毒性藥物附子的用量及用量探討

毒性藥物附子的用量及用量探討

自古以來(lái)，中醫(yī)作為一種古老的藥物治療疾病非常常用。附子的使用受到古今醫(yī)家的高度重視。但是由于附子的毒性大,因此一直都很重視附子的加工炮制。我國(guó)歷代附子炮制方法的研究相當(dāng)豐富,有些是為了解毒,有些是伴隨治療,有的則是為了治療與去毒相結(jié)合的。附子屬溫里藥,具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒驅(qū)濕邪的功效。附子在我國(guó)的藥用和栽培方面歷史悠久,四川江油地區(qū)生產(chǎn)的附子為道地藥材。附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品。能上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)。被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一要藥”。附子能通行十二經(jīng),走而不守,無(wú)處不到,無(wú)論風(fēng)寒濕邪在內(nèi)在外、在上在下、在經(jīng)在絡(luò)、在臟在腑,均能辛而散之,溫能消之。附子辛熱、燥烈,能振奮陽(yáng)氣,對(duì)于亡陽(yáng)欲脫急危證和一切陽(yáng)虛陰寒之證可放大膽用之;對(duì)虛火上炎除小劑量引火歸源外,實(shí)熱、熱盛傷陰、陰虛陽(yáng)亢等證則不宜。1使用附子1.1生生附子,炮附子附子既可制用又能生用。附子辛甘大熱有毒,性燥剛烈。生用的功效為溫散陰寒,熟用的功效為溫補(bǔ)真元?！秱摗肥褂蒙阶?有四逆湯等8首方劑,使用炮附子(熟附子),有附子湯等15首方劑。生附子由于煎煮時(shí)間短治療急性病或危重病,而炮附子煎煮時(shí)間長(zhǎng)治療內(nèi)傷雜病或慢性病。生附子具有辛溫大熱之性,有回陽(yáng)救逆、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒止痛之功。1.2張仲景、張皮湯、參附湯附子為毛茛科植物烏頭AconitunCarmichaeliDebx的子根的加工品。主根(或稱母根)為烏頭,而不生幼根者則名天雄,即烏頭在土中不長(zhǎng)附子的根莖。烏頭又分川烏與草烏兩種。烏頭搜風(fēng)濕,開頑(寒)痰。川烏與草烏作用相同,唯草烏燥烈,毒性更大,入藥多用川烏,或二者同用。烏頭以散寒止痛見長(zhǎng),附子以補(bǔ)火回陽(yáng)為優(yōu)。古之善用附子者,首推張仲景,張仲景開創(chuàng)應(yīng)用附子的先河,后世醫(yī)家對(duì)附子的使用多有研究,在繼承的基礎(chǔ)上對(duì)附子的炮制、使用加以認(rèn)識(shí)。唐代醫(yī)家孫思邈《千金要方》中的溫脾湯,宋代醫(yī)家陳自明《婦人大全良方》中的參附湯,明代《普濟(jì)方》中的附子散,清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的急救回陽(yáng)湯,等等。此外,清代鄭欽安,近代名醫(yī)吳佩衡,現(xiàn)代名醫(yī)范仲林、祝味菊,當(dāng)代名醫(yī)朱良春、李可都十分善用附子。眾醫(yī)家在臨床實(shí)踐中大量地應(yīng)用附子,取得了很好的療效。1.3炮點(diǎn)類材料附子的炮制最早見于《傷寒論》。張仲景用附子分“生用”和“炮用”。生用者“附子一枚,生用,去皮,破八片”;炮用者“附子一枚,炮,去皮,破八片”。由此可見張仲景用附子生熟有定,炮附子開了火制附子的先河。附子的炮制應(yīng)遵循中醫(yī)臨床用藥的特點(diǎn),生品可用于回陽(yáng)救逆;炮制品根據(jù)臨床的需要,在考慮炮制去毒的同時(shí),也要重視有效成分的含量?，F(xiàn)代附子處方用藥的炮制品主要有黑附片、白附片、黃附片等1.4生附子制劑附子的毒性與炮制方法息息相關(guān),炮制不及,則可中毒;炮制太過(guò),則不能保證藥效。附子去皮以后,烏頭堿含量降低;生附子經(jīng)過(guò)炮制,其所含的毒性成分烏頭堿,特別是其中毒性大的雙酯型烏頭類堿含量降低,水解成毒性極低的乙酰烏頭類堿,而其中的強(qiáng)心成分耐熱,不易被破壞。生附子通過(guò)炮制,使毒性降低,安全性增強(qiáng),便于內(nèi)服,并且利于儲(chǔ)存。附子炮制的關(guān)鍵“不在于制透而在于煮透”。中藥飲片不僅是中成藥和中藥提取物的原料,更是中醫(yī)用藥的鮮明特點(diǎn)。附子的主要活性成分是烏頭類生物堿,它們既是附子的藥效成分,也是主要的毒性成分。附子經(jīng)過(guò)炮制后能降低附子中有毒成分的含量。1.5從“社會(huì)水”法角度考《傷寒論》張仲景煮藥是“一劑一煎”即是“一次煮成”的,對(duì)于古法煎藥,只煎1次,分作3服。今人煎藥,不管藥物的氣味厚薄,一律分為頭煎、二煎,其害甚大。只煎1次,水只加1次,則藥物的有效成分是在同一時(shí)間與溫度下析出藥質(zhì)所含之成分,配合調(diào)勻。煎2次3次,藥質(zhì)成分,有多有少,便失制方的意義。與病機(jī)不符,服之即生他弊。亟宜煎1次,分3服也。經(jīng)方現(xiàn)今“一劑煎2次”,使有效成分煎出率增加,因此用藥量會(huì)減少?？肌秱摗犯阶觿?、四逆湯類方加水600毫升,其它制附子劑,加水為1200～1600毫升,藥與水之比例平均值為1∶10。仲景四逆湯類方用鮮附子治亡陽(yáng)急癥,加水600毫升,煎煮半小時(shí)左右。仲景用制附子劑,則加水1200～1600毫升,文火久煎1個(gè)半小時(shí)左右。我們臨床觀察到,在慢性病的治療中,長(zhǎng)時(shí)間煎煮可使附子毒性去而藥效不減。在李可老中醫(yī)指導(dǎo)下,我們凡用烏附劑,必加2倍量之炙甘草,蜂蜜150g,黑小豆、防風(fēng)各30g,;凡用附子超過(guò)30g時(shí),不論原方有無(wú),皆加炙甘草60g,即可有效監(jiān)制,如此毒性去而藥性不減。李可對(duì)于附子劑主張文火久煎,凡劑量超過(guò)30g時(shí),用于慢性心衰,加冷水1500ml,文火煮取500ml,煎煮時(shí)間2h左右,日分2～3次服。而危急瀕死心衰病人,使用大劑破格救心湯,則開水武火急煎、隨煎隨灌,不循常規(guī),以救生死于頃刻,解救川烏中毒,李老以生大黃、防風(fēng)、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜150g,煎湯送服生綠豆粉30g,取得了成功經(jīng)驗(yàn),保證了用藥安全2用生一、3次給藥的病料《傷寒論》中共113首方,使用附子、桂枝、干姜的方子達(dá)90方,可見張仲景對(duì)于陽(yáng)氣的重視,有溫陽(yáng)、養(yǎng)陽(yáng)、助陽(yáng)、救陽(yáng)。正邪相爭(zhēng),全在乎陽(yáng)氣的消長(zhǎng)平衡,陽(yáng)虛則病,陽(yáng)復(fù)則生,陽(yáng)去則死。暴病多亡陽(yáng),久病多傷陽(yáng)。附子辛熱、燥烈,能振奮陽(yáng)氣,適用于亡陽(yáng)欲脫急危證和一切陽(yáng)虛陰寒之證。在《傷寒論》中有22首方劑附子用量為1～3枚,例如:四逆湯等18首方劑,用附子1枚;附子湯和甘草附子湯2首方劑,用附子2枚;桂枝附子湯和去桂加白術(shù)湯2首方劑用3枚。烏梅丸方以兩計(jì)之,用附子6兩。1枚附子重量有多少克?《傷寒論》四逆湯原方,用生附子一枚,按考古已有的漢代度量衡折算下來(lái),附子一枚,約合今20g,假定生附子的毒性及藥效是制附子的2倍以上,則《傷寒論》原方每劑使用的附子相當(dāng)于現(xiàn)今制附子的40～60g,而歷代用四逆湯僅僅是原方的1/6～1/10。第五版高等中醫(yī)藥教材《方劑學(xué)》總論標(biāo)明,東漢一兩相當(dāng)于13.92g,但在各論中,卻以3g折算。所以考《傷寒論》四逆湯原方在用法中指出,強(qiáng)人大附子1枚;而通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯之附子均為大者1枚,相當(dāng)于制附子60～90g,這才是經(jīng)方用藥的本來(lái)面目。明代迄今醫(yī)家根據(jù)“古之一兩,約今之一錢”,使用經(jīng)方僅原方的1/10,并且沿襲至今,劑量過(guò)輕。按20世紀(jì)80年代初,考古發(fā)現(xiàn)之漢代度量衡器“權(quán)”,以此推算漢代一兩,為今之15.625g,一斤等于250g,則經(jīng)方的實(shí)際劑量,當(dāng)以原方折半。經(jīng)方以此量治重危急癥,可收到一劑知二劑已,攻無(wú)不克的奇效。3附加味、養(yǎng)血?dú)?以水氣陰盛、胃氣消血為病《傷寒論》中以附子治療陰寒證。治療太陰、少陰、厥陰病。陰寒證大都不渴,而少陰證有渴者。臨證不能因渴不用附子,蓋因腎主津液,津液傷則渴。服附子反而不渴,為附子溫寒以救陽(yáng)。四逆湯方中用附子三錢,主治太陰病,癥見:自利,腹自痛,腹?jié)M而吐,食不下,脈沉而微。因脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾為陰,胃為陽(yáng)。二者陰陽(yáng)平衡,則不病寒。今太陰陰盛,胃氣消滅,太陰濕土獨(dú)盛為病,則病寒濕,寒濕偏多,水寒火滅,木氣失根,火土兩寒,中氣將脫。附子溫腎水以救火,陰陽(yáng)平和,病愈。彭子益圓運(yùn)動(dòng)指出:運(yùn)動(dòng)圓為生理,運(yùn)動(dòng)不圓為病理,運(yùn)動(dòng)不圓用藥以恢復(fù)其圓為醫(yī)理。附子湯方中用附子三錢,主治:少陰病,手足寒,蜷臥,但欲寐,骨節(jié)痛,脈現(xiàn)微細(xì)。用附子以溫補(bǔ)腎陽(yáng),然而附子溫補(bǔ)腎陽(yáng),易動(dòng)風(fēng)木之氣。風(fēng)乃木氣,非風(fēng)寒之風(fēng)也,附子與芍藥并用,腎陽(yáng)復(fù)而風(fēng)木不動(dòng)也,出現(xiàn)骨節(jié)痛,則說(shuō)明風(fēng)已起矣。故既用附子以溫水,又用芍藥以息風(fēng)也,火土復(fù)而木氣安,陽(yáng)與陰平,運(yùn)動(dòng)復(fù)圓。芍藥性寒,最敗腎陽(yáng),此方與附子同用,附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)也。烏梅丸方中用附子六錢,主治厥陰病,癥見:消渴,氣上沖心,心中熱痛,饑不欲食,食則吐蛔,心煩,有時(shí)安靜,靜而復(fù)煩,脈虛細(xì)急數(shù)。附子可溫水寒,從而培木氣之損;方中黃連、黃柏清火熱,以保木氣之津液。相配伍可使水溫火清,木和土復(fù),陰陽(yáng)平和,運(yùn)動(dòng)復(fù)圓。此治厥陰風(fēng)木肝臟病之法,厥陰風(fēng)木,子氣為火,母氣為水。