國(guó)內(nèi)外助力產(chǎn)業(yè)政策有效性和安全性的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外助力產(chǎn)業(yè)政策有效性和安全性的研究現(xiàn)狀

1996年，他出版了《正常分娩監(jiān)測(cè)和使用規(guī)則》，其中明確禁止離婚和使用。相比傳統(tǒng)的分娩模式,陪伴分娩更符合人文精神,易于獲得產(chǎn)婦認(rèn)同,有利于縮短產(chǎn)程、降低新生兒窒息率及剖宮產(chǎn)率,達(dá)到保護(hù)、促進(jìn)和支持自然分娩的目的。該文對(duì)國(guó)內(nèi)外陪伴分娩尤其是導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。1導(dǎo)樂(lè)依賴分娩是孕產(chǎn)婦妊娠的基礎(chǔ)“導(dǎo)樂(lè)”(DOULA)源自希臘詞語(yǔ),寓意是為照顧孕婦和產(chǎn)婦的婦女。一般是由已有生育經(jīng)驗(yàn)的人擔(dān)任,由于他們了解分娩過(guò)程,因而更易與產(chǎn)婦感同身受,并可為產(chǎn)婦提供平和、安全的生育氛圍。早在50年代,愛(ài)爾蘭都柏林醫(yī)院就針對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)和難產(chǎn)問(wèn)題進(jìn)行了“一對(duì)一”護(hù)理等措施,其效果顯著。美國(guó)醫(yī)師Klaus和Kennell參照都柏林醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn),改由受過(guò)訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員,即導(dǎo)樂(lè)來(lái)陪伴和支持孕婦分娩,并于1978~1982年在危地馬拉進(jìn)行了對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)了孕婦在分娩時(shí)有導(dǎo)樂(lè)陪伴支持的效果。美國(guó)由此成為世界上開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩最早的國(guó)家。研究發(fā)現(xiàn),由導(dǎo)樂(lè)陪伴的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率低,止痛藥需求少、產(chǎn)程短、產(chǎn)婦滿意度較高,即使在分娩20年后依然以積極的態(tài)度回憶分娩過(guò)程,認(rèn)為分娩的經(jīng)歷有助于建立自信和自尊。1995年導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩被上海和北京等大城市婦嬰保健機(jī)構(gòu)引進(jìn)并取得了一定成效。2000年由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健學(xué)會(huì)牽頭,黃醒華等在國(guó)內(nèi)對(duì)新的服務(wù)模式進(jìn)行了前瞻性對(duì)比研究,證實(shí)了它的效果和可行性,并在全國(guó)許多地方推廣。2導(dǎo)樂(lè)的角色及相關(guān)要求對(duì)“導(dǎo)樂(lè)”的基本要求應(yīng)為孕婦提供:①情感支持:需要在服務(wù)期間確保時(shí)刻陪伴在產(chǎn)婦旁,注意眼神接觸和精神上交流,并帶領(lǐng)準(zhǔn)爸爸或其他家屬進(jìn)入陪伴支持角色;②提供建議和信息:解答產(chǎn)婦及家屬的問(wèn)題,解釋采用的產(chǎn)科干預(yù),指導(dǎo)呼吸和放松技巧等;③提供援助/身體舒適的措施:用手進(jìn)行產(chǎn)婦接受的按摩;水療,提供流質(zhì)和食物,提供舒適的環(huán)境,如燈光、枕頭、調(diào)節(jié)室溫等;④支持:尊重產(chǎn)婦的意愿,支持產(chǎn)婦知情選擇。AmyL.Gilliland的研究指出,導(dǎo)樂(lè)的角色應(yīng)為:提供特定的分娩支持技能;為產(chǎn)婦和家屬提供指導(dǎo)和鼓勵(lì);建立與醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)關(guān)系;鼓勵(lì)產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員間的溝通;給予產(chǎn)婦相關(guān)的自我保健知識(shí)和技能。國(guó)內(nèi)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為導(dǎo)樂(lè)可以是助產(chǎn)士、醫(yī)士或護(hù)士,也可以是其他有生育經(jīng)歷的女工經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后擔(dān)當(dāng),但她們都應(yīng)具備以下要求:①良好的生理、心理素質(zhì)。②有生育經(jīng)歷或接生經(jīng)驗(yàn)。③熱情、勤奮、具有愛(ài)心、同情心與責(zé)任心。④具有良好的人際交流、溝通技巧及適應(yīng)能力。⑤有支持和幫助產(chǎn)婦渡過(guò)難以忍受的痛苦的能力。⑥動(dòng)作輕柔,態(tài)度溫和,給產(chǎn)婦及家屬以信賴感、安全感。目前國(guó)際尚缺乏導(dǎo)樂(lè)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督,不同組織要求導(dǎo)樂(lè)參與不同的課程,且認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)也各異。不過(guò),一般都會(huì)要求申請(qǐng)成為導(dǎo)樂(lè)的人員參加培訓(xùn),了解有關(guān)分娩和母乳喂養(yǎng)等方面的知識(shí),需要了解常規(guī)產(chǎn)科干預(yù)、手術(shù)程序等,還需接受由產(chǎn)婦、護(hù)士和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度評(píng)估。目前國(guó)際上較為著名的導(dǎo)樂(lè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)有以下4家,每家機(jī)構(gòu)也都有各自的標(biāo)準(zhǔn):①國(guó)際分娩教育協(xié)會(huì)(InternationalChildbirthEducationAssociation);②分娩助手及分娩教育工作者協(xié)會(huì)(AssociationofLaborAssistantsandChildbirthEducators);③產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后專業(yè)協(xié)會(huì)(ChildbirthandPostpartumProfessionalAssociation);④北美導(dǎo)樂(lè)協(xié)會(huì)(DoulasofNorthAmerica)。3社會(huì)救助模式目前,國(guó)外導(dǎo)樂(lè)模式主要有三種:①基于醫(yī)院的模式(使用志愿者和有償導(dǎo)樂(lè));②基于社區(qū)的模式;③基于私人執(zhí)業(yè)導(dǎo)樂(lè)的模式。每個(gè)保健模式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)導(dǎo)樂(lè)服務(wù)起步較晚,基本上是在醫(yī)院開(kāi)展。3.1導(dǎo)樂(lè)與醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過(guò)臨床單基于醫(yī)院模式是由醫(yī)院將導(dǎo)樂(lè)服務(wù)及其方式信息發(fā)布給所有來(lái)醫(yī)院就診的婦女。該模式的優(yōu)勢(shì)是導(dǎo)樂(lè)熟悉醫(yī)院特定的環(huán)境、政策和程序;導(dǎo)樂(lè)和醫(yī)護(hù)人員之間也相互了解,從而便于建立合作關(guān)系;同時(shí)醫(yī)院也可對(duì)導(dǎo)樂(lè)進(jìn)行篩選。該模式的劣勢(shì)在于難以保障全職導(dǎo)樂(lè)的持續(xù)性,尤其是在使用志愿者的醫(yī)院中,更難以保留全職導(dǎo)樂(lè),因此需要不停的招聘或者培訓(xùn)新的導(dǎo)樂(lè),同時(shí)經(jīng)費(fèi)的支持也是個(gè)問(wèn)題。該模式運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)往往來(lái)源于醫(yī)院的預(yù)算或一些基金的資助,或者是兩項(xiàng)來(lái)源都有涉及。3.2人群選擇及支持由于導(dǎo)樂(lè)和產(chǎn)婦擁有相同的價(jià)值觀和語(yǔ)言,因此從社區(qū)招募導(dǎo)樂(lè)具有先天的優(yōu)勢(shì)。該模式的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于幫助缺醫(yī)少藥或高危的人群而言,該模式可產(chǎn)生良好的效果,包括對(duì)低收入產(chǎn)婦、少年產(chǎn)婦等。該模式的劣勢(shì)在于資助缺乏,同時(shí)導(dǎo)樂(lè)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員也缺乏了解。芝加哥健康聯(lián)合會(huì)(CHC)與機(jī)構(gòu)合作,培養(yǎng)從社區(qū)招募的導(dǎo)樂(lè)。在此模式中,導(dǎo)樂(lè)提供廣泛的支持,從產(chǎn)前訪視、產(chǎn)時(shí)陪伴,直到產(chǎn)后12周。這些導(dǎo)樂(lè)在產(chǎn)前陪伴孕婦產(chǎn)檢,在產(chǎn)時(shí)陪伴分娩,讓孕婦感到有文化認(rèn)同感。3.3導(dǎo)樂(lè)的穩(wěn)定性問(wèn)題該模式下,導(dǎo)樂(lè)與產(chǎn)婦之間更容易建立信任的關(guān)系。該模式下的導(dǎo)樂(lè)全天候服務(wù),并可能在生產(chǎn)后還需提供支持服務(wù)。私人聘用的導(dǎo)樂(lè)一般要陪伴孕婦很長(zhǎng)時(shí)間,隨著產(chǎn)期的臨近,產(chǎn)婦會(huì)越來(lái)越興奮和焦慮,也會(huì)有更多的問(wèn)題,因而導(dǎo)樂(lè)一般24h候命,并參與到產(chǎn)婦整個(gè)生產(chǎn)和產(chǎn)后過(guò)程中。私人執(zhí)業(yè)的導(dǎo)樂(lè)一般只提供給有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的孕婦,不過(guò)目前一些保險(xiǎn)公司已將導(dǎo)樂(lè)服務(wù)列入保險(xiǎn)范圍。該模式的劣勢(shì)在于導(dǎo)樂(lè)可能對(duì)醫(yī)院環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員并不熟悉。4評(píng)估“導(dǎo)樂(lè)”的影響4.1導(dǎo)樂(lè)聯(lián)用妊娠和妊娠作用常規(guī)分娩模式是將孕產(chǎn)婦患者化,醫(yī)療干預(yù)代替了對(duì)產(chǎn)婦的全面支持,結(jié)果使產(chǎn)婦處于孤立無(wú)援、恐懼、憂慮之中?？謶挚蓪?dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),機(jī)體兒茶酚胺分泌增加,去甲腎上腺素濃度減少。研究表明,去甲腎上腺素可使宮縮增強(qiáng),并與焦慮成負(fù)相關(guān),疼痛與皮質(zhì)醇呈正相關(guān),兒茶酚胺可使宮縮乏力,胎盤(pán)血流量減少,從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、新生兒窒息等不良后果。導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩可以幫助孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩過(guò)程,減輕分娩的恐懼,增強(qiáng)分娩的信心,順利完成分娩,以獲得良好的分娩結(jié)果。同時(shí),導(dǎo)樂(lè)也可幫助準(zhǔn)爸爸等產(chǎn)婦的家庭成員快速進(jìn)入分娩陪伴支持的角色。導(dǎo)樂(lè)不僅對(duì)產(chǎn)婦提供支持和信息,對(duì)準(zhǔn)爸爸和其他家庭成員也會(huì)提供陪伴分娩的鼓勵(lì)和信心。一系列的研究也表明,導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩充分保證了產(chǎn)程觀察和分娩的完整性與連續(xù)性,有問(wèn)題能早發(fā)現(xiàn)、早處理,有助于提高陰道自然分娩率,降低剖宮產(chǎn)率及改善母嬰預(yù)后。賀淑珍等在分娩鎮(zhèn)痛的同時(shí)配合導(dǎo)樂(lè)陪伴,降低產(chǎn)婦的緊張感和恐懼感,增加信心,從而抑制機(jī)體因緊張反應(yīng)所釋放的腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等,幫助產(chǎn)婦安全度過(guò)分娩期。羅艷等將導(dǎo)樂(lè)運(yùn)用于維吾爾族孕產(chǎn)婦后,發(fā)現(xiàn)能及時(shí)解除其不安情緒,調(diào)整正常心態(tài)及行為。葉燕華等的研究顯示,導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩孕婦感覺(jué)緊張、疼痛者少于對(duì)照組,分娩時(shí)與醫(yī)護(hù)人員努力配合者也明顯優(yōu)于對(duì)照組。4.2導(dǎo)樂(lè)、分娩對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的影響導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的效果還可體現(xiàn)到產(chǎn)婦產(chǎn)后和新生兒狀況的改善。由于在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)陪伴分娩,因此有導(dǎo)樂(lè)支持的產(chǎn)婦更容易與嬰兒產(chǎn)生依戀,也更易于母乳喂養(yǎng),產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率也可降低。有研究者對(duì)Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)薈萃分析后指出,有導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩經(jīng)歷的母親更積極樂(lè)觀的面對(duì)她們的生產(chǎn)經(jīng)歷,對(duì)嬰兒也表現(xiàn)出了更多的微笑、談話和撫摸的行動(dòng)。持續(xù)到產(chǎn)后6周有導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的母親比無(wú)此項(xiàng)經(jīng)歷的母親更容易選擇母乳喂養(yǎng)(導(dǎo)樂(lè)陪伴組母乳喂養(yǎng)率為51%,對(duì)照組為29%)。同時(shí),有導(dǎo)樂(lè)分娩的母親也很難出現(xiàn)喂養(yǎng)問(wèn)題(導(dǎo)樂(lè)陪伴組喂養(yǎng)問(wèn)題報(bào)告率為16%,對(duì)照組為63%)。此外,有導(dǎo)樂(lè)分娩經(jīng)歷的母親與嬰兒建立情感紐帶平均2.9天(對(duì)照組為9.3天),她們也并不太焦慮,抑郁量表得分較低,擁有較高的自信心。有了導(dǎo)樂(lè)的支持,夫妻在撫養(yǎng)照料嬰兒時(shí)也收