經方辨治風濕病的臨床應用

經方辨治風濕病的臨床應用

發(fā)病率是醫(yī)學上公認的常見病。它具有病史長、痛苦多、經濟負擔重、變形、影響生命等特點。其常見有彌漫性結締組織病、脊柱關節(jié)病、代謝性疾病、骨及軟骨性疾病等[ARA(美國風濕病學會)分類標準1993]。經方有廣義及狹義之分。狹義指所《傷寒論》、《金匱要略》載方,本文論及的經方屬狹義范疇。方劑雖浩如煙海,但經方僅僅256首。其中主治麻木、腫脹、腫痛、逆冷等的風濕病共有28方,抗風濕經方雖寥寥數味,但安全便捷,價格低廉,其有效性又經歷了千余年歷史驗證。本文就如何使用經方辨治風濕病進行如下探討,望同道予以指正。一、從方證和體質方面進行識別經方具有系統(tǒng)層級的特點,應用時要按證索方,證變方變。方證的病機中也包含了體質特點,方證和體質有一定的聯(lián)系。在辨方證病機的基礎上抓住體質因素,能提高遣方用藥的針對性。另外,臨床中抗風濕西藥的普遍使用常常造成無證可辨,這時也可以按照方證體質的概念來立方。1.病機以胃電神強-神經血流動“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外癥未去者”,臨床中觀察到以本方治療的關節(jié)疼痛主要伴隨著四肢冷,自覺兩側肢體感覺不一致,或一側癥狀突出,或僅有單側肢體怕冷,麻木等癥狀。對氣溫變化較敏感,情緒波動大,主訴多,較神經質,外觀雙目有神,常伴有胃脘不適。病機中有氣機郁滯或逆亂的因素,多見于非特異性風濕病、產后風等?？梢宰鳛橹鞣綉?體會亦可參見。典型病例:患者,女,42歲,主訴髖、臀部、膝關節(jié)疼痛兩年。關節(jié)逢陰雨變天則甚,有時痠痛,有時刺痛。髖關節(jié)勞累后疼痛,臀部及腰骶尾骨處疼痛脹痛、熱痛,活動后減輕。實驗室檢查無特殊。X線攝片:髖關節(jié)股骨頭密度不均勻,輕度膝骨關節(jié)炎。其母有股骨頭壞死病史,思想負擔較重。舌質暗,上有瘀斑,苔白潤。先后按照肝腎不足,寒濕內蘊,瘀血阻絡等為治則,疏方均不效,后因其胃脘不適,與柴胡桂枝湯原方7劑立效,胃脘不適明顯緩解,關節(jié)疼痛亦大減,疼痛伴隨的異常感覺,如熱脹、刺痛完全消失。2.肺間質纖維化“諸肢節(jié)疼痛,身體尫羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”。臨床中體會病患偏瘦,肌肉較有力,雙目有神,色暗,面色或較黑或黧黑。常用于治療類風濕關節(jié)炎手、足關節(jié)腫痛?？梢宰鳛橹鞣綉?。典型病例:患者,男,66歲。初診日期:2010年10月28日。主訴:四肢多關節(jié)疼痛十余年,加重十余天。確診類風濕性關節(jié)炎(RA)多年,近兩年體檢發(fā)現(xiàn)肺間質纖維化。長期服用各種抗風濕中西藥。來診時訴:雙手指關節(jié)、雙膝關節(jié)痛甚,晨僵2h。時服雷公藤多苷10mg日2次,來氟米特20mg日1次,百令膠囊2粒日3次。診斷:中醫(yī):尫痹、肺痹;西醫(yī):RA、肺間質纖維化。查體:右近端指間關節(jié)(PIP)、掌指關節(jié)(MCP)、右腕關節(jié)腫I度,左MCP腫Ⅰ度,捫之微熱。雙踝關節(jié)腫I1度,舌淡邊有齒痕,苔薄黃,脈弦滑。以桂枝芍藥知母湯加減(方略)。7劑。二診:2010年11月4日。雙踝關節(jié)腫明顯減輕。守方守法經過7個月的治療,患者血清抗環(huán)瓜氨酸抗體(CCP)滴度由大于3200降至1600,高敏c反應蛋白(CRP)由11.76轉為陰性,病情得到有效控制。3.血色素案,特點“風濕,風水,脈浮,身重,汗出惡風”及“發(fā)熱汗出,脈浮身重等”。臨床中體會到,該證在風濕病中屬伴見,多見于老年女性骨關節(jié)炎,老年女性類風濕關節(jié)炎伴隨的肢體沉重,甚或下肢可凹陷性水腫?？勺鳛橹鞣接糜诠顷P節(jié)炎,也可作為主要合方用于類風濕關節(jié)炎或其他風濕病,更適宜女性患者。以中年或老年婦女居多,面白虛浮,體型偏胖,肌肉少松弛無力而脂肪多,言語低聲,疲倦貌,下肢常浮腫。典型病例:患者,女,45歲。初診時間:2010年4月22日。主訴:口、眼干十余年。2010年3月體檢發(fā)現(xiàn)貧血,血色素89g·L-1,口服鐵劑治療不效。月經三個月未潮,偶有痔瘡出血。既往偶有關節(jié)痛。有牙齒脫落,無腮腺腫大。其哥因皮肌炎死亡。舌紅赤少苔,脈沉細無力。診斷:西醫(yī):結締組織病,眼干燥癥,貧血原因待查。中醫(yī):痹病、燥痹。先后以補腎、益氣、滋陰等立方服用三月余,口、眼干明顯緩解。又出現(xiàn)雙下肢可凹陷性水腫,眼皮腫,腿沉。2010年7月27日開始以防己黃芪湯加味治療。2010年8月7日月經來潮。其后主訴以關節(jié)痛為主,如肩關節(jié)、腰、背、足跟等多處疼痛。均以此方為主加減間斷治療,經過近5個月的治療,患者血色素(HB)由89g·L-1升為正常,血清抗核抗體(ANA)由1∶80(胞漿核仁型)轉為正常,血清免疫球蛋白A(IgA)由4.9g·L-1轉為正常。病情緩解。4.腦力勞動病“尊榮人,骨弱肌膚盛,重困疲勞,汗出,臥不時動搖,加被微風……”“血痹,陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀”等描述。臨床見腦力勞動者居多,對環(huán)境(包括小環(huán)境)的溫度、濕度異常敏感,面白虛浮,養(yǎng)尊處優(yōu),神倦,身常自汗出,怕風冷。常伴見于產后風,非特異性風濕病,關節(jié)風濕癥、局部風濕癥(如肩部)等,這類疾病屬非免疫性疾病,相對較輕,預后較好。本方可以作為主方應用。5.ra有治ra“溫瘧者,其脈如平,身無寒,但熱,骨節(jié)疼煩,時嘔”的記載?！端貑枴く懻摗吩?“……先傷于風,而后傷于寒,故先熱而后寒,亦以時作,名曰溫瘧。”臨證只要見到發(fā)熱(包括全身和關節(jié)局部兩種情況),關節(jié)腫痛均可使用,可用于各類風濕病所致的關節(jié)腫,如RA、強直性脊柱炎(AS)、痛風(GOUT)。典型病例:患者,女,16歲,初診日期:2010年3月27日。主訴:右腕關節(jié)腫痛半年,伴足趾關節(jié)腫痛。確診為RA。曾間斷服用來氟米特,氨甲喋呤等藥,但未能系統(tǒng)服用?？滔?右腕關節(jié)腫III度,捫之熱。晨僵>4h。舌紅赤苔少,脈左弦滑右細無力。月經如常。診斷:中醫(yī):尫痹;西醫(yī):RA。辨證屬風濕熱痹,治則清熱散風通絡止痛。處方以白虎桂枝湯加味治療,經過1年的治療,患者抗CCP滴度由1730U·L-1降至19.1U·L-1(正常值<15),CRP由7.93mg·L-1轉為陰性,類風濕因子(RF)由288.4U·mL-1(正常值0~10U·mL-1)轉為陰性,免疫球蛋白G(IgG)由23.61g·L-1(正常值7~16g·L-1)轉為正常,血沉(ESR)由25mm·h-1降至正常,無晨僵,達臨床痊愈。二、采用方證病機受時代所限,仲景所論風濕病主要為關節(jié)損害和關節(jié)疼痛,常見于類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎等。風濕病病情復雜,以類風濕關節(jié)炎為例,疾病的早期即開始有骨質病變,日久出現(xiàn)關節(jié)功能受損,關節(jié)畸形,病機為陰陽失調,正虛邪實,氣血虧虛,肝腎不足,痰瘀交阻。病情正邪交錯,極其復雜。因此“簡”“便”的經方不足以應付遷延日久、錯綜復雜的病情,這時就應該運用復方治療。正如《素問·六元正紀大論》所指出“近者奇之,遠者偶之”,病位深者應采用復方治療。常見能夠合方應用的經方有:麻杏苡甘湯與麻黃加術湯、芍藥甘草湯與芍藥甘草加附子湯;桂枝加附子湯,桂枝加附子去桂加白術湯;葛根湯及桂枝加葛根湯方等。麻杏苡甘湯與麻黃加術湯合方常用于以關節(jié)腫為主要表現(xiàn)的風濕病,如類風濕關節(jié)炎的治療。麻杏苡甘湯證,原文有:“發(fā)熱身痛,日哺所痛劇”,麻黃加術湯證,原文有:“風濕一身盡痛,不能轉側”,二者的病機均為風濕在表?？梢宰鳛橹鞣浇惶媸褂?。芍藥甘草湯方證病機是太陽病誤汗后傷津液而造成腳攣急,屈伸不利。如果同時有傷陽氣的表現(xiàn),則用芍藥甘草加附子湯,常用于局部及產后風濕證的辨治。由于兩方味少。作為輔助方為宜,如風濕病慢性病程中出現(xiàn)小腿后側疼痛拘急,常見速效。葛根湯及桂枝加葛根湯類方用于強直性脊柱炎(見下文)、頸椎病的辨治。桂枝加附子湯,桂枝加附子去桂加白術湯等,等。原文有:“……風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側……”“大便堅,小便自利……”,一般應用于關節(jié)風濕證,常有營衛(wèi)不和之汗出,怕冷等表現(xiàn),若舌苔白膩濕重者,用桂枝加附子去桂加白術湯,往往見效。甘草附子湯,原文有“風濕相搏,骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風,不欲去衣,或身微腫……”,方證病機是內有留飲,外有表濕,風濕相搏,用于病程較長,里濕較重的類風濕關節(jié)炎,骨關節(jié)炎等。臨床體會到如果處方中蘊含了數個經方,而藥味中又不至很多的話,則療效會大幅度提升。三、根據疾病的發(fā)病機制和癥狀的表現(xiàn)進行治療1.病例選擇及治療烏頭桂枝湯,烏頭湯原文有“歷節(jié),不可屈伸,疼痛”,烏頭桂枝湯原文有“腳氣疼痛,寒疝,腹中痛,拘急不可轉側”等。烏頭湯方證為寒痹證,病機為表虛,體內津液不足。雖然為寒凝所致肢節(jié)疼痛,但臨床針對其疼痛劇烈的主癥,靈活加減。烏頭桂枝湯的方證病機與桂枝加附子湯相同,不過寒凝疼痛較后者重。典型病例:患者,男,74歲。主訴:腰部及右下肢劇烈疼痛拘急一周。初診日期:2009年3月22日?；颊咭騽诶凼芎蟪霈F(xiàn)右側腰部劇烈疼痛,牽及右下肢,疼痛走竄,呈右側蜷縮臥位。服活血止痛中成藥及非甾類消炎藥不效。查體:右下肢膚溫略低,舌質紅絳無苔,脈弦緊。腰椎X線攝片示,腰椎骨質增生,腰椎間盤突出。有高血壓及糖尿病病史。診斷:中醫(yī):骨痹;西醫(yī):腰骨性關節(jié)炎,腰椎間盤突出癥。辨證為肝腎真陰不足,經脈瘀阻。選用烏頭湯加滋陰活血止痛之品,7劑水煎服日1劑。二診:2009年3月29日。訴疼痛明顯減輕,能每日外出兩次,緩慢步行各半小時,舌質紅絳減,舌上已覆少許薄苔。調方治療。三診:2009年4月7日,疼痛大減,步行來診。舌紅苔少,脈弦滑。3月22日方去蘇木、北沙參,加太子參15g,路路通15g。7劑。四診:2009年4月14日。騎三輪車來診,癥狀消失,舌紅少苔,脈弦滑。繼以前方7劑,并囑以補肝腎、壯筋骨成藥善后。隨訪兩年未復發(fā)。2.關注hb的使用葛根湯方證病機為風寒搏于肌表,太陽經脈不利;瓜蔞桂枝湯方證病機為里有內熱傷津液,外似太陽中風柔痙證;桂枝加葛根湯方證病機為太陽中風證,太陽經脈津液不足。三方主治均近似頸椎病、背肌筋膜炎,部分脊柱關節(jié)炎的表現(xiàn),因此臨癥可加以選用。典型病例:患者,男,57歲。初診日期:2011年3月5日。主訴:下腰背疼痛十三年,貧血一年。確診AS十二年,曾用干擾素、非甾類止痛藥、中藥藥酒等治療。發(fā)現(xiàn)貧血一年,2010年7月22日因Hb掉至5.92g·L-1,以“消化道出血”住院治療,2010年9月7日出院時Hb恢復至11.4g·L-1。出院后下腰背,髖部痛,晨僵明顯,口服補肝腎活血中藥、止痛藥等,Hb復下降而使用埃美拉唑、克拉霉素、替硝唑等西藥,Hb仍下降。便黑便,2010年11月2日查Hb101g·L-1,2010年11月9日~11月23日因“上消化道大出血,十二指腸球部潰瘍合并出血”再次住院治療。病情穩(wěn)定后出院,其后Hb維持在9g·L-1左右。刻下:面色萎黃虛浮,口唇、指甲色淡,疲倦乏力,腰背痛,晨僵,行動不便,拄杖,舌淡紅苔黃膩,脈沉細。尿潛血25cell,血Hb87g·L-1,WBC4.1×109,GRA60.9%,淋巴細胞比率(LYM)35.4%,診斷:中醫(yī):尪痹、血證;西醫(yī):AS,上消化出血,胃炎,十二指腸潰瘍伴球炎。證屬脾虛兼胃腸濕熱,治則以健脾益氣,理氣和胃化濕。處方以當歸補血湯、平胃散、四君子湯合方,7劑,囑停服其他所有藥物。二診:2011年3月12日。諸癥平穩(wěn),復查血Hb111g·L-1,有尿痛,少量尿血,經泌尿科會診認為,尿路結石伴輕感染,未作特殊處理,上法不變,上方合三金湯,7劑。三診:2011年3月19日。服上藥后三天即排出約0.6cm×0.9cm大小結石,未做任何處理。腰僵酸不適,頸部發(fā)僵緊,頭暈頭痛乏力。舌淡紅苔黃膩,脈左細無力,右弦滑。查血Hb118g·L-1。處方:桂枝葛根湯、葛根湯合方加味14劑。四診:2011年4月2日。訴足跟痛,腰不適,腰板發(fā)僵,右部較甚。血Hb115g·L-1,WBC5.77×109,GRA60.9%,LYM35.4%,原方加減,28劑。五診:2011年5月19日。癥平穩(wěn),舌脈同前。以桂枝葛根湯、防己黃芪湯、半夏白術天麻湯加減,28劑。六診:2011年6月18日。右臀部脹痛,頸后發(fā)麻。守方加減,28劑。七診:2011年7月23日。訴左臀部略痛,行走速度明顯增快,能持續(xù)拄杖走一小時,髖關節(jié)活動范圍明顯增大,血Hb138g·L-1,舌淡紅苔黃膩,脈沉細無力,法不變,守方加減。目前繼續(xù)治療中。3.皮膚長期感染,皮充分治原文有:“手足厥寒,脈細欲絕”“內有久寒”,當歸四逆加吳茱萸生姜湯證尚有陰寒上沖的表現(xiàn),其主治均有手足厥寒、內有久寒、脈細欲絕等,近似以血管舒縮障礙為主的風濕病表現(xiàn),如混合性結締組織病及硬皮病伴見的雷諾氏現(xiàn)象、雷諾氏病。臨證可加以使用。典型病例:患者,女,49歲。初診日期:2010年8月3日。主訴:雙上肢、頸背部皮膚顏色改變2年余?；颊邇赡昵耙蜓祷撔g住院治療,給予鈦金屬合金固定,因輸血并發(fā)丙肝,經治療癥情穩(wěn)定。出院后半個月出現(xiàn)右小腿脛骨前皮膚腫脹,色暗紅,逐漸出現(xiàn)雙上肢、頸背部,皮膚由暗紅至發(fā)黑,皮膚發(fā)硬,發(fā)花。在外院查抗著絲點抗體1∶3200,余陰性,右前臂皮膚病理提示系統(tǒng)性硬皮病限局性皮膚改變。服白芍總苷、青霉胺、清熱解毒類中藥,病情未能有效控制,皮膚發(fā)花發(fā)紅面積進一步擴大,皮損處增多?？滔?皮損處發(fā)癢,紅熱。面部烘熱陣作,月經尚正常,納可,食管處經常有熱灼感,偶感發(fā)噎,二便調。檢查:背部兩肩頰骨之間、右小腿脛骨前約3×6cm2,右前臂約4×6cm2皮膚色黑紅,皮膚發(fā)硬,腫脹,中間以星狀色素脫失。頸部可見顆粒狀點狀色素沉著。右前臂淋巴水腫。舌質淡紅苔薄白。診斷:中醫(yī):皮痹;西醫(yī):系統(tǒng)性硬皮病,CREST綜合征,腰椎間盤突出癥術后。初以健脾益腎、補肺活血方藥治療,