骨科住院病患死亡原因

骨科住院病患死亡原因

前言骨科住院患者的死亡率并不是很高，多家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示：平均十年左右的時(shí)間，死亡例數(shù)均為幾十例，骨科病人的死亡數(shù)占骨科總住院病人數(shù)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1%，骨科病人的死亡數(shù)占外科病房的病人死亡數(shù)小于5%，說明骨科病人的死亡屬于小概率事件，發(fā)生的幾率并不是很高。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，有些原因?qū)е碌乃劳鍪强梢灶A(yù)防的，通過對(duì)我院骨科住院患者的死亡原因的統(tǒng)計(jì)分析，探討骨科住院患者死亡的危險(xiǎn)因素，借此有助于降低骨科住院患者的死亡率。

1臨床資料

一般資料

本研究采用回顧性病史分析方法，對(duì)我院2002年11月至2011年3月期間的骨科住院患者死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在此期間共發(fā)生住院期間死亡病例27例。男14例，女13例。患者年齡為34歲-88歲，平均年齡歲。住院天數(shù)1天-42天，平均住院天數(shù)10天。

結(jié)果分析

死亡患者的年齡分布：小于50歲的患者5人，50-60歲的患者4人，60-70歲的患者3人，70-80歲的患者11人，大于80歲的患者4人。死亡患者的發(fā)病部位：上肢骨折1人，骨盆及髖部周圍骨折4人，股骨頸骨折12人，股骨粗隆骨折4人，下肢骨折4人，脊柱骨折2人。在這27名患者中，有11人行手術(shù)治療，16人行保守治療?；颊咚劳鰰r(shí)間與住院天數(shù)的關(guān)系：小于7天8人，7-14天9人，大于14天8人。死亡時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系：手術(shù)當(dāng)日死亡5人，術(shù)后7天內(nèi)死亡3人，術(shù)后7-14天死亡3人?；颊吆喜?nèi)科疾病的情況：心血管系統(tǒng)疾病17例,腦血管系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病20例，消化系統(tǒng)疾病10例。死亡的根本原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：呼吸系統(tǒng)衰竭12例，其中臨床診斷為肺栓塞8例；急性心肌梗死6例；急性腦血管病5例；多器官衰竭者3例；出血性休克1例。

2討論

高齡的骨折患者

隨著社會(huì)逐漸步入老齡化以及相應(yīng)的人口壽命的延長(zhǎng)，骨科住院患者中高齡患者所占的比例越來越大。在我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，年齡在70-80歲之間的股骨頸骨折病人的死亡率最高，屬于高危人群。這些患者多合并有心、肺、腦等臟器功能不全，若不采用積極手術(shù)治療，患者很可能因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，原有的內(nèi)科疾患因此而加重，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)危及生命安全的多器官功能衰竭。而我們的統(tǒng)計(jì)資料還顯示，手術(shù)的治療干預(yù)并沒有提高患者的死亡率，可能的原因是臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的把握比較嚴(yán)格，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較高的高齡患者更多地傾向于采用保守治療的方法。為了降低高齡骨科住院患者的死亡率，我們要對(duì)高齡病人的全身情況進(jìn)行評(píng)估，在未對(duì)其全身狀況進(jìn)行全面了解和積極預(yù)防的情況下單純進(jìn)行骨科治療，任何的輕視和回避都有可能最終導(dǎo)致發(fā)生災(zāi)難性的后果。高齡骨折患者早期并發(fā)癥主要包括以下幾種[1,2,3,4,5]：下肢深靜脈血栓形成，消化道應(yīng)激性潰瘍，肺部感染，心、腦、肝、腎等器官功能損害。針對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療在下面有專門的闡述。對(duì)于高齡骨折患者要保護(hù)性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，如果原有消化道潰瘍一定要積極治療。肺部感染的主要原因有：⑴骨折的治療需要患者長(zhǎng)期臥床或者相應(yīng)地活動(dòng)減少都不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；⑵老年人對(duì)高碳酸血癥或缺氧的敏感性降低，身體的自我調(diào)控能力下降而導(dǎo)致呼吸衰竭；⑶患者在骨折前就已患有慢性支氣管炎，肺心病、肺氣腫等慢性呼吸道疾病，傷后上述疾病由于臥床等不利因素的存在而加重。對(duì)此的治療和干預(yù)在骨折的初期就要開始，首先要保持患者進(jìn)行通暢的呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深吸氣和深呼氣，鼓勵(lì)病人盡量自主咳嗽、咳痰，定時(shí)為病人翻身、叩背；還要避免使用抑制呼吸和咳痰的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，最后要早期進(jìn)行霧化吸入或者給予祛痰藥物，有利于痰液的稀釋和排出。如果患者在骨折的同時(shí)合并心、腦、肝、腎等器官功能損害，要在骨折的早期積極地治療原有的內(nèi)科疾病，高齡骨折患者的內(nèi)科治療是住院期間治療的重點(diǎn)內(nèi)容，需要貫穿骨折治療的全過程。

肺栓塞綜合征

PE是骨折創(chuàng)傷后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞，PE在骨折患者中的發(fā)生率高、病死率高。研究表明，單純的肺脂肪栓塞死亡率并沒有明顯的增加,而血栓性肺栓塞引發(fā)的死亡率有明顯上升的趨勢(shì)。在我們的統(tǒng)計(jì)資料中，臨床診斷肺栓塞死亡者8例，占所有死亡病例的%?，F(xiàn)代骨外科已經(jīng)把骨科病人致死性肺栓塞的預(yù)防工作提高到空前重視的程度，邱貴興等編撰的《骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防指南》指出：骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[6，7，8，9，10]。郭世紱認(rèn)為因骨折而死亡的患者中肺栓塞的尸檢發(fā)生率可以高達(dá)80%～100%[11]。此種論點(diǎn)與常規(guī)數(shù)據(jù)差別大的原因是既往對(duì)肺栓塞的發(fā)病認(rèn)識(shí)不足,并且某些患者的死亡原因被錯(cuò)誤地歸屬于心肌梗塞或其他疾病。在肺栓塞的病因分析中，居于首位的發(fā)病原因是下肢和盆腔深靜脈栓形成[12]。其發(fā)病與下列因素有關(guān)：血流的瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成后附著于血管壁上并不容易脫落，而栓子的脫落與血流狀態(tài)的突然改變密切有關(guān)，好發(fā)于術(shù)后臥床的患者突然活動(dòng)，整復(fù)骨折、脫位，或者用力排便時(shí)[13,14]。治療PE最有效的手段是早期預(yù)防，對(duì)于具有高危因素的骨折患者在骨折的初期就要開展預(yù)防性治療，預(yù)防措施包括物理治療、藥物治療、主動(dòng)的功能鍛煉多種方法的結(jié)合，有效的預(yù)防措施可以有效地降低骨科住院患者的死亡率。對(duì)于懷疑及確診的患者應(yīng)早期進(jìn)行血管超聲檢查，有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行血管造影檢查。對(duì)于D-二聚體增高的患者要及時(shí)給予相應(yīng)的抗凝治療，骨折患者如果出現(xiàn)心功能不全或肺心病癥狀時(shí)優(yōu)先考慮DVT。近年來，下腔靜脈濾器已經(jīng)大量應(yīng)用于DVT的治療，臨床上應(yīng)慎重把握其手術(shù)適應(yīng)癥。

嚴(yán)重創(chuàng)傷

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，特別是伴隨著工業(yè)、交通以及建筑事業(yè)的不斷發(fā)展，日常工作生活中的致傷機(jī)會(huì)大大增加，包含骨折的嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為致死或致殘的重要原因之一。骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥在骨折早期為休克和脂肪栓塞，而在骨折后期主要是ARDS及多臟器功能衰竭。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治尤為重要，對(duì)墜落傷和車禍傷所致的嚴(yán)重骨盆骨折、多發(fā)性骨折患者如果出現(xiàn)休克應(yīng)給予高度重視，并且使患者能夠得到快速、有效的處理。首先要準(zhǔn)確判斷傷情，致命傷要及時(shí)處理，有多發(fā)性損傷時(shí)一定要避免發(fā)生漏誤診。如果患者全身?xiàng)l件允許，早期給予骨折部位的一期內(nèi)固定，以便于患者的護(hù)理以及減少并發(fā)癥[15，16]。

本研究的資料