麻醉與疼痛(講稿)

1麻醉與疼痛麻醉2什么是麻醉？麻醉就是打一針，睡一覺？3如果沒有麻醉，手術(shù)將是什么樣子？回憶沒有麻醉的日子。。。。。。4為什么會(huì)產(chǎn)生麻醉這門學(xué)科？5古代麻醉發(fā)展史春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，針刺麻醉，扁鵲。公元2世紀(jì)，華佗發(fā)明“麻沸散”，并應(yīng)用全身麻醉技術(shù)進(jìn)行腹腔手術(shù)。“以酒服麻沸散，即醉無所覺”古埃及，阿片罌粟與莨菪堿麻醉印第安人咀嚼古柯葉6現(xiàn)代麻醉學(xué)近代麻醉學(xué)的開端1864年，Morton首次成功使用乙醚麻醉78麻醉學(xué)的工作范圍臨床麻醉疼痛治療急救復(fù)蘇重癥治療9臨床麻醉應(yīng)用藥物或某種方法暫時(shí)使病人意識(shí)喪失或即使意識(shí)存在，但對(duì)疼痛無感知，以保證診斷、手術(shù)及其他治療操作能夠安全、順利進(jìn)行；在完成上述操作后，意識(shí)和各種感覺及生理反射能夠及時(shí)、平穩(wěn)的恢復(fù)正常。麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉恢復(fù)10麻醉分類全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉靜脈局部麻醉神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)麻醉11麻醉前準(zhǔn)備（一）病人準(zhǔn)備1.病情評(píng)估ASA分級(jí)：1級(jí)：沒有全身疾病；2級(jí)：輕中度臟器病變，功能代償良好；3級(jí)：嚴(yán)重臟器病變，但功能尚能代償；4級(jí)：有危及生命的全身疾病；5級(jí)：存活機(jī)會(huì)小，處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)是唯一的治療措施。12ASA分級(jí)與手術(shù)死亡率有關(guān)1-2級(jí)麻醉和手術(shù)耐受良好，風(fēng)險(xiǎn)較小；3級(jí)耐受性差，接受麻醉存在一定危險(xiǎn)，麻醉前需做好充分準(zhǔn)備，麻醉用藥十分慎重，麻醉中采用相關(guān)監(jiān)測(cè)措施，對(duì)可能的并發(fā)癥要采取積極措施預(yù)防；4-5級(jí)麻醉危險(xiǎn)性極大。132.身體和精神準(zhǔn)備成人麻醉前6小時(shí)禁食。小兒術(shù)前8小時(shí)禁食固體食物、6小時(shí)內(nèi)禁食配方奶及牛奶，4小時(shí)禁食母乳，2小時(shí)禁食清飲料。急診飽胃病人3.非外科疾病的治療14（二）麻醉選擇（三）藥品及器械準(zhǔn)備15（四）麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜、催眠鎮(zhèn)痛抑制腺體分泌抑制不良反應(yīng)麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥16全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道、靜脈、肌內(nèi)等途徑進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人意識(shí)消失，對(duì)手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員的談話和手術(shù)中發(fā)生的任何事情完全不知曉；全身不適感覺和痛覺消失；免除手術(shù)中傷害性刺激引起疼痛不適的感覺和由此所觸發(fā)的疼痛反射；有一定程度的肌肉松弛作用，為外科醫(yī)師確定并徹底去除病灶提供滿意的手術(shù)條件。17全麻五要素：意識(shí)消失或遺忘疼痛消失反射抑制肌肉松弛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定18一、吸入麻醉19常用吸入麻醉藥氧化亞氮（笑氣）異氟烷七氟烷地氟烷20二、靜脈麻醉常用藥物：硫噴妥鈉丙泊酚苯二氮卓氯胺酮依托咪酯右美托咪定21三、肌肉松弛劑作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去收縮力而松弛，有利于外科手術(shù)的操作。常用藥物:琥珀膽堿維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨22四、氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口腔明視插管23經(jīng)鼻腔盲探插管24喉鏡與喉罩25氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1.呼吸道損傷導(dǎo)管、操作常規(guī)2.過度應(yīng)激足夠的麻醉深度3.呼吸道梗阻或肺不張聽診26五、全身麻醉的并發(fā)癥（一）呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥1、嘔吐與誤吸：窒息，吸入性肺炎2、呼吸道梗阻：舌后墜，喉痙攣，分泌物3、急性肺不張：呼吸道梗阻4、通氣不足：CO2潴留27（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1、低血壓：麻醉過深，失血過多，血容量不足，迷走神經(jīng)刺激2、高血壓：原發(fā)性高血壓，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，麻醉過淺，通氣不足，CO2潴留3、心律失常：手術(shù)刺激過強(qiáng)，低血壓，高血壓，缺氧，CO2潴留，麻醉深度不當(dāng)4、心臟驟停與心室顫動(dòng)：28（三）體溫異常1.高熱：>38℃，嬰幼兒多見，警惕惡性高熱2.低溫：<36℃，29（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、蘇醒延遲：麻醉藥物過量，病人對(duì)麻醉藥物極度敏感，低氧血癥，嚴(yán)重CO2潴留，體溫過低，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂2、昏迷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧30局部麻醉又叫區(qū)域麻醉，指應(yīng)用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷某些周圍感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可能被阻斷或部分阻斷或保持完好。31（一）局麻藥物的不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)原因：過量，誤入血管，血供豐富致吸收過快，高熱、老年、體弱等病人對(duì)局麻藥耐受力低表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)2、過敏反應(yīng)32（二）局麻方法1、表面麻醉粘膜表面：眼、鼻、口腔、咽喉、氣管及支氣管、尿道、肛管等淺表2、局部浸潤(rùn)麻醉沿手術(shù)切口分層注入局麻藥，阻滯神經(jīng)末梢333、區(qū)域麻醉4、神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯頸叢阻滯、臂叢阻滯、腰叢阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯易感法、神經(jīng)電刺激、超聲、X線34椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管蛛網(wǎng)膜下或注入硬膜外腔產(chǎn)生的阻滯方法。35（一）分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯腰硬聯(lián)合麻醉3637（二）椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐38術(shù)后并發(fā)癥：腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥39臨床麻醉的工作流程40疼痛41疼痛科到底做什么？有些科室以有色眼鏡看醫(yī)院定義：解決二大任務(wù)---對(duì)死亡、疼痛的恐懼疼痛科一定會(huì)發(fā)展，注意保證醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)科規(guī)范42疼痛？？？閘門控制學(xué)說43疼痛觀念的更新癥狀——體征——疾病

古老——現(xiàn)代簡(jiǎn)單——復(fù)雜忽視——重視44

疼痛定義新見解

感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致大腦不愉快情緒反應(yīng)

傳導(dǎo)系統(tǒng)—神經(jīng)病理痛

45疼痛科的治療范圍急性疼痛慢性疼痛為主炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌性疼痛

其他46一.神經(jīng)病理痛二.傷害感受痛三.癌痛四.心因痛卡壓性

椎間盤突出

神經(jīng)管、三叉

頭痛、

腫瘤

感染性

帶皰、HIV

創(chuàng)傷性

脊髓、截肢

手術(shù)后代謝性糖尿病化療后免疫性

脫髓鞘動(dòng)脈炎肌筋膜軟組織炎癥粘連疤痕關(guān)節(jié)退行性、

創(chuàng)傷性、炎癥

痛風(fēng)、強(qiáng)直柱

風(fēng)濕

全身慢中毒

免疫性侵潤(rùn)性治療并發(fā)手術(shù)放療化療原發(fā)病肌筋膜痛關(guān)節(jié)痛椎間盤突出疼痛伴

抑郁

焦慮占67%纖維肌痛癥灼口癥不寧腿

疼痛科

核心疾病—慢性疼痛

47疼痛的分類與評(píng)估48疼痛分類微痛輕痛中痛重痛根據(jù)疼痛程度：49根據(jù)疼痛病程急性疼痛（<6個(gè)月）慢性疼痛（>6個(gè)月）再次發(fā)作，突發(fā)性疼痛慢性疼痛——伴有抑郁和焦慮非癌痛癌痛50根據(jù)疼痛性質(zhì)銳痛——刺痛、快痛、跳痛、刀割樣、撕裂樣、觸電樣。

灼痛——鈍痛、慢痛、脹痛、悶痛、隱痛、困痛。酸痛——51根據(jù)產(chǎn)生疼痛的深淺部位軀體痛——定位清楚、表淺局限、銳痛劇烈內(nèi)臟痛——定位不準(zhǔn)確、內(nèi)在彌散、鈍痛可放射或牽涉中樞痛——中樞病變引起的疼痛。頑固、伴有情緒改變52根據(jù)疼痛病因

傷害感受性疼痛：如炎性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛：如帶狀皰疹后神經(jīng)痛?；旌贤矗喊┩?cancerpain)精神源性疼痛(psychogenicpain，也稱心因性疼痛)53疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏之后的第五生命體征。疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強(qiáng)度的評(píng)估也應(yīng)該依靠患者的主觀描述。我們不僅應(yīng)正確掌握其應(yīng)用方法和臨床意義，還應(yīng)指導(dǎo)并督促患者正確使用，從而為臨床用藥的選擇及劑量調(diào)整提供依據(jù)。疼痛評(píng)估54（1）視覺模擬評(píng)分VAS

(visualanaloguescale)無痛0劇烈疼痛1055

（2）數(shù)字評(píng)分法優(yōu)點(diǎn)：①易于理解和接受②可以口述也可記錄③較可靠缺點(diǎn)：不如VAS精確56（3）口述描繪評(píng)分法（VRS）verbalratingscales有4級(jí)、5級(jí)、12級(jí)、15級(jí)評(píng)分等常用4級(jí)評(píng)分： 1 無痛 2 輕度痛（1～3） 3 中度痛（4～6） 4 重度痛（7～10）57McGillpainquestionaire58（4）PAIN59慢性疼痛的治療

治療原則與要求總的原則：明確診斷、綜合治療、安全有效具體要求了解患者疼痛狀況和類型選擇合適的藥物和治療方法藥物治療無創(chuàng)治療阻滯治療注重患者的整體臨床受益微創(chuàng)治療另類治療心理治療60疼痛科治療原則抓住主訴一定鎮(zhèn)痛

保證睡眠針對(duì)病因61

疼痛科基本武器，6—8類，數(shù)十種，多途徑

對(duì)因用鎮(zhèn)痛藥才有效，保證睡眠

無痛下查因并針對(duì)性治療，降低或停用鎮(zhèn)痛藥

末梢類：甾體、非甾體、阿片、普瑞巴林交感類：阿片、鈣通道、普瑞巴林

纖維類：鈉通道、鈣通道、普瑞巴林

中樞類：多巴胺受體、腎上腺類受體—阿米替林、欣百達(dá)、左洛復(fù)普瑞巴林

用藥原則晚上開始、小量給藥、逐漸加量堅(jiān)持到底、緩慢停止

疼痛科核心技術(shù)一、感覺神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用系列62

二、感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷診斷技術(shù)系列

診斷基礎(chǔ)：

癥狀（耐心聽主訴）

體征（仔細(xì)望、壓、扣、查）

證據(jù)（認(rèn)真分析輔助檢查：

B超、MRI、CT、X、EMG）治療反應(yīng)（重視追蹤、觀察）疼痛可視化檢查進(jìn)展：

紅外熱像：檢查判斷感覺神經(jīng)卡壓位置

心律變異：判斷自主神經(jīng)紊亂狀況誘發(fā)電位：判斷疼痛感知程度

63疼痛科對(duì)因診療核心技術(shù)鎮(zhèn)痛藥物感覺神經(jīng)、途徑阻滯感覺神經(jīng)上傳

診斷感覺神經(jīng)異常部位、原因松解感覺神經(jīng)卡壓原因64

針對(duì)痛因，阻滯上傳

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快速鎮(zhèn)痛

治療性阻滯：病變神經(jīng)部靶點(diǎn)

診斷性阻滯：決定責(zé)任神經(jīng)、破壞前驗(yàn)證

鎮(zhèn)痛性阻滯：急性、亞急性疼痛調(diào)控性阻滯：脈沖射頻、脊髓神經(jīng)刺激器

破壞性阻滯：化學(xué)性（酒精、阿霉素）