胸腔積液的診斷和治療策略

胸腔積液的診斷/治療策略

概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國估計年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理胸腔積液年發(fā)病情況（美國）充血性心力衰竭

50萬肺炎性積液

30萬癌性積液

20萬肺栓塞15萬病毒病

10萬肝硬化

5萬胃腸病2.5萬胸腔積液抽出液分析的價值提供機(jī)會判斷胸腔積液的原因胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可增加50%的病因診斷胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀體征，75%患者得到病因診斷少量胸腔積液300-500ml中等量胸腔積液500-800ml大量胸腔積液>800ml學(xué)生提問胸腔積液多少在胸片上怎樣判斷

正常情況下胸片肋膈角是銳利的，當(dāng)有胸腔積液的時候，胸腔積液就會填充肋膈角。

一般情況下500ml胸液的時候，胸片上可見肋膈角消失變鈍；

當(dāng)胸腔積液的量達(dá)到1500ml，胸片表現(xiàn)為肺門以下肺呈致密陰影；

當(dāng)胸腔積液的量超過1500ml的時候，胸片上致密陰影就在肺門以上了。抽胸水的適應(yīng)證所有不明原因的胸腔積液某些臨床不典型或治療效果不滿意的漏出液例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱抽胸水的禁忌證出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機(jī)械通氣活動性皮膚感染凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計數(shù)<60000/mm3抽胸水的并發(fā)癥針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟胸積液分析可建立的診斷

疾病診斷性胸積液檢查所需時間膿胸外觀；培養(yǎng)床邊，24-48h

腫瘤細(xì)胞學(xué)24-48h

狼瘡狼瘡細(xì)胞數(shù)分鐘至數(shù)小時結(jié)核抗酸菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)周食道破裂淀粉酶高、pH低數(shù)小時真菌真菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)天乳糜胸甘油三脂>110、乳粒數(shù)分鐘至48h胸腔積液的外觀判斷積液顏色提示診斷淡黃漏出液、某些滲出液紅（血性）腫瘤白（乳樣）乳糜胸棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類風(fēng)濕性胸膜炎漏出液和滲出液的鑒別（1）臨床表現(xiàn)找到線索Light標(biāo)準(zhǔn)1.胸液/血清蛋白質(zhì)比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸積液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二或大于200u/l任何一項符合為滲出液，無一項符合

者為漏出液滲出液和漏出液的鑒別（2）幾項研究對比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)，Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度98%，漏出液77%滲出液和漏出液的鑒別（3）

漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無味有核細(xì)胞計數(shù)<1000/ul細(xì)胞以單個核細(xì)胞占優(yōu)勢，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低pH為堿性（7.45-7.55）

胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18結(jié)論Light標(biāo)準(zhǔn)仍然是區(qū)別漏出液和滲出液的最好選擇胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18Light標(biāo)準(zhǔn)敏感度99%，特異度96%胸積液LDH單項特異度95%最高與5年前所作的診斷試驗相比敏感度、特異度和準(zhǔn)確度沒有變化漏出性胸積液的原因

漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥

評論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水雙側(cè)積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫乳酸脫氫酶（LDH）用于鑒別滲出液和漏出液反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo)LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇LDH隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)有核細(xì)胞分析（1）計數(shù)>50,000/ul,類肺炎性胸積液>10,000/ul,類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、狼瘡性分類急性胸膜損傷-中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷-淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞分析（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（85-95%）

結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性乳糜胸

癌性（50-70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢

肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫

10%漏出液淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(>80%)胸積液結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤類風(fēng)濕性胸膜炎結(jié)節(jié)病最常見，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞常伴肺萎陷>90%,可能為漏出液細(xì)胞學(xué)檢查40-50%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽性送檢送水至少50ml以上多次送檢提高陽性檢出率胸積液病因鑒別結(jié)核性胸積液

腺苷脫氨酶（ADA）>45IU/L

干擾素->3.7U/ml惡性胸腔積液

CEA>10ng/ml，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多

胸積液病因診斷CEA（癌胚抗原）CA125,19-9,72-4（糖類抗原）CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷）NSE（神經(jīng)元特異烯醇酶）胸積液病因鑒別近年對腫瘤細(xì)胞陽性胸積液的分析表明1%~5%是漏出液原因為并發(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ?、腎功能衰竭、深靜脈血栓等惡性胸腔積液24.4%~77.4%嗜酸性細(xì)胞增多，不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點胸膜活檢胸積液病因診斷內(nèi)科胸腔鏡

?僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高

?安全、少并發(fā)癥

?可行胸腔內(nèi)治療內(nèi)科胸腔鏡最主要的應(yīng)用在于對不明原因的胸腔積液進(jìn)行性質(zhì)明確，能更有效率、更精確的診斷或排除惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液。對于其他原因引起的胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也能更好的觀察胸膜，進(jìn)行標(biāo)本取樣，對胸膜疾病的診斷提供幫助。惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。內(nèi)科胸腔鏡是讓胸膜疾病無所遁形的“照妖鏡”！

參考資料《國際呼吸雜志》2018年第24期--《內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用進(jìn)展》

非特異性胸膜炎一般情況穩(wěn)定無體重減輕PPD陰性無發(fā)熱（T<38°C)胸液中淋巴細(xì)胞不超過95%積液量不超過胸腔的50%對策有可能治愈的是結(jié)核性胸膜炎癌瘤性胸水出現(xiàn)已屬于晚期少數(shù)