血瘀證重要證候下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無(wú)力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈弦澀無(wú)力。證候分析瘀血內(nèi)結(jié)，留著于沖任、胞宮，則下腹部疼痛結(jié)塊，痛連腰骶；經(jīng)期胞宮血蓄滿(mǎn)溢，瘀血隨下，則疼痛加重，經(jīng)血量多有塊；氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多；病久氣血耗傷，中氣局限性則精神不振，疲乏無(wú)力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈弦澀無(wú)力亦為氣虛血瘀之征。治療法則益氣活血，化瘀散結(jié)。方藥舉例理沖湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。生黃芪黨參白術(shù)山藥天花粉知母三棱莪術(shù)雞內(nèi)金納呆便溏去知母加佛手、藿香；身熱加生地、黃芩；腰酸加桑寄生、牛膝；小便頻數(shù)加覆盆子、益智仁?！巨D(zhuǎn)歸及預(yù)后】盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)主動(dòng)、有效的治療，大多可好轉(zhuǎn)或治愈。因本病常重復(fù)纏綿，故治療周期較長(zhǎng)。未能得到主動(dòng)、有效的治療，可造成月經(jīng)不調(diào)、不孕、輸卵管妊娠、癥瘕以及炎癥重復(fù)發(fā)作。【防止及調(diào)攝】1．注意個(gè)人衛(wèi)生。2．急性盆腔炎應(yīng)徹底治愈。3．鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。4．避免精神刺激，保持心情舒暢。【文獻(xiàn)摘錄】張景岳《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·經(jīng)脈類(lèi)》：婦人傷寒，或勞役，或怒氣發(fā)熱，適遇經(jīng)行，以致熱入血室，或血不止，或血不行，令人晝則明了安靜，夜則澹語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀者是也。若熱因外邪由表而入者，宜一柴胡飲，或三柴胡飲，或四柴胡飲，或良方黃龍湯加生地酌而用之。若或怒、或勞，火由內(nèi)生，其人多汗而無(wú)表證者，宜保陰煎、清化飲、當(dāng)歸六黃湯之類(lèi)加減主之。若病雖漸愈，但元?dú)馑厝?，而熱有未退，血未止者，宜補(bǔ)陰益氣煎，或補(bǔ)中益氣湯。若脾氣素弱，宜歸脾湯。血?dú)饩闳跽撸耸笱a(bǔ)湯庶無(wú)誤矣。若血熱多滯者，宜小柴胡湯加丹皮、紅花、當(dāng)歸。巢元方《諸病源候論·卷三十八·八瘕候》：若經(jīng)血未盡而合陰陽(yáng)，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿(mǎn)，胸脅腰痛相引，四肢酸痛，飲食不調(diào)，結(jié)牢惡血不除，月水不時(shí)，或月前或月后，因生積聚如懷胎狀……瘕之聚，令人苦四肢寒熱身重淋露不欲食……腰背相引痛，月水不利，令人不產(chǎn)，小腹下，陰中如刀刺，不得小便，時(shí)苦寒熱，下赤黃病，令人無(wú)子。葉天士