高危前列腺癌新輔助治療的不良反應及護理措施

第十一講高危前列腺癌新輔助治療的不良反應及護理措施福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院王小雅前列腺癌是男性最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，2021年前列腺癌的發(fā)病率(14.1%)僅次于肺癌(14.3%),位居男性惡性腫瘤第2位，死亡率位居第5(6.8%)。隨著人口老齡化的加劇、生活飲食習慣的改變，中國前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，死亡率也由2004年的1.83/105上升至2018年的3.41/105。盡管前列腺特異性抗原(PSA)在前列腺癌篩查中的引入和推廣極大地增加了患者被診斷為低危前列腺癌的比例，但仍有部分初診時即為局部進展期或晚期前列腺癌。前列腺癌的危險分類目前尚沒有統(tǒng)一的標準，較為常用的分類標準是根據(jù)血清PSA水平、活檢Gleason評分和腫瘤臨床分期將患者分為3個風險類別。其中高危前列腺癌的定義為：PSA水平＞20ng/ml,或Gleason評分三8分，或臨床分期2cT2c。對于此類患者，根治性手術治療往往預后欠佳，30%?40%的患者會出現(xiàn)PSA復發(fā)或轉移，高危和局部進展期前列腺癌已成為威脅患者生命的主要原因。目前已有大量研究證明根治性前列腺切除是治愈中、低危前列腺癌最有效的方法之一，但對于高危前列腺癌患者的最佳主要包括心肌梗死、心律失常、缺血性心臟病、心力衰竭及腦卒中等，已成為前列腺癌患者的第2位死因。接受新輔助治療期間，建議調節(jié)飲食、鍛煉控制體重和體質指數(shù)，戒煙。高血壓患者積極控制血壓，使用低劑量阿司匹林等綜合防治措施。對于患有基礎心血管疾病的患者，須慎用阿比特龍。4、健康宣教對患者及其家屬進行簡單的健康知識教育，針對前列腺癌的發(fā)生原因、治療方法、治療效果以及治療可能產生的不良反應進行教育，使患者正確認識前列腺癌，從而提高患者的治療依從性與配合性。指導患者要保證充足的睡眠時間，避免過度疲勞。平時可進行適量的體育鍛煉，以增強機體代謝，改善體質。宜選擇運動強度較低的活動方式，如慢走、打太極等。在飲食方面，要做到飲食多樣、營養(yǎng)豐富，平時要多攝入新鮮蔬果，飲食清淡,適當增加含鈣食物的攝入，忌食高脂肪類食物及辛辣刺激食物,戒煙酒。5、延續(xù)護理新輔助治療是長期持續(xù)性治療，加強病人出院后延續(xù)護理對病情的恢復具有重要意義。健全前列腺癌患者的隨訪制度，評估患者的治療依從性及自我護理效果，及時解決問題，指導定期復查，從而提高患者對治療的依從性。隨著各種技術的飛速發(fā)展，高危前列腺癌的治療已從傳統(tǒng)的放射治療聯(lián)合內分泌治療轉變?yōu)橐允中g為重要組成部分的局部治療結合新輔助治療或術后輔助治療的全身多模式聯(lián)合治療,以期待降低復發(fā)率并延長生存期。綜合多學科團隊的聯(lián)合治療是未來治療的趨勢。然而最佳的治療策略一定不僅僅是生存期的延長，而需根據(jù)患者對生活質量的需求進行個體化制定。同時在精確醫(yī)學時代，靶向藥物和免疫藥物等新型療法將越來越重要，需要更多的前瞻性研究提高可靠的依據(jù)。附單項選擇題1、高危前列腺癌的定義為：（）PSA水平＞20ng/mlGleason評分28分C.臨床分期2cT2cI）.滿足以上任一條2、新輔助治療不包括：（）A.新輔助內分泌治療（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）B.新輔助化療（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）C.新型新輔助治療。D.根治性前列腺癌切除術3、新輔助內分泌治療常見藥物不包括：（）A.阿司匹林B.戈舍瑞林C.地加瑞克D.比卡魯胺4、多西他賽最常見的不良反應是：（）A.胃腸道反應B.中性粒細胞減少C.乏力D.過敏反應5、前列腺癌新輔助內分泌治療用藥期間需要注意：（）A.不能任意間斷性用藥或者停藥B.不需要詢問過敏史C.不需要準備搶救物品D.如果患者無法耐受可以隨時停藥6、去勢綜合征大都發(fā)生在去勢治療后（）年內。12347、乳房腫脹和硬結一般會在（）個月內自動消失。236128、為了預防過敏反應，輸注多西他賽前可以預防性使用（）oA.雌激素B.糖皮質激素C.雄激素D.性激素9、新輔助治療主要適用于（）oA.低危前列腺癌B.中危前列腺癌C.高危前列腺癌D.以上均可10、心（腦）血管不良反應已成為前列腺癌患者的第（）位死因。12C.3D.4治療策略尚未達成共識。為了更好地治療高危局限性和局部進展期前列腺癌患者，在根治性前列腺切除術或根治性放療前行新輔助治療在臨床已被推廣應用。大量臨床試驗證明新輔助治療可以減少手術切緣陽性率、降低病理分期、減小腫瘤體積、降低血清PSA水平和減少淋巴結陽性率等。目前，新輔助治療主要包括新輔助內分泌治療（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）、新輔助化療（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）新輔助放療（pre-operativeradiotherapy）及其聯(lián)合應用以及一些新型新輔助治療。前列腺癌新輔助治療方案多，NHT、NCT相關毒副反應差異性較大，絕大多數(shù)前列腺癌患者為高齡人群，且可能合并各種基礎疾病，這就使得安全有效地采取新輔助方案治療的同時保證患者生活質量顯得尤為重要。一、新輔助內分泌治療（NHT）新輔助內分泌治療是指在根治性前列腺切除術前行雄激素剝奪治療（ADT）,包括促黃體激素釋放激素LHRH激動劑（戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林）及拮抗劑（地加瑞克）、抗雄激素藥物（比卡魯胺、氟他胺）。相比單純根治性前列腺切除術，NHT可降低術后pT3分級和手術切緣陽性率及淋巴結侵犯發(fā)生率等，為局部進展期前列腺癌患者創(chuàng)造根治性手術的機會。常用具體方案：推薦行3?6個月治療療程的新輔助治療方案；藥物去勢包括LHRH-a（促黃體生成素釋放激素類似物）、GnRH拮抗劑，聯(lián)合或不聯(lián)合抗雄激素藥物。二、新輔助化療（NCT）近年來，新輔助化療被廣泛接受并用于治療局部或高危實體惡性腫瘤患者，如乳腺癌、膀胱癌等，能達到病理緩解及延長生存。高危前列腺癌僅行手術治療的患者的預后較中低危前列腺癌患者的預后差，其中許多患者根治性前列腺切除術后進展主要是由于遠處微轉移。多西他賽是一種作用于M期的細胞周期特異性紫杉烷類化療藥物，已被證實對高危前列腺癌患者是有效的，可以使PSA降低和局部降期。常用具體方案：通常建議4~6個周期NCT,多西他賽75mg/m2的化療方案為標準用藥方案。三、新輔助放療術前放療理論上可以減少活體腫瘤細胞的數(shù)量，這使得手術達到無瘤的概率增加，降低局部復發(fā)的可能性。但是由于擔心過度治療、放療技術的不確定性，以及實體腫瘤首選治療方式的固有傳統(tǒng)，導致相關研究的質量與數(shù)量無法與其他新輔助研究相比，使用率較低。四、新型新輔助內分泌治療（NNHT）近年來，隨著阿比特龍、恩雜魯胺等具有更強抗雄激素作用的新型內分泌藥物的研發(fā)，新型新輔助內分泌治療（neoadjuvantnovelhormonaltherapy,NNHT）已被證實在新輔助治療中能明顯改善前列腺癌患者的預后。常用具體方案：藥物去勢聯(lián)合新型內分泌治療藥物如阿比特龍1000mg.1次/d或恩雜魯胺160mg,1次/d等新型內分泌治療藥。五、輔助聯(lián)合治療由于前列腺癌是一種具有高度異質性的腫瘤，單純采用內分泌治療難以對全部腫瘤細胞起作用。在此基礎上，新輔助治療方法的聯(lián)合應用被證實較單一方法更能達到預期的治療效果。其中新輔助內分泌治療聯(lián)合化療(neoadjuvantchemohormonaltherapy,NCHT)占據(jù)主導。六、不良反應接受內分泌治療的患者，由于雄激素水平顯著降低，導致一系列類似更年期的并發(fā)癥，包括潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育以及骨的礦物質丟失。潮熱、勃起障礙和性欲減退是最常見的不良反應。值得注意的是，血中睪酮水平降低可以引起胰島素抵抗、動脈粥樣硬化、糖尿病和代謝綜合征等，這些并發(fā)癥已經成為前列腺癌患者非腫瘤特異性死亡的主要原因。但是新輔助治療由于療程較短，此類風險通常較低，但也要引起重視。以多西他賽為主的前列腺癌新輔助化療具有一定的毒副反應，但絕大多數(shù)是可預防、可逆轉和可處理的。最常見的不良反應是中性粒細胞減少，其他不良反應包括胃腸道反應、乏力、過敏反應等。因此，在化療期間需充分準備監(jiān)護和搶救設備，及時識別各種不良反應發(fā)生并積極有效處理，進行藥物化療前的常規(guī)預處理也同樣重要。NHT聯(lián)用新型內分泌藥物如阿比特龍，會引起高血壓、低鉀血癥和體液潴留等不良反應。皮疹是阿帕他胺常見的不良反應之一，大多發(fā)生在開始服用阿帕他胺的4個月內。大多數(shù)患者在減少劑量或中斷服藥或使用抗組胺藥、局部或全身性皮質類固醇后皮疹在1個月內消退。阿帕他胺還可能會導致心血管、呼吸系統(tǒng)等不良反應。七、護理措施前列腺癌患者整體生存期較長，長期治療給患者帶來了更大的生存獲益，但其產生的副作用嚴重困擾病人的遠期生存質量,有針對性地開展充分的患者教育及全程管理極為重要。1、心理護理由于前列腺癌患者年齡較大、身體機能衰退、心理承受能力較差，容易產生消極情緒。與患者建立良好溝通關系，及時發(fā)現(xiàn)患者心理問題，消除患者由于長期治療產生的消極、焦慮等負面情緒，并樹立患者治療信心，提高其治療積極性。耐心解答患者疑問，有效疏導不良情緒，鼓勵患者宣泄負性情緒，充分釋放壓力，以減輕患者心理負擔。動員患者家屬及朋友多陪伴、多關懷患者，以消除其內心的孤獨感，為其提供強大的情感支持，以滿足患者的社交需求，從而讓患者能夠積極、樂觀地面對疾病。2、用藥護理需要跟病人強調前列腺癌新輔助內分泌治療是需要嚴格按照醫(yī)生醫(yī)囑，長期、規(guī)律地用藥，不能任意間斷性用藥或者停藥。進行內分泌藥物注射前應與患者充分溝通，使其了解注射可能出現(xiàn)的不良反應，消除對治療的緊張和恐懼。首次接受注射的患者，詳細詢問過敏史，按照過敏反應搶救預案和流程充分準備搶救器材和藥品。嚴格按照不同類型和劑型藥物說明書上的操作流程完成藥物的配置和注射過程。指導患者選擇合適的注射體位，操作時動作輕柔，注射后不可對注射部位進行按摩或熱敷等處理，減少局部出血等情況出現(xiàn)。注射藥物有可能發(fā)生注射反應，包括注射區(qū)域疼痛、紅腫、紅斑及硬結形成，極個別患者也有可能發(fā)生急性變態(tài)反應，注射前需要做好搶救準備?；熎陂g定期巡視，觀察患者生命體征并詳細詢問患者有無胸悶、心悸、呼吸困難及皮膚瘙癢等不適?；熀?4h內每1-2h觀察患者反應情況。減少探視，告知患者注意保暖，預防感冒，保持口腔及肛周皮膚清潔。每周復查血常規(guī)，定期監(jiān)測肝、腎功能及PSA的變化，每半年復查全身骨掃描。若使用阿比特龍作為NNHT聯(lián)合用藥的一部分，理論上在治療期間應避免或慎用CYP3A4誘導劑（如苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、苯巴比妥等）和CYP3A4抑制劑（如酮康哇、伊曲康嘎、尼群地平、諾氟沙星、泰利霉素）等藥物。3、不良反應護理1潮熱潮熱是內分泌治療常見的副作用，患者臉色潮紅，渾身燥熱,常伴有全身出汗、心悸、頭暈等反應，絕大多數(shù)患者無需藥物治療，不需要緊張。用藥期間不要食用過熱和刺激性食物,避免飲酒及喝濃茶、熱咖啡等，進食不宜過飽。潮熱消退后及時擦干汗液，更換或添加衣服，防止受涼。3.2去勢綜合征主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、智商下降、肌力降低、易疲勞、生理活動及整體活動能力下降等。這些癥狀大都發(fā)生在去勢治療后1年內。應告知患者這是藥物抑制體內雄激素分泌引起的，并講明抑制雄激素在治療中的重要意義。用藥期間，應鼓勵他們多參加有益身心健康的活動，自覺加強體育鍛煉，增強身體素質，保持樂觀向上的豁達心態(tài)。3骨質疏松或骨折用藥期間，囑患者每3個月做1次骨密度檢測，及時發(fā)現(xiàn)骨密度下降情況。為增加骨密度，叮囑患者在治療期間多食用奶制品、豆制品、海鮮等富含鈣、蛋白質的食物，多補充骨礦物質，避免骨折;必要時可補充一定量的鈣劑。盡量增加戶外運動時間，多進行慢跑、散步等有氧運動，但要盡量避免因劇烈運動引起碰撞、跌倒導致骨折。3.4出血諾雷得注射時不需要抽回血，注射針頭很粗，皮下穿行距離長約3cm,致使注射后皮下出血發(fā)生率比一般皮下注射要高。在注射前應告知患者出血的可能性，避免患者出現(xiàn)緊張、恐慌情緒。穿刺時避開皮膚表面的血管，注射完畢后立即用食指指腹將干棉球以進針點為著力點，沿進針方向按壓，防止藥栓擠出，力度以皮膚下陷1cm為準（力度過大會造成穿刺點周圍毛細血管損傷破裂引起皮下瘀血），按壓3-5分鐘后局部無滲血貼無菌敷貼即可，長期口服抗凝藥等凝血功能異常的患者適當延長按壓時間。另外，對于皮下脂肪較薄者減小進針角度，以免誤入肌肉、腹膜引起出血。注射當日不可沐浴，保持穿刺點干燥。3.5乳房腫脹和硬結諾雷得針劑是一種抗雄激素的藥物，導致睪酮產生和黃體生長激素增多，外在表現(xiàn)為乳房腫脹、硬結，并伴有觸痛感。應告知患者乳房發(fā)生變化的原因，一般會在6個月內自動消失。同時，告知患者用藥期間應選穿寬大、質軟的衣服，避免因局部觸壓、摩擦乳房而引起疼痛。6血液系統(tǒng)毒性多數(shù)表現(xiàn)為骨髓抑