醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《手術(shù)室用藥錯(cuò)誤案例分析之RCA根本原因分析法》

XX市人民醫(yī)院用藥錯(cuò)誤案例分析之

RCA根本原因分析法

What！發(fā)生了什么？？？2第一階段——界定問題根因分析：一、問題定義護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液時(shí)，輸錯(cuò)液體1、此事件屬于護(hù)理安全不良事件；2、由于護(hù)士違反護(hù)理核心制度，未按規(guī)范流程進(jìn)行查對制度，輸完液體由他人發(fā)現(xiàn)。3第一階段——界定問題?。?？出了這么大的事……1、事件類別：用藥錯(cuò)誤2、時(shí)間：2021年7月13日3、報(bào)告科室：手術(shù)室4、發(fā)生地點(diǎn)：手術(shù)室5、事件描述：錯(cuò)將外科18床張xx0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g,輸給了外科29床何xx（輸液結(jié)束后由他人發(fā)現(xiàn)）4第一階段——界定問題2021年7月13日李xx當(dāng)日早晨在外科接病人到手木室行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，外科護(hù)士站放置了病人的術(shù)前用藥，0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，生理鹽水瓶身上由外科護(hù)士標(biāo)注患者信息，當(dāng)日早晨還有另外一名病人行腹腔鏡膽囊切去術(shù)，護(hù)士站同樣放置了病人的術(shù)前用藥，和第1個(gè)病人的藥放在一起，同是0.9%ns100ml+苯唑西林2.0g，且同批號(hào)，同樣生理水瓶標(biāo)識(shí)了病人的信息，李xx在接病人時(shí)，未與病房護(hù)士仔細(xì)核對，將第二位患者的生理鹽水(未配液)拿上送入了手木室，術(shù)前抗生素未拿錯(cuò)，李xx到手術(shù)室后未及時(shí)修改瓶身信息，術(shù)后送病人與同事核對病人時(shí)發(fā)現(xiàn)該問題，發(fā)現(xiàn)問題后李xx采取以下措施：再三仔細(xì)核對病房交接單，病人術(shù)前用藥醫(yī)囑，患者基本信息，術(shù)前抗生素批號(hào)劑量等內(nèi)容，確認(rèn)無誤后，及時(shí)將生理鹽水瓶進(jìn)行了處理，換上林格氏液后安全將患者送返病房?；颊邠p害輕重程度：A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）

B級：不良事件發(fā)生但未累及患者

C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害

D級：不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測以確保患者不被傷害，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生E級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療或干預(yù)F級：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長住院時(shí)間G級：不良事件造成患者永久性傷害H級：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命I級：不良事件導(dǎo)致患者死亡CONTENTS不良事件分級Ⅰ級事件（警訊事件、警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件、差錯(cuò)事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的機(jī)體或功能損害，包括兩種情形：有錯(cuò)誤、有后果（非死亡或永久性功能喪失）；無錯(cuò)誤（或不能確定是否存在錯(cuò)誤）、有后果。Ⅲ級事件（未造成后果事件、臨界差錯(cuò)）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的醫(yī)療安全（不良）事件。Ⅳ級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。本次事件評定：Ⅲ級護(hù)理不良事件

D級傷害第二階段——找出原因未與麻醉醫(yī)生或器械護(hù)士進(jìn)行核對未核對患者腕帶、病例及臨時(shí)醫(yī)囑單操作前、操作中、操作后未再次查對→→接臺(tái)手術(shù)時(shí)間緊湊精神注意力不集中未與病房護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度↓←

29床XXX用藥錯(cuò)誤流程圖9

魚骨圖原因分析人料法環(huán)機(jī)手術(shù)護(hù)士認(rèn)識(shí)不足其他人員器械護(hù)士未主動(dòng)提醒

急于求成，未仔細(xì)核對手術(shù)醫(yī)生追求速度，在手術(shù)未結(jié)束的情況下催促接下一位手術(shù)病人工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)科主任、護(hù)士長未加以強(qiáng)調(diào)手術(shù)病人書寫資料較多護(hù)士調(diào)動(dòng)多不穩(wěn)定手術(shù)流程不規(guī)范人力資源配置不足新入科人員培訓(xùn)不到位手術(shù)室用藥錯(cuò)誤對手術(shù)室工作流程不熟悉巡回護(hù)士護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)手術(shù)安全重要性認(rèn)識(shí)不全面標(biāo)識(shí)不認(rèn)真核對兩位手術(shù)病人病例及藥品未分開放置第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會(huì)輸錯(cuò)液體？為什么會(huì)把兩名患者弄混了？為什么不未與麻醉醫(yī)生或手術(shù)護(hù)士進(jìn)行核對？為什么不檢查患者腕帶？為什么操作時(shí)不再次查對？為什么不按照操作規(guī)程操作？第三階段：剖析原因、找出對策外科18床張xx藥輸給了外科29床何YY未與麻醉醫(yī)生、患者及手術(shù)護(hù)士核對未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作接臺(tái)手術(shù)，兩名患者藥品混淆巡回護(hù)士，交接病人時(shí)未進(jìn)行查對護(hù)士查對不到位未核對患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問題樹第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識(shí)不足護(hù)理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因

怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析

第三階段：剖析原因、找出對策嚴(yán)格按照查對制度的操作流程推廣護(hù)理安全文化教育

建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及指引監(jiān)察操作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生第三階段：剖析原因、找出對策有護(hù)理部制定的靜脈輸液的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。護(hù)士輸液時(shí)有無查對腕帶、臨時(shí)醫(yī)囑及患者自訴身份信息，因此，對科室查對制度沒有認(rèn)識(shí)到是真正的作用真因。操作時(shí)未再次查對患者信息及藥物信息。全麻患者家屬不在身邊進(jìn)行護(hù)理操作，有松懈，因此護(hù)士沒有責(zé)任心、查對不認(rèn)真是真因。第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施

1、科室加強(qiáng)護(hù)理不良事件的警示教育培訓(xùn)2、加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員對查對制度的認(rèn)知3、護(hù)士長加強(qiáng)各項(xiàng)流程的落實(shí)率和對患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)17組織全科護(hù)士開會(huì)討論該事件，并對責(zé)任人提出嚴(yán)厲教育批評，當(dāng)月績效扣分，科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)案例警示教育。1、護(hù)士長強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，加強(qiáng)新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理。2、排班上遵循新老搭配，與能力搭配的原則，采用責(zé)任組長和高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與護(hù)理安全管理的積極性。3、監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用，合理安排班次，保證各班次、及節(jié)假日期間護(hù)士配備充足。4、對于上班情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解她們的困難，幫助她們排憂解難，讓她們卸下包袱全身心投入工作，避免差錯(cuò)發(fā)生。改進(jìn)措施五、效果評價(jià)通過對事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對制度◆護(hù)理人員實(shí)行層級管理，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理