中西醫(yī)：梅核氣的診療

中西醫(yī)：梅核氣的診療梅核氣是因情志不遂，肝氣郁滯，痰氣互結(jié)，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，咽喉部及其周圍檢查無異常為主要表現(xiàn)的咽喉病。以中年婦女多見。本病屬于西醫(yī)咽異感癥范疇。在古代文獻中，《內(nèi)經(jīng)》最早論及本病，如《靈樞．邪氣臟腑病形》說：“心脈大甚為喉介”，“膽病者嗌中介介然數(shù)唾”。介，乃芥蒂之芥，實為異物感。漢代張仲景最早創(chuàng)立治療本病方劑，如《金匱要略．婦人雜病脈癥并治》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。宋代最早以梅核之狀形容本病，如《太平惠民和劑局方》卷４說：“四七湯，治喜怒悲思憂恐驚之氣結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下。此七情之所為也?！弊钤缫悦泛藲饷静≌?，可能在明代。朱崇正于嘉靖年間（公元1552～1567）續(xù)增《仁齋直指方》于卷５“附遺部分”中有“梅核氣”論述；徐春甫于1556年輯訂《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷27云：“梅核氣者，似飽逆而非飽逆，似痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀，故俗謂之梅核氣。江南之地比比云之，故從而附之?！标P(guān)于本病病機證治，從文獻看可分三類。一是從臟腑認識，認為由心、肝膽、脾胃等臟腑失調(diào)所致，治在調(diào)理臟腑。二是從氣血津液認識，主要因“郁”所致，屬郁證范疇。郁者，氣滯、痰凝、血瘀、食積，治在開郁、順氣、化痰、行瘀、消食，酌兼溫、清等法。三是從“逆氣里急，沖脈為病”認識，治以養(yǎng)血和沖，行氣降逆。[病因病理]１．肝氣郁結(jié)：情志抑郁，木失調(diào)達，肝郁氣結(jié)，循經(jīng)上逆，哽于咽喉。２．肝郁脾虛：肝郁脾虛，運化失司，痰濁內(nèi)生，痰氣互結(jié)，梗阻咽喉。３．肝胃不和：郁怒傷肝，氣機失調(diào)，胃失和降，濁氣上逆，阻滯咽喉。４．陰虛肝郁：年老體衰，精血虧損，沖脈不足，肝氣上逆，阻滯咽喉。５．心脾兩虧：心脾虧虛，血不養(yǎng)肝，肝失調(diào)達，氣機不利，哽滯咽喉。西醫(yī)認為，引起咽異感癥的病因較多，可分為非器質(zhì)性因素與器質(zhì)性因素二類。前者如咽神經(jīng)官能癥、癔病、恐癌癥、焦慮癥、精神分裂癥等；器質(zhì)性因素有局部病變，如咽炎、扁桃體炎、喉炎、異物滯留、咽喉部腫瘤等；鄰近部位疾病，如鼻部炎癥的分泌物下流刺激、咽肌痙攣、食道痙攣、食管與噴門腫瘤、莖突過長、頸椎骨質(zhì)增生、反流性食管炎及胃病等；全身性疾病如貧血等，均可引起咽喉部異物感。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．自覺咽部梗阻感或異物粘著感，可于空咽時明顯，進食時反舒，每因情緒變化而加重，時輕時重。異物感的部位多不固定，無疼痛，不妨礙飲食。病程或長或短。２．平時情志抑郁不舒，或情緒不穩(wěn)定，或有恐癌情緒等癥。３．咽部檢查無任何異常體征。吞鋇透視，喉咽部及食道、食道入口等部位無異常。[鑒別診斷]１．本病應(yīng)與慢喉痹、頸咽痛癥、莖突過長綜合征、咽喉及食道腫瘤等鑒別。⑴慢喉痹：咽中微痛、微癢、微干，異物感或痰粘著感，病情變化與情志改變無關(guān)。咽部粘膜慢性充血改變，常有淋巴濾泡或咽側(cè)索增生，用壓舌板觸咽后壁，異物感多位于咽側(cè)索中、下段或淋巴濾泡的某一個部位點。⑵頸咽痛癥：可有咽異物感，但主要是空咽痛，一側(cè)偏重，常伴同側(cè)頭、頸、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患側(cè)頸動脈沿線有壓痛點，咽部檢查無異常發(fā)現(xiàn)。⑶莖突過長綜合征：單側(cè)性咽異物感與刺痛感，部位多固定，頭位改變或吞咽時加重。患側(cè)扁桃體窩可觸及過長的骨質(zhì)并有壓痛，乳突X線照片可確診。⑷咽喉及食道腫瘤：早期即有咽喉部異物感，部位可不固定，隨著病情進行性加重，異物感固定，并可出現(xiàn)進行性吞咽困難等癥，定期咽喉部檢查或X線檢查多可發(fā)現(xiàn)腫物。２．在臨床上，不少患者常因慢喉痹長期不愈，引起精神負擔而加重咽異物感，在表現(xiàn)方面，既有梅核氣的典型癥狀（異物感因情志變化而變化），又伴有慢喉痹（咽微干、微痛、微癢、異物感）的癥狀，咽部檢查則有明顯的慢喉痹體征。此時，不應(yīng)僅僅診斷為梅核氣或慢喉痹，而應(yīng)同時作出慢喉痹與梅核氣兩個診斷。[辨證論治]１．肝氣郁結(jié)證主證：咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，癥狀時輕時重，與情志變化密切相關(guān)。全身可見情志抑郁，善太息，胸悶脅脹，不欲飲食，婦人常伴乳房作脹或月經(jīng)不調(diào)等癥，脈弦。治法：疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯。方藥：柴胡疏肝散[235]合越鞠丸[311]加減。備用方：逍遙散[239]加減。２．肝郁脾虛證主證：咽喉異物感、痰粘著感，時輕時重，與情緒變化有關(guān)。全身可見情志抑郁，胸脅滿悶，納差食少，腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈弦滑。治法：疏肝理脾，行氣化痰。方藥：半夏厚樸湯[103]加減。加減：肝郁癥狀明顯者，合逍遙散[239]；痰郁化熱而見口干口苦，舌苔微黃，小便黃者，加黃連、黃芩、竹茹、瓜蔞之類清熱化痰。備選方：溫膽湯[328]。３．肝胃不和證主證：咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出，癥狀時輕時重，噯氣則舒。全身或見煩躁易怒，胸脅不適，腹脹隱痛，呃逆噯氣，惡心作噦，不欲飲食，吞酸嘈雜，大便不調(diào)，舌苔厚濁，脈弦。治法：疏肝和胃，降逆化濁。方藥：旋復(fù)代赭石湯[283]合四逆散[83]加減。加減：肝胃有寒者，酌加吳茱萸、干姜。４．陰虛肝郁證主證：多見于婦人更年期，咽中如有炙臠，咯之不出，咽之不下?；蛴形逍臒?，煩躁易怒，心悸失眠，舌質(zhì)偏紅，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)血益陰，降逆和沖。方藥：一貫煎[2]加減。加減：酌加牛角腮、穿山甲。備選方：四物湯[85]合旋復(fù)代赭石湯[283]加減。若肝腎陰虧，并見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，記憶力差，甚則顴紅口干，潮熱盜汗，宜滋陰潛陽，可用知柏地黃湯[179]或六味地黃湯[59]加牡蠣、龍骨、龜板、白芍、石決明之類。若有陰陽兩虛見證者，酌用二仙湯[3]加減。５．心脾兩虧證主證：咽喉異物感或梗阻感，吞之不下，吐之不出，癥狀時輕時重，情志不舒時癥狀加重。全身兼神情憂郁，喜悲欲哭，食少納差，心悸失眠，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。治法：補益心脾，理氣開郁。方藥：甘麥大棗湯[73]加減。加減：酌加陳皮、佛手花、合歡花、玫瑰花之類以理氣解郁，加棗仁、茯神之類以安心神，加生地、麥冬、白芍、當歸之類以滋補陰血。備選方：歸脾湯[91]加減。以上諸證，若兼見舌質(zhì)紫暗或有瘀點，舌下青脈顯露、脈澀等血瘀之證，多因久病入絡(luò)所致，于主方酌加活血化瘀之品如丹參、桃仁、紅花、赤芍、水蛭、土鱉蟲之類，或加失笑散[96]、活絡(luò)效靈丹[209]之類，或用血府逐瘀湯[130]加減。[西醫(yī)治療]1、可行頸上神經(jīng)節(jié)封閉療法。2、血清鐵含量低者，可適當補充鐵劑。3、情緒不穩(wěn)定者或失眠者，可酌情應(yīng)用谷維素、鎮(zhèn)靜劑，或配合腦樂靜、天王補心丹[37]、柏子養(yǎng)心丸[197]之類。[其他治療]1、疏導(dǎo)療法：用探針或壓舌板于咽部尋找異感點，然后以3～5顆長毫針捆扎一團，尖部以細塑料管或尼龍管套住，留出尖端3～5mm(不必齊整)，針具消毒后在咽后壁有異物感的部位(如無具體部位則在咽后壁正中間往下的部位)速刺2～3下，使之微微出血；亦可用耵聹鉤(尖端長3mm，稍銳利)消毒后，在舌根扁桃體處迅速左右掃動2～3下，使微微出血，吐出血跡后吹冰硼散[132]之類藥粉于咽后壁或舌根處?？闪⒓聪驕p輕異物感。必要時3～4天后重復(fù)１次。2、含服法：用柴胡僵蠶散[236]，或冰硼散[132]之類，日3～4次。3．針灸治療⑴體針法：肝氣郁結(jié)證取太沖、內(nèi)關(guān)、足臨泣、天突、列缺、照海，瀉法；或取廉泉穴，針向上刺至舌根部，令患者作吞咽動作，至異物感消失出針。肝郁脾虛證加刺脾俞、公孫、豐??；肝胃不和證加刺足三里、中脘；陰虛肝郁證或取行間、足臨泣、神門、太溪、天突、列缺、照海；心脾兩虧證或取神門、三陰交、列缺、照海、天突，補法，均每天１次，10次為１療程。⑵灸法：取膻中、中脘、脾俞，隔姜灸３～５壯。⑶取天突或膻中穴位埋線。⑷耳針法：咽喉、心、肝、皮質(zhì)下、神門、腦點。癥狀重者用毫針刺法，每日１次，５～７次為１療程；癥狀輕或崐為鞏固療效，用王不留行貼壓，３天換１次，５～７次為１療程。4．單方驗方⑴消梅散核湯：半夏厚樸柴胡香附紅花白芥子各10g甘草桔梗陳皮各6g升麻4g水煎服，每天1劑。⑵枇杷葉30g去絨毛，洗凈切絲曬干，加水200ml，煎取100ml，再加水160m