等級醫(yī)院危急值

3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際狀況擬定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.有關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流程。1、臨床危急值報告制度與工作流程。2、醫(yī)技部門有“危急值”項目表。3、有學習計劃、簽到表、培訓和考核成績統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。職能部門每月對各科室進行督查，不停完善局限性?！続】符合“B”，并職能部門定時（每年最少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評定。職能部門每季度對督查中出現(xiàn)問題進行總結(jié)、評定、不停改善。

危急值成果報告制度及工作流程一、“危急值”報告制度“危急值”普通指某種檢查、檢查成果出現(xiàn)時，表明患者可能已處在危險邊沿。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，快速予以有效的干預方法或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查成果數(shù)值稱為“危急值”。為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使臨床能及時掌握病人狀況，并提出解決意見，特制訂本制度。各臨床、醫(yī)技科室應純熟掌握多個檢查項目的“危急值”范疇和臨床意義，“危急值”一旦出現(xiàn)，就應當由該項目檢查者在確認儀器運轉(zhuǎn)正常狀況下，立刻復檢，復檢成果無誤后，將該項目危急檢查成果緊急告知負責治療的醫(yī)護人員，無論平診、急診，在簡要詢問患者狀況及用藥狀況后，立刻電話或口頭報告給有關(guān)臨床科室，并作好統(tǒng)計，統(tǒng)計應有下列內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀、科別、住院號、檢查成果。不能發(fā)有疑問的檢查成果。保存好全部有關(guān)“危急值”資料，涉及檢查成果統(tǒng)計、報告統(tǒng)計、以及接受報告人簽名。有關(guān)科室操作手冊中應涉及“危急值”實驗的項目操作規(guī)程及“危急值”范疇。對有關(guān)“危急值”的工作要定時檢查總結(jié)。還應注意由于人體的復雜性及其它實驗因素的影響，“危急值”會受到下列因素的影響：患者年紀(新生兒、小朋友、成人)、性別、種族等不同人群的“危急值”界限會有可能不同；不同科室所用的“危急值”項目及“危急值”都有所側(cè)重；因此，各臨床科室應根據(jù)本科室實施診療活動的實際狀況適時調(diào)節(jié)制訂本科室“危急值”并報醫(yī)務科和有關(guān)檢查科室備案執(zhí)行。各檢查科室在征求臨床醫(yī)生意見的基礎(chǔ)上，按檢查項目規(guī)定擬定需電話告知的異常成果范疇。二、危急值檢查成果報告流程（一）住院患者危急值報告流程醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值告知后登記告知后登記告知后登記電話告知病區(qū)醫(yī)護人員告知后登記電話告知病區(qū)醫(yī)護人員病區(qū)醫(yī)護人員接到電話報告告知責病區(qū)醫(yī)護人員接到電話報告告知責任醫(yī)師或在班醫(yī)師必要時上報上級醫(yī)師或科主任批示必要時上報上級醫(yī)師或科主任批示責任醫(yī)師或在班醫(yī)師責任醫(yī)師或在班醫(yī)師確認危急值，根據(jù)病情及時解決危急值處置狀況統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中危急值處置狀況統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中（二）門診患者危急值報告流程登記醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值登記醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值非正常上班時間告知醫(yī)院總值班非正常上班時間告知醫(yī)院總值班正常上班時間電話告知門診接診醫(yī)師門診醫(yī)生接告知患者并予以解決聯(lián)系患者到急診科解決門診醫(yī)生接告知患者并予以解決聯(lián)系患者到急診科解決或收住院治療門診接診醫(yī)生在門診日志登門診接診醫(yī)生在門診日志登記解決方式并統(tǒng)計門診病歷做好登記做好登記（三）、臨床科室對于“危急值”按下列流程操作：1、臨床醫(yī)生、護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該成果與患者的臨床病情不相符合或標本采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如成果與上次一致或誤差在許可范疇內(nèi)，應在報告單上注明“已復查”。2、臨床科室在接到醫(yī)技科室“危急值”報告時，應備有電話統(tǒng)計。在《危急值成果登記本》上具體統(tǒng)計患者姓名、門診號（或住院號.科室.床號）、檢查或檢查成果（涉及統(tǒng)計重復檢查成果）、報告接受時間和報告人員姓名等。3、接受報告者應及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立刻告知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。4、醫(yī)師接報告后，應立刻報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床狀況采用對應方法及時處置并統(tǒng)計在病歷統(tǒng)計中。5、門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應及時告知接診醫(yī)師，接診醫(yī)師告知病人或家眷取報告并及時就診；一時無法告知病人時，應及時向門診部、總值班報告。必要時門診部應協(xié)助尋找病人，并負責跟蹤貫徹。6、接到“危急值”報告15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對“危急值”報告必須有解決應答，應見醫(yī)囑及病程統(tǒng)計。接受人負責跟蹤貫徹并做好對應統(tǒng)計。三、危急值項目檢查成果報告范疇（一）檢查科檢查科技師在實驗室檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)下列狀況，需立刻告知患者的主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并根據(jù)規(guī)定填寫報告單。1、血液、生化部分：檢查項目低于高于白細胞1×109/L血紅蛋白30g/L血小板20×109/L1000×109/L血糖2.5mmol/L35mmol/L肌酐880mmol/L肌鈣蛋白陽性鉀2.5mmol/L6.5mmol/L鈉115mmol/L160mmol/L鈣1.5mmol/L3.5mmol/L凝血酶原時間8秒35秒活化部分凝血酶時間70秒二氧化碳結(jié)合力10mmol/L40mmol/L2、微生物檢查：（1）全部陽性血培養(yǎng)成果（2）全部陽性腦脊液革蘭染色/培養(yǎng)（3）全部陽性抗酸染色/培養(yǎng)（4）隱球菌檢查或墨汁染色檢查陽性病例。（二）放射科放射科醫(yī)生在影像檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)下列狀況，經(jīng)放射科主診醫(yī)生核算后，立刻告知患者的主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并根據(jù)規(guī)定填寫報告單：CT檢查：（1）嚴重的顱腦血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）急性硬膜下/外血腫。（3）腦疝、急性腦積水。（4）顱內(nèi)大面積腦梗死（范疇達成一種腦葉或全腦干范疇以上）。（5）腦出血或腦梗塞復查程度加重與近期片對比超出15%以上。（6）肝內(nèi)占位病變。（7）急性膽道梗阻。（8）急性出血壞死性胰腺炎。（9）液氣胸，特別是張力性氣胸。X光檢查：（1）氣管、支氣管異物。(2)液氣胸，特別是張力性氣胸。(3)肺栓塞、肺梗死。(4)食道異物。（5）消化道穿孔、急性腸梗阻。（三）超聲檢查室1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；3、急性膽道梗阻；4、考慮急性壞死性胰腺炎；5、消化道穿孔、急性腸梗阻；6、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；7、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；8、胎盤早剝；9、胎兒心跳停止；10、心臟普大并急性急性心衰；11、大面積心肌壞死；12、大量心包積液合并心包堵塞；13、急性主動脈夾層動脈瘤；14、急性動、靜脈栓塞；15、睪丸扭轉(zhuǎn)。（一）心電圖檢查室1.心臟停搏。2.急性心肌梗死。3.致命性心律失常；①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④預激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑤心室率不不大于180次/分的心動過速；⑥心室率不大于45次/分的心動過緩；⑥不不大于2秒的心室停搏。（二）內(nèi)窺鏡檢查室1.胃、腸腔內(nèi)異物；2.急性活動性大出血；3.術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥；4.在檢查過程中及檢查后出現(xiàn)有危及生命并需要及時解決的患者。（三）病理檢查室1.病理檢查成果是臨床醫(yī)生未能預計到的惡性病變；2.惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；3.常規(guī)切片診療與冰凍切片診療不一致。四、登記管理“危急值”報告與接受均遵照“誰報告（接受），誰統(tǒng)計”原則。各檢查、檢查科室及臨床科室均應建立“危急值”報告統(tǒng)計本，對“危急值”解決的過程和有關(guān)信息做具體統(tǒng)計。五、規(guī)定（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告管理制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值范疇”和處置程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾婀芾碇贫葘嵤顩r的督查，確保制度貫徹到位。（二）“危急值”報告管理制度的貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告管理制度持續(xù)改善的具體方法。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、精確統(tǒng)計患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好統(tǒng)計。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并統(tǒng)計。1、醫(yī)技部門人員有科內(nèi)培訓及考核，識別危急值項目和內(nèi)容。2、醫(yī)技部門有危急值報告登記本及臨床科室內(nèi)有接聽危急值登記本，能按制度、流程執(zhí)行。3、臨床科室醫(yī)師接到危急值報告后，及時解決，并具體統(tǒng)計在病歷中。有每月督查統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，有關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功效，保障危急值報告、處置及時、有效。4.4.1.1按照《外科醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定開展臨床途徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。【C】1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑實施小組并推行對應的職責。2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定，有臨床途徑實施的有關(guān)制度與程序明示。3.將臨床途徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等有關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證明“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。勐?？h人民醫(yī)院臨床途徑實施方案為保障我院臨床途徑試點工作順利實施，根據(jù)《衛(wèi)生部有關(guān)開展臨床途徑管理試點工作的告知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]116號）、《云南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部有關(guān)開展臨床途徑管理試點工作及試點醫(yī)院名單的告知》（云衛(wèi)發(fā)[]87號）、《西雙版納州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部有關(guān)開展臨床途徑管理試點工作及試點醫(yī)院名單的告知》（西衛(wèi)發(fā)[]23號）的文獻精神，同時根據(jù)我院與縣衛(wèi)生局訂立的衛(wèi)生工作責任目的的規(guī)定，今年我院需要完畢臨床途徑的病種數(shù)量由16個增加為24個。結(jié)合醫(yī)院評審工作的規(guī)定及單病種質(zhì)量控制的病種，醫(yī)院決定再次調(diào)節(jié)臨床途徑開展的病種數(shù)量，數(shù)量為30個，制訂臨床途徑實施方案。附病種名稱。一、指導思想認真貫徹貫徹黨的十七大精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以人為本”，貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作,貫徹國家基本藥品制度,進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，增進社會和諧。二、工作目的

通過臨床途徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的原則化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、原則化，有效避免亂開藥、濫檢查等過分治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。同時完畢州衛(wèi)生局擬定我院作為開展臨床途徑管理試點工作的任務。三、臨床途徑的組織管理（一）臨床途徑管理委員會主任委員：牛濤副主任委員：李群、史華祥委員：付天祥、邵亞仙、董婭萍、李耀紅、玉龍娜、呂磊、梭飄、葉應、駱曉昌、李婭群、李從華、巖炳、太芳、陳燕、李靈娜、劉曉英、王芳惠刀群李煥英楊燕華周美英周憶蘭郭俊坤刀美瓊辦公室負責人：劉曉英工作職責：1、制訂醫(yī)院臨床途徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和有關(guān)制度。2、協(xié)調(diào)臨床途徑開發(fā)與實施過程中碰到的問題。3、擬定實施臨床途徑的病種。4、審核臨床途徑文本。5、組織臨床途徑有關(guān)的培訓工作。6、審核臨床途徑的評價成果與改善方法。7、定時向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作報告為醫(yī)院制訂年度質(zhì)量與安全管理目的及計劃，提供決策支持。（二）成立臨床途徑指導評價小組組長：牛濤、李群成員：史華祥劉曉英李勁松阮玲清蘇麗紅董婭萍邵亞仙李耀紅玉龍娜呂磊梭飄葉應駱曉昌李婭群李從華巖炳太芳陳燕李靈娜職責：1、對臨床途徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；2、制訂臨床途徑的評價指標和評價程序；3、對臨床途徑的實施效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析成果提出臨床途徑管理的改善方法。（三）成立科室實施小組1、各臨床科室成立以科主任為組長的臨床途徑實施小組，醫(yī)療、護理人員和有關(guān)科室的醫(yī)務人員任組員。臨床途徑實施小組推行下列職責：（1）負責臨床途徑有關(guān)資料的收集、統(tǒng)計和整頓；（2）負責提出科室臨床途徑病種選擇建議，并同藥劑、檢查及財務等部門共同制訂臨床途徑的文本；（3）結(jié)合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；（4）參加臨床途徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床途徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)節(jié)。2、各科室參考衛(wèi)生部制訂的22個專業(yè)321個病種（衛(wèi)生部網(wǎng)站醫(yī)政管理下載），選擇本科室本專業(yè)的病種開展臨床途徑有關(guān)工作。3、科室臨床途徑實施小組設(shè)立個案管理員，由較高水平的主治醫(yī)師以上人員擔任，負責以臨床途徑技術(shù)管理委員會、指導評價小組的聯(lián)系與溝通、指導經(jīng)治醫(yī)師、定時匯總分析本科醫(yī)務人員實施臨床途徑有關(guān)工作狀況。四、工作規(guī)定1、統(tǒng)一思想，提高認識臨床途徑管理試點工作是公立醫(yī)院改革的具體探索。各科室要充足認識開展試點工作的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導，以高度負責的態(tài)度組織實施，確保試點工作的順利開展。2、貫徹責任，務求實效各科室按照衛(wèi)生部網(wǎng)站下發(fā)的臨床途徑環(huán)節(jié)擬定具體工作目的和實施環(huán)節(jié)，切實貫徹工作責任，做到責任到人、指標到人。領(lǐng)導小組將定時對各臨床科室臨床途徑工作開展狀況和效果進行檢查、監(jiān)督和考核。3、主動探索，總結(jié)提高臨床途徑管理工作是一項全新的工作任務，國內(nèi)外借鑒的經(jīng)驗極少。各科室要在工作中認真學習，進一步研究，加強交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不停總結(jié)，及時研究解決試點工作中碰到的困難和問題，為建立我院臨床途徑管理的制度和工作長效機制積累貴重經(jīng)驗。醫(yī)務科1月01日勐?？h人民醫(yī)院臨床途徑及單病種名稱：科室病種名稱病種疾病編碼務注內(nèi)一科胃、十二指腸潰瘍ICD-10:K2507/K26.7K27.7慢性支氣管炎ICD-10：J42.x02上消化道出血ICD-10:K92.204慢性肺源性心臟病ICD-10:127.9急性腎盂腎炎ICD-10:N10.X022型糖尿病ICD-1:E11.2-E11.9Graves病ICD-10：E05.0內(nèi)二科結(jié)核性胸膜炎ICD-10:A15.6,A16.6,A16.5初治肺結(jié)核病ICD-10：A15.001復治肺結(jié)核病ICD-10：A16.2五官科老年性白內(nèi)障ICD1