老年全身麻醉開(kāi)腹手術(shù)患者體溫保護(hù)的臨床研究

老年全身麻醉開(kāi)腹手術(shù)患者體溫保護(hù)的臨床研究

忽視性圍術(shù)期低體溫（核心體溫36c）是麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。這些病理和生理變化與每周手術(shù)期間心肌缺血、凝血病和傷口感染有關(guān)。年輕患者的肌肉虛弱、肌肉收縮、體表面積和體重的比例增加，皮膚血管收縮反應(yīng)能力和心血管儲(chǔ)備功能低，因此全身麻醉中的低體溫更顯著。本研究目的在于了解體溫保護(hù)對(duì)全身麻醉下老年開(kāi)腹手術(shù)患者的作用。1數(shù)據(jù)和方法1.1激素類(lèi)藥物治療選擇2011年2～12月全麻下行開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)的患者80例,年齡60～80歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前4周未服用激素類(lèi)藥物及其他化療藥物;近期無(wú)發(fā)熱和/或感染病史;無(wú)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良;無(wú)腸梗阻。配對(duì)分為常規(guī)組(C組)40例和保溫組(W組)40例。層流手術(shù)間溫度為23℃,濕度20%～50%。1.2麻醉機(jī)械通氣兩組患者于入室后開(kāi)放靜脈通道,常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo):靜脈依次給予咪唑安定2～3mg,舒芬太尼0.4～0.5μg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg,依托咪酯0.2mg/kg,去氮給氧,氣管插管,連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持:丙泊酚4～6mg/(kg·h)、維庫(kù)溴銨40～50μg/(kg·h)微電子泵持續(xù)泵注,間斷追加舒芬太尼,維持血壓心率上下波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)血壓心率的20%?？p合腹膜時(shí)停維庫(kù)溴銨,縫皮結(jié)束后停丙泊酚?；颊吆糁犙酆笥谛厍捌は侣裰米钥刂雇幢?鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼3.5μg/kg+利多卡因200mg+生理鹽水至100ml。1.3晶膠比例的確定輸入液體溫度為37℃,依照圍術(shù)期補(bǔ)液原則,計(jì)算禁食生理需要量,入室后切皮前補(bǔ)生理需要量的1/2,剩余的1/2量在手術(shù)開(kāi)始后1～2h補(bǔ)完,并根據(jù)大手術(shù)體腔液體蒸發(fā)量、出血及尿量等補(bǔ)充累積丟失量,晶膠比例2:1。術(shù)后補(bǔ)液按外科補(bǔ)液原則執(zhí)行。1.4生命體征監(jiān)護(hù)儀德國(guó)PHILIPS(M800A型)生命體征監(jiān)護(hù)儀;德國(guó)STOCKERT(S3型)體外循環(huán)熱交換水箱系統(tǒng);美國(guó)IMMAGE800型特種蛋白儀。1.5外循環(huán)熱交換水系統(tǒng)s1型體s1型體外循環(huán)熱交換水系統(tǒng)s1常規(guī)組(C組)采取常規(guī)敷料覆蓋保溫方式。保溫組(W組)采用德國(guó)STOCKERT(S3型)體外循環(huán)熱交換水箱系統(tǒng)水溫毯保溫:將水溫毯于患者入室前鋪于手術(shù)臺(tái)上,溫度調(diào)至37.0℃;患者入室后至手術(shù)期間不斷調(diào)整水溫毯溫度維持核心體溫在36.5℃。1.6機(jī)體c-反應(yīng)蛋白檢測(cè)麻醉誘導(dǎo)后連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度,記錄入室時(shí)(基礎(chǔ))拔氣管導(dǎo)管時(shí)患者的體溫鼻咽溫度和術(shù)后3d(早8點(diǎn))腋溫;入室時(shí)、麻醉后2h及術(shù)后24h抽取肘靜脈血采用速率散射比濁法檢測(cè)機(jī)體C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP);觀察術(shù)中失血量、尿量、拔管及蘇醒時(shí)間、術(shù)后寒顫、術(shù)后3d腋溫、心臟不良事件(心肌梗塞、心律失常等)、切口和/或肺部感染、首次進(jìn)固體食物時(shí)間、拆線時(shí)間。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料滿足正態(tài)分布方差齊者采用t檢驗(yàn),不滿足條件者采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果性別比、年齡、身高、體重和吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2兩組患者的體溫因不同時(shí)間而異與C組比較,W組拔氣管導(dǎo)管時(shí)、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天體溫明顯高(P<0.05),見(jiàn)表1。2.3兩組crp術(shù)后24h比較與入室時(shí)組內(nèi)比較,C組CRP麻醉后2h明顯降低和術(shù)后24h明顯升高(P<0.05),W組CRP術(shù)后24h明顯升高(P<0.05)。與C組比較,W組CRP術(shù)后24h明顯升高(P<0.05),見(jiàn)表2。2.4寒戰(zhàn)和術(shù)后感染情況與C組比較,W組蘇醒時(shí)間明顯縮短(P<0.05),寒戰(zhàn)和術(shù)后感染明顯降低(P<0.05),而術(shù)中輸液量、失血量、尿量、手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拆線時(shí)間和心臟不良事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。3不同圍手術(shù)期對(duì)c組患者血清crp的影響圍術(shù)期低溫是麻醉和外科手術(shù)中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn),老年患者實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間、大創(chuàng)傷手術(shù)時(shí),常規(guī)敷料覆蓋及輸入加熱至37℃的液體,并不能維持其正常的核心體溫,需要保溫設(shè)備方能預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。人類(lèi)C反應(yīng)蛋白(CRP)是在感染和組織損傷時(shí)血漿濃度快速、急劇升高的主要的急性期蛋白。CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用,從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞,在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。本研究顯示,圍術(shù)期低體溫時(shí),機(jī)體中的CRP含量低于正常水平,天然免疫力減弱,而手術(shù)引起的開(kāi)放性損傷持續(xù)存在,因此,術(shù)后并發(fā)感染機(jī)率增加。正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。而在麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)障礙和暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境的共同作用下,50%～70%的手術(shù)患者會(huì)發(fā)生核心溫度為34℃～36℃的輕度低溫,且全身麻醉時(shí)幾乎所有患者出現(xiàn)低體溫,麻醉手術(shù)后2h最顯著,老年患者更為突出。因此而引發(fā)的病理生理學(xué)改變包括心臟不良事件、凝血障礙、感染、寒戰(zhàn)、蘇醒恢復(fù)延遲等。本研究中,由于圍術(shù)期低溫直接抑制肝酶活性,使藥物代謝減慢,靜脈麻醉藥的清除率降低,致使C組較W組患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng);C組因低溫引起的寒戰(zhàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于