小卒中的防治課件

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湯永紅二級預(yù)防的重點？小卒中/TIA是卒中的重要先兆！更是卒中二級預(yù)防的最佳時機(jī)！小卒中/TIA病情進(jìn)展卒中二級預(yù)防缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS>3分)致殘性小卒中：NIHSS≤3分非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損

TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損什么是小卒中?什么是TIA?小卒中(Minorstroke):缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS≤3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)；TIA：2011最新TIA中國專家共識定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1h內(nèi)完全緩解；小卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點，極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatementTIA的新定義2021年6月，美國卒中協(xié)會〔ASA〕在?Stroke?雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系新定義vs傳統(tǒng)定義短暫性〔腦〕缺血發(fā)作的中國專家共識更新版〔2021年〕中國有多少小卒中/TIA患者？Stroke.2021;41:2491-2498中國國家卒中登記2007-2021前瞻性住院隊列瑞士洛桑卒中登記2003-2021前瞻性住院隊列中國近38%的小卒中/TIA患者，其發(fā)病率是大卒中的4倍多RegistryoftheCanadianStrokeNetwork[RCSN],s:///pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登記，未發(fā)表數(shù)據(jù)；短暫性腦缺血發(fā)作TIA加拿大中國目前我國小卒中/TIA的診治領(lǐng)域存在“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅約為6%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家30%左右的比例。中國與加拿大兩國醫(yī)院登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比小卒中/TIA存在急診低估現(xiàn)象，亟需重視！小卒中/TIA應(yīng)強調(diào)早期干預(yù)前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者，分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案；隨訪1個月，早期干預(yù)組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、波立維的抗血小板治療，延遲干預(yù)組該比例僅為10%；與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險早期積極干預(yù)，較延遲干預(yù)顯著降低

90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.早期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、住院花費和6個月致殘率LancetNeurol2021;8:235-43運用TIA24小時診所啟動緊急干預(yù)，

顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險LancetNeurol2007;6:953-60所有確診TIA或可能TIA患者均立即接受卒中預(yù)防工程43例〔5%〕接受緊急頸動脈血管重建治療44例〔5%〕接受房顫抗凝治療2021中國卒中指南指出：二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實施！中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2021.中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):154－160小卒中/TIA早期抗栓治療策略KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTER：盡早啟動積極的波立維75mg

+阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速評估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)卒中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）

3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.019）阿司匹林81mg/天+安慰劑

阿司匹林81mg/天+波立維75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER：早期聯(lián)合使用波立維75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險n(%)風(fēng)險差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021%(-0.4to2.4)0.5顱外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5輕度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有癥狀出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有無癥狀出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.EARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低血管事件風(fēng)險的趨勢Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2021;9:159–66前瞻性、隨機(jī)、開放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥Lateinitiationgroup〔n=260〕：ASA×7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫×90天Earlyinitiationgroup〔n=283〕：ASA+雙嘧達(dá)莫×7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫×90天聯(lián)合FASTER和EARLY分析說明：卒中后24h內(nèi)

早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2021;9:159–66聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來自FASTER研究數(shù)據(jù)的奉獻(xiàn)對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療臨床凈獲益更顯著新近３個月內(nèi)有TIA或卒中合并病癥性頸動脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供給相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為波立維組和撫慰劑組，波立維組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案5138374425200102030405060基線第1天第7天CARESS:波立維聯(lián)合ASA治療7天顯著降低MES陽性率達(dá)37.3%主要終點事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+〔陽性〕的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+波立維75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.對病癥性頸動脈狹窄伴MES陽性患者 治療組 聯(lián)合治療 單藥治療(波立維+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8) 致命性出血 0 0 大出血包括顱內(nèi)出血 0 0 小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4) 狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6) 缺血性卒中 0 4(7.1) 心肌梗死 1(2.0) 0 值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例卒中復(fù)發(fā)

波立維聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血波立維75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達(dá)42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療波立維75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽性患者比例PublishedOnlineMarch23,2021DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0發(fā)病7天內(nèi)的顱內(nèi)外動脈狹窄伴MES陽性患者波立維75mg聯(lián)合ASA治療7天，進(jìn)一步降低MES陽性率達(dá)54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療波立維75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2021DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR結(jié)合CARESS&CLAIR研究結(jié)果，阿司匹林單藥治療的卒中復(fù)發(fā)多于波立維聯(lián)合阿司匹林LancetNeurol2021;9:489–97MATCH亞組分析提示起病7天內(nèi)給予

波立維+ASA聯(lián)合治療有獲益趨勢DienerH,Lancet2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷

更優(yōu)安慰劑+氯吡格雷更優(yōu)安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機(jī)分組后的時間（月）累計事件發(fā)生率（%）高?；颊邎D4Kaplan-Meier曲線示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷聯(lián)合治療3個月內(nèi)的出血風(fēng)險未增加1.BathPMW,etal.Stroke.2021;41〔4〕:732-82.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2021;359:1238-1251急性期使用ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療療效和

波立維相當(dāng)，但頭痛發(fā)生率顯著高于波立維PRoFESS急性缺血性卒中亞組納入1360例卒中發(fā)生<72h的患者，占總病人群6.7%，平均NIHSS=2.8一級終點：氯吡格雷75mg組和阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(ASA+ER-DP)30天死亡和神經(jīng)功能缺損結(jié)局無顯著差異氯吡格雷75mg組用藥依從性優(yōu)于ASA+ER-DP，頭痛發(fā)生率低，ASA+ER-DP組有36例因不良反響〔大多數(shù)因頭痛〕而停藥，氯吡格雷75mg組僅有3例因不良反響而停藥急性缺血性卒中亞組分析GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2021;9:273–84抗栓治療的開展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，當(dāng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的時候，如果立即給藥并只在最初的幾個月里聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療，可能較單用阿司匹林更為有效；同時又不會使患者面臨長期聯(lián)合用藥相關(guān)的出血風(fēng)險〞PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgtwicedailyplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascular

conditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB). 2021加拿大最新指南將雙聯(lián)抗血小板治療列入推薦意見AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCP波立維+ASA聯(lián)用早期短期聯(lián)用，可能有前途氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA療程28個月療程18個月療程90天療程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA療程21天FASTER2但是：必須強調(diào)的是低危出血風(fēng)險病人！特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險者！卒中/TIA長期二級預(yù)防的抗血小板治療推薦1.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,缺血性腦卒中或血管性死亡;

治療時間平均持續(xù)1.6年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)嚴(yán)重急性事件既往史〔MI或缺血性卒中〕(n=4496)事件率／年*(%)ASA波立維12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:波立維對有血管事件

高危患者的療效進(jìn)一步加強1.BhattDLetal.AmJCardiol2002;90:625

628.*MI,stroke,vasculardeathorrehospitalizationforischemicevents/bleeding?Numberofeventspreventedper1000patientsperyearcomparedwithASAASAClopidogrel12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0510152025不伴糖尿病的患者(n=15,233)伴有糖尿病的患者(n=3866)用胰島素治療的患者(n=1134)Eventrate*/year(%)9?21?38?p=0.096p=0.042p=0.106CAPRIE:波立維對合并糖尿病的患者作用更強入組20，332例缺血性卒中患者(18%的中國人群)，隨訪2.5年P(guān)RoFESS研究未到達(dá)預(yù)設(shè)的非劣性檢驗標(biāo)準(zhǔn)，ASA+ER-DP和氯吡格雷預(yù)防卒中再發(fā)療效相當(dāng)ASA+ER-DP嚴(yán)重出血事件發(fā)生率高于波立維75mg(P=0.057),波立維75mg組顱內(nèi)出血比例更低(P=0.006)頭痛是ASA+ER-DP最常見的不良反響，波立維75mg組因頭痛而推出研究的比例更低1.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2021;359:1238-1251ASA+雙嘧達(dá)莫與波立維預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng)，但ASA+雙嘧達(dá)莫顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著高于波立維HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2021;9:273–84波立維ASA2021Lancet最新薈萃分析：波立維降低缺血性事件相對危險高達(dá)22%，顯著優(yōu)于ASA(僅13%)！IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)說明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－1602021中國卒中指南明確二級預(yù)防抗栓治療推薦意見：氯吡格雷優(yōu)于ASA，高?；颊攉@益更顯著！ESO2021病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類,A級)未接受抗凝治療的病人需進(jìn)行抗血小板治療。(I類,A級).如假設(shè)有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨應(yīng)用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療方案。(I類,A級)GuidelinesIschaemicStroke2021AHA/ASA2021I類推薦對于非心源性缺血性卒中／TIA患者，推薦使用抗血小板藥物〔而不是抗凝劑〕，以減少卒中和其他血管事件的風(fēng)險(I類推薦，A級證據(jù)〕。單用阿司匹林〔50－325mg/d)、或者阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷都可以做為起始治療(I類推薦，A級證據(jù)〕。阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單用阿司匹林(I類推薦，B級證據(jù)〕。II類推薦基于直接比較試驗，氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林(IIb類推薦，B級證據(jù)〕。對阿司匹林過敏者，可以使用氯吡格雷(IIa類推薦，B級證據(jù)〕。?2021AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.最新2021年AHA/ASA指南對非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦Class/LevelofEvidence對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險。ClassI;LOEA阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦作為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。ClassIIb;LOEC2021到2021年的變化

——增加關(guān)于劑量的推薦2021到2021年的變化

——個體化取代“優(yōu)于〞2021澳大利亞指南：明確推薦氯吡格雷為A類證據(jù)2021英國NICE公布對氯吡格雷的推薦

更甚于緩釋雙嘧達(dá)莫+ASA只有當(dāng)氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情況下才推薦緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林各國指南的共同點卒中/TIA的危險分層短期風(fēng)險評估-ABCD評分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲111血壓SBP>140或DBP>90mmHg111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間>60min22210-59min111糖尿病有111雙重TIA（7d）有-22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%--2DWI檢查出現(xiàn)高信號--2總分0-70-90-13ABCD評分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險分層工具，主要用于預(yù)測短期內(nèi)卒中風(fēng)險；假設(shè)ABCD2評分≥3分，建議盡快收入院。LancetNeurol.2021;9:1060-1069ABCD2與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險Lancet.2007;369:283-292以ABCD2評分分層為根底的急診醫(yī)療模式，有助降低卒中發(fā)生風(fēng)險Stroke.2021;41:2601-2605長期風(fēng)險評估-ESSEN評分ESSEN評分主要針對血管危險因素，無ABCD評分系統(tǒng)的病癥持續(xù)時間，所以對短期危險性預(yù)測價值不大，主要用于腦卒中的長期危險評估TIA就診門急診接診影像檢查、風(fēng)險評估(ABCD評分)入院治療出院出院前ESSEN評