健康檔案的建立與管理

第十章

健康檔案的建立與管理精選ppt第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的精選ppt建立社區(qū)居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康狀況開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)為解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)為司法工作提供依據(jù)精選ppt第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容精選ppt一、個(gè)體健康檔案

居民個(gè)體健康檔案記錄與居民有關(guān)的資料，包括個(gè)體生物、心理、行為學(xué)基本特征，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以及問(wèn)題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。精選ppt一、個(gè)體健康檔案

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出。

精選ppt個(gè)體健康檔案的格式

封面封二個(gè)人基本資料內(nèi)容健康問(wèn)題目錄病情流程圖問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄周期性健康檢查記錄保健卡精選ppt表10-1個(gè)體健康檔案封面

□自費(fèi)□公費(fèi)□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人健康檔案檔案編號(hào)2002-02-0025-03

身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址

社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期

精選ppt表10-2備忘錄

1.血型2.變態(tài)反應(yīng)史3.藥物過(guò)敏史4.殘疾5.嚴(yán)重疾病6.特殊病史7.計(jì)劃生育（手術(shù)）史8.免疫接種9.其他精選ppt（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容既往健康狀況個(gè)體特征健康行為資料家庭生活史生物學(xué)基礎(chǔ)資料預(yù)防醫(yī)學(xué)資料精選ppt（四）健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)懷會(huì)影響各體健康的問(wèn)題。精選ppt表10-3主要問(wèn)題目錄第1頁(yè)

問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療3精選ppt表10-4暫時(shí)性問(wèn)題目錄第1頁(yè)問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)1急性胃腸炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11對(duì)癥處理3天后痊愈（電話）3精選ppt

（五）病情流程圖病情流程圖是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它概括地反映了與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。精選ppt表10-5病情流程圖第1頁(yè)問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00180/110160/100…………140/809692…………80心痛定10mgtid心痛定5mgtid精選ppt（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄，問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。精選ppt問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（一）S（subjective）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。精選ppt問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（二）O（objective）代表客觀資料，記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。精選ppt問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（三）A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、心理問(wèn)題或社會(huì)問(wèn)題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。精選ppt問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（四）P（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，是針對(duì)每一問(wèn)題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計(jì)劃。精選ppt表10-6POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1高血壓

S頭暈、頭痛一月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸,父親65歲死于腦中風(fēng)

O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)

A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（II期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察

P診斷計(jì)劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測(cè)定、腎功能檢查治療計(jì)劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量不超過(guò)6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增實(shí)膳食纖維4.控制飲酒5.控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1.有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2.生活方式和行為指導(dǎo)3.自我保健知識(shí)指導(dǎo)4.病人家屬的教育精選ppt（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)不同年齡、性別和健康危險(xiǎn)因素的個(gè)體而設(shè)計(jì)的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查項(xiàng)目。精選ppt

表10-7周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）

姓名

年齡40性別女年齡項(xiàng)目4041424344454647784950血壓⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺檢查○

○

○○

○○○○○○○宮頸涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○1年1次⊕1年4次

精選ppt（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)施的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個(gè)時(shí)期計(jì)劃免疫和預(yù)防接種卡。精選ppt二、家庭健康檔案封面包括檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔醫(yī)生、家庭住址、電話等項(xiàng)內(nèi)容。家庭基本情況家系圖符號(hào)說(shuō)明家庭功能評(píng)價(jià)家庭主要健康問(wèn)題家庭成員健康資料精選ppt精選ppt精選ppt

表10-8家庭基本情況（一）一、家庭位置離醫(yī)療站

m距離公路

m距離商店

m距離派出所

m二、居住環(huán)境住房結(jié)構(gòu)樓房（

層

間

m2）采光好□一般□差□

平房（

間

m2）通風(fēng)好□一般□差□

人均面積

m2保暖好□一般□差□

個(gè)人隱私房面積m2空氣濕度干燥□一般□潮濕□三、廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房獨(dú)用□混用□排煙好□一般□差□

生熟食品分開(kāi)□不分□衛(wèi)生好□一般□差□

飲用水源自來(lái)水□井水□河水□其他□水質(zhì)安全□一般□污染□嚴(yán)重污染□燃料管道煤氣□液化氣□煤炭□木柴及其他□廁所戶外公廁□戶內(nèi)坑式□戶內(nèi)坐式□其他□四、家用設(shè)施電燈□電話□電視機(jī)□電冰箱□空調(diào)□淋浴□五、家庭經(jīng)濟(jì)時(shí)間（年）總收入（元）人均收入（元）總支出（元）六、家庭生活周期階段新婚第一子出生有學(xué)齡前兒童有學(xué)齡兒童有青少年子女離家空巢期退休喪偶時(shí)間問(wèn)題精選ppt表10-9家庭基本情況（二）七、家系圖八、家庭成員基本情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況精選ppt三、社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制定衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析等。精選ppt社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容1.社區(qū)基本資料（1）社區(qū)地理及資料分布圖：（2）經(jīng)濟(jì)狀況（3）衛(wèi)生資源（4）社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量年齡及構(gòu)成、社區(qū)0-14歲及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。精選ppt表10-10社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成比年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%0—12—45—910—14……..………合計(jì)精選ppt表10-11社區(qū)文化構(gòu)成文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%文盲小學(xué)初中高中中專大專及以上合計(jì)精選ppt表10-12社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成比家庭類(lèi)型戶數(shù)%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)精選ppt

表10-13社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成比婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%未婚已婚、再婚離婚（單身）喪偶合計(jì)精選ppt2.社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況精選ppt

（一）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)1.出生率：社區(qū)人口出生率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）出生（活產(chǎn)嬰兒）人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，一般以千分率表示，公式為：

出生率=某時(shí)期內(nèi)或產(chǎn)嬰兒數(shù)同期平均人口數(shù)×

1000‰

精選ppt（一）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)2.計(jì)劃生育率：社區(qū)計(jì)劃生育率是指一定時(shí)期內(nèi)符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)兒數(shù)占同期出生的活產(chǎn)兒數(shù)的比例，一般以百分率表示，公式為：符合計(jì)劃生育要求的活產(chǎn)嬰同期內(nèi)的活產(chǎn)嬰兒數(shù)計(jì)劃生育率=×100%精選ppt

（一）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)3.死亡率：社區(qū)人口死亡率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）死亡人數(shù)與同期社區(qū)平均人口數(shù)之比，公式為：

某時(shí)期內(nèi)死亡人數(shù)死亡率=×k

同期社區(qū)平均人口數(shù)

k=100%，1000‰，或10000/萬(wàn)，……精選ppt（一）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)4.死因構(gòu)成：表示某類(lèi)死亡的人數(shù)與同期社區(qū)內(nèi)總死亡人數(shù)之比，公式為：

因某類(lèi)死因死亡人數(shù)同期社區(qū)總死亡人數(shù)某類(lèi)死亡構(gòu)成比=×100%

精選ppt（一）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)

5.死因譜：各類(lèi)死因構(gòu)成按由高到低排列即組成社區(qū)死因譜，根據(jù)死因順位次序，可以了解社區(qū)主要死亡原因，為制訂預(yù)防保健重點(diǎn)措施提供依據(jù)。精選ppt（六）出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)6.人口自然增長(zhǎng)率：表示某一時(shí)期內(nèi)（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波動(dòng)。公式為：

人口自然增長(zhǎng)率=出生率—死亡率

精選ppt（二）疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)1.發(fā)病率：社區(qū)人口某病發(fā)病率是指社區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）某種疾病新發(fā)病人數(shù)與同期平均人口數(shù)之比。公式為：某時(shí)期內(nèi)某疾病新發(fā)病人數(shù)同期社區(qū)平均人口數(shù)發(fā)病率=×kk=100%，1000‰，或10000/萬(wàn)，……精選ppt2.患病率：社區(qū)人口患病率是指社區(qū)在某時(shí)點(diǎn)或時(shí)期內(nèi)，被檢人數(shù)中的現(xiàn)有病例數(shù)，公式為：k=100%，1000‰，或10000/萬(wàn)，……時(shí)期患病率=受檢人數(shù)某時(shí)點(diǎn)某疾病病例數(shù)

×k×k受檢人數(shù)某時(shí)點(diǎn)某疾病病例數(shù)時(shí)點(diǎn)患病率=精選ppt（二）疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)3.病死率：表示一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）因患某病的死亡人數(shù)占患該病的全部病人的比例，一般以百分率表示。公式為：同期患該病的人數(shù)某時(shí)期內(nèi)因某病死亡人數(shù)×100%

病死率=精選ppt疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)4.生存率：指在接受某種治療的病人或某病患者，經(jīng)若干年隨訪（通常是1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例，公式為：

隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)

n年生存率=×100%隨訪滿n年的病例數(shù)精選ppt（二）疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)5.疾病譜：社區(qū)內(nèi)各種（類(lèi)）疾病的病例數(shù)占社區(qū)全部病例數(shù)的構(gòu)成比，按由高到低排列即組成社區(qū)疾病譜，可以了解到社區(qū)居民健康的主要問(wèn)題，為制訂重點(diǎn)疾病預(yù)防計(jì)劃提供依據(jù)。精選ppt（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況1.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：如醫(yī)院、防疫站、私人診所。（2）福利機(jī)構(gòu)：如福利院、敬老院。（3）醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)：如醫(yī)學(xué)院校、護(hù)士學(xué)校。精選ppt表10-14社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)項(xiàng)目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師精選ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括：每一次的門(mén)診量、門(mén)診服務(wù)內(nèi)容分類(lèi)；家訪次數(shù)、家訪原因、家訪問(wèn)題分類(lèi)及處理；轉(zhuǎn)診次數(shù)、轉(zhuǎn)診率、會(huì)診原因、會(huì)診問(wèn)題分類(lèi)及處理；精選ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生