健康檔案的建立與管理

第十章

健康檔案的建立與管理精選ppt第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的精選ppt建立社區(qū)居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康狀況開展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)為解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)為司法工作提供依據(jù)精選ppt第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容精選ppt一、個體健康檔案

居民個體健康檔案記錄與居民有關(guān)的資料，包括個體生物、心理、行為學(xué)基本特征，社會經(jīng)濟(jì)狀況，以及問題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。精選ppt一、個體健康檔案

個體健康檔案采用以問題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美國Weed等人于1968年首先提出。

精選ppt個體健康檔案的格式

封面封二個人基本資料內(nèi)容健康問題目錄病情流程圖問題描述及進(jìn)展記錄周期性健康檢查記錄保健卡精選ppt表10-1個體健康檔案封面

□自費□公費□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險個人健康檔案檔案編號2002-02-0025-03

身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址

社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期

精選ppt表10-2備忘錄

1.血型2.變態(tài)反應(yīng)史3.藥物過敏史4.殘疾5.嚴(yán)重疾病6.特殊病史7.計劃生育（手術(shù)）史8.免疫接種9.其他精選ppt（三）個體基本資料內(nèi)容既往健康狀況個體特征健康行為資料家庭生活史生物學(xué)基礎(chǔ)資料預(yù)防醫(yī)學(xué)資料精選ppt（四）健康問題目錄健康問題目錄是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)響褧绊懜黧w健康的問題。精選ppt表10-3主要問題目錄第1頁

問題編號發(fā)生日期記錄日期問題名稱處理情況問題轉(zhuǎn)歸ICPC編號11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療3精選ppt表10-4暫時性問題目錄第1頁問題編號問題名稱發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過轉(zhuǎn)歸ICPC編號1急性胃腸炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11對癥處理3天后痊愈（電話）3精選ppt

（五）病情流程圖病情流程圖是某一主要問題在某一段時間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動態(tài)變化過程。精選ppt表10-5病情流程圖第1頁問題1高血壓日期與時間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00180/110160/100…………140/809692…………80心痛定10mgtid心痛定5mgtid精選ppt（六）問題描述及進(jìn)展記錄問題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄，問題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。精選ppt問題描述及進(jìn)展記錄（一）S（subjective）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。精選ppt問題描述及進(jìn)展記錄（二）O（objective）代表客觀資料，記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測試結(jié)果等。精選ppt問題描述及進(jìn)展記錄（三）A（assessment）代表評估，是問題描述的關(guān)鍵部分，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。精選ppt問題描述及進(jìn)展記錄（四）P（plan）代表對問題的處理計劃，是針對每一問題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。精選ppt表10-6POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例問題1高血壓

S頭暈、頭痛一月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸,父親65歲死于腦中風(fēng)

O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強

A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（II期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察

P診斷計劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測定、腎功能檢查治療計劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量不超過6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增實膳食纖維4.控制飲酒5.控制體重，增加運動量健康教育計劃：1.有關(guān)高血壓知識指導(dǎo)、高血壓危險因素評價2.生活方式和行為指導(dǎo)3.自我保健知識指導(dǎo)4.病人家屬的教育精選ppt（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對不同年齡、性別和健康危險因素的個體而設(shè)計的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查項目。精選ppt

表10-7周期性健康檢查計劃表（檔案號：2002-01-0025-2）

姓名

年齡40性別女年齡項目4041424344454647784950血壓⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺檢查○

○

○○

○○○○○○○宮頸涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○1年1次⊕1年4次

精選ppt（八）保健卡保健卡是國家衛(wèi)生法規(guī)對某些特定人群實施的初級衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個時期計劃免疫和預(yù)防接種卡。精選ppt二、家庭健康檔案封面包括檔案號、戶主姓名、社區(qū)、建檔醫(yī)生、家庭住址、電話等項內(nèi)容。家庭基本情況家系圖符號說明家庭功能評價家庭主要健康問題家庭成員健康資料精選ppt精選ppt精選ppt

表10-8家庭基本情況（一）一、家庭位置離醫(yī)療站

m距離公路

m距離商店

m距離派出所

m二、居住環(huán)境住房結(jié)構(gòu)樓房（

層

間

m2）采光好□一般□差□

平房（

間

m2）通風(fēng)好□一般□差□

人均面積

m2保暖好□一般□差□

個人隱私房面積m2空氣濕度干燥□一般□潮濕□三、廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房獨用□混用□排煙好□一般□差□

生熟食品分開□不分□衛(wèi)生好□一般□差□

飲用水源自來水□井水□河水□其他□水質(zhì)安全□一般□污染□嚴(yán)重污染□燃料管道煤氣□液化氣□煤炭□木柴及其他□廁所戶外公廁□戶內(nèi)坑式□戶內(nèi)坐式□其他□四、家用設(shè)施電燈□電話□電視機(jī)□電冰箱□空調(diào)□淋浴□五、家庭經(jīng)濟(jì)時間（年）總收入（元）人均收入（元）總支出（元）六、家庭生活周期階段新婚第一子出生有學(xué)齡前兒童有學(xué)齡兒童有青少年子女離家空巢期退休喪偶時間問題精選ppt表10-9家庭基本情況（二）七、家系圖八、家庭成員基本情況一覽表編號姓名性別出生日期與戶主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況精選ppt三、社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問題及制定衛(wèi)生保健計劃的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況統(tǒng)計分析等。精選ppt社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容1.社區(qū)基本資料（1）社區(qū)地理及資料分布圖：（2）經(jīng)濟(jì)狀況（3）衛(wèi)生資源（4）社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量年齡及構(gòu)成、社區(qū)0-14歲及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。精選ppt表10-10社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成比年齡組男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%0—12—45—910—14……..………合計精選ppt表10-11社區(qū)文化構(gòu)成文化程度男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲小學(xué)初中高中中專大專及以上合計精選ppt表10-12社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成比家庭類型戶數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計精選ppt

表10-13社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成比婚姻狀況男性女性合計人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%未婚已婚、再婚離婚（單身）喪偶合計精選ppt2.社區(qū)人口統(tǒng)計資料出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)疾病統(tǒng)計常用指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況精選ppt

（一）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)1.出生率：社區(qū)人口出生率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)（通常是一年）出生（活產(chǎn)嬰兒）人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，一般以千分率表示，公式為：

出生率=某時期內(nèi)或產(chǎn)嬰兒數(shù)同期平均人口數(shù)×

1000‰

精選ppt（一）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)2.計劃生育率：社區(qū)計劃生育率是指一定時期內(nèi)符合計劃生育要求的活產(chǎn)兒數(shù)占同期出生的活產(chǎn)兒數(shù)的比例，一般以百分率表示，公式為：符合計劃生育要求的活產(chǎn)嬰同期內(nèi)的活產(chǎn)嬰兒數(shù)計劃生育率=×100%精選ppt

（一）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)3.死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)（通常是一年）死亡人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，公式為：

某時期內(nèi)死亡人數(shù)死亡率=×k

同期社區(qū)平均人口數(shù)

k=100%，1000‰，或10000/萬，……精選ppt（一）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)4.死因構(gòu)成：表示某類死亡的人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比，公式為：

因某類死因死亡人數(shù)同期社區(qū)總死亡人數(shù)某類死亡構(gòu)成比=×100%

精選ppt（一）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)

5.死因譜：各類死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，根據(jù)死因順位次序，可以了解社區(qū)主要死亡原因，為制訂預(yù)防保健重點措施提供依據(jù)。精選ppt（六）出生統(tǒng)計與死亡統(tǒng)計常用指標(biāo)6.人口自然增長率：表示某一時期內(nèi)（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波動。公式為：

人口自然增長率=出生率—死亡率

精選ppt（二）疾病統(tǒng)計常用指標(biāo)1.發(fā)病率：社區(qū)人口某病發(fā)病率是指社區(qū)在一定時期內(nèi)（通常是一年）某種疾病新發(fā)病人數(shù)與同期平均人口數(shù)之比。公式為：某時期內(nèi)某疾病新發(fā)病人數(shù)同期社區(qū)平均人口數(shù)發(fā)病率=×kk=100%，1000‰，或10000/萬，……精選ppt2.患病率：社區(qū)人口患病率是指社區(qū)在某時點或時期內(nèi)，被檢人數(shù)中的現(xiàn)有病例數(shù)，公式為：k=100%，1000‰，或10000/萬，……時期患病率=受檢人數(shù)某時點某疾病病例數(shù)

×k×k受檢人數(shù)某時點某疾病病例數(shù)時點患病率=精選ppt（二）疾病統(tǒng)計常用指標(biāo)3.病死率：表示一定時期內(nèi)（通常是一年）因患某病的死亡人數(shù)占患該病的全部病人的比例，一般以百分率表示。公式為：同期患該病的人數(shù)某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)×100%

病死率=精選ppt疾病統(tǒng)計常用指標(biāo)4.生存率：指在接受某種治療的病人或某病患者，經(jīng)若干年隨訪（通常是1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例，公式為：

隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)

n年生存率=×100%隨訪滿n年的病例數(shù)精選ppt（二）疾病統(tǒng)計常用指標(biāo)5.疾病譜：社區(qū)內(nèi)各種（類）疾病的病例數(shù)占社區(qū)全部病例數(shù)的構(gòu)成比，按由高到低排列即組成社區(qū)疾病譜，可以了解到社區(qū)居民健康的主要問題，為制訂重點疾病預(yù)防計劃提供依據(jù)。精選ppt（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況1.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：如醫(yī)院、防疫站、私人診所。（2）福利機(jī)構(gòu)：如福利院、敬老院。（3）醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)：如醫(yī)學(xué)院校、護(hù)士學(xué)校。精選ppt表10-14社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)項目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師精選ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計：包括：每一次的門診量、門診服務(wù)內(nèi)容分類；家訪次數(shù)、家訪原因、家訪問題分類及處理；轉(zhuǎn)診次數(shù)、轉(zhuǎn)診率、會診原因、會診問題分類及處理；精選ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生