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文檔簡介

德州市意外傷害人員醫(yī)療費用報銷承諾書承諾人聯(lián)系電話證件類型證件號碼承諾事項意外傷害與第三人責(zé)任或工傷責(zé)任無關(guān)承諾內(nèi)容：

本人同意授權(quán)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過信息共享方式查詢本人與辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料均為真實合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料或以任何方式騙取醫(yī)療保險待遇的，本人愿意承擔(dān)一切后果；同意醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將本人虛假行為上報和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下：

本人于年月日時在（地點）發(fā)生（外傷經(jīng)過）?，F(xiàn)承諾本次意外受傷與第三人責(zé)任或工傷責(zé)任無關(guān)，如與第三人責(zé)任或工傷責(zé)任有關(guān)，則將己享受的醫(yī)保待遇全額退回醫(yī)保，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

溫馨提示：

1、反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。

2、此表可現(xiàn)場填寫，由承諾人本人手寫簽名，患者本人無法簽字的由其近親屬代簽，并填寫身份證號碼和聯(lián)系方式。

承諾人（簽名）：日期：年月日姓名性別年齡電話號碼身份證號碼工作單位患者受傷過程發(fā)生時間具體地點原因經(jīng)過本人（填表人）簽字：入院方式出租車/120救護車/自行入院是否撥打110是/否填表人與患者關(guān)系聯(lián)系電話主治醫(yī)師填寫醫(yī)院名稱入院時間住院（門診）科室床位號科室電話入院原因、病情及入院診斷醫(yī)師簽字：醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇徱庖娚w章年月日承辦保險公司審核結(jié)果蓋章年月日注：1.此表一式兩份，在參保人住院48小時內(nèi)填寫，并報保險公司審核。如實填寫，如發(fā)現(xiàn)造假情況，醫(yī)療保險將不予報銷；

溫馨提示

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