重癥科ICU疾病護(hù)理常規(guī)

一、休克休克：指的是多個因素造成的有效循環(huán)血量銳減，組織和器官灌注局限性，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反映的病理綜合征。【護(hù)理評定】1．病史休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。2．評定休克體征血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)狀況。3．心理評定急救方法繁多，患者及家眷易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。【護(hù)理問題】1．有效循環(huán)血量局限性與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與患者受到感染、免疫力減少有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長久臥床有關(guān)。4．焦慮與恐懼與患者及家眷緊張病情預(yù)后有關(guān)?！咀o(hù)理方法】1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2；（6）尿量；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理統(tǒng)計(jì)。2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)快速建立多條靜脈通路，普通選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入多個急救藥品。必要時置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。3．根據(jù)病情采用休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動。4．維持有效的通氣功效①保持呼吸道暢通。②及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。③呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。5．維持體溫(1)要注意保暖，能夠加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采用方法（擦浴、冰袋、降溫毯）減少體溫。6．應(yīng)用血管活性藥品的護(hù)理①在補(bǔ)充血容量前提下，適宜使用血管活性藥品。②血管活性藥品應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④使用血管活性藥品期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動調(diào)節(jié)藥品的用量。7．防止?jié)撛谛該p傷感染、壓瘡、墜床。8．飲食護(hù)理⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時禁食。9．心理護(hù)理予以心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家眷?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。2．告訴家眷護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持?！咀o(hù)理評價】1．建立靜脈通道及時，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時，主動配合醫(yī)生急救。2．保持呼吸道暢通，給氧、吸痰等護(hù)理方法到位。3．護(hù)理統(tǒng)計(jì)及時、完整、精確。4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充足，患者發(fā)生意外急救及時。二、昏迷昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀構(gòu)造發(fā)生高度損傷的成果。病人的運(yùn)動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒?！咀o(hù)理評定】1.病史詢問病因與起病急緩狀況，既往健康狀況。2.通過痛覺檢查瞳孔對光反射、角膜反射的體現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。3.輔助檢查腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診療?！咀o(hù)理問題】1．有誤吸的危險(xiǎn)與患者處在昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長久臥床，對壓迫的感知力減少有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與患者機(jī)體免疫力減少有關(guān)。4.生活自理能力缺點(diǎn)?！咀o(hù)理方法】1．親密觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等隨著癥狀并具體統(tǒng)計(jì)，如有異常及時報(bào)告醫(yī)師。2．患者普通取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。3．保持呼吸道暢通,予以持續(xù)低流量吸氧,定時翻身、拍背，按需吸痰必要時及時行氣管插管或氣管切開術(shù)。4．注意安全，避免意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適宜約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，避免燙傷。5．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每七天換1次。6．嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)24小時出入量及多個護(hù)理統(tǒng)計(jì)，及時精確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。7．防止并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2--3次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）防止壓瘡，定時翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處在功效位，定時進(jìn)行功效鍛煉，避免肌肉萎縮；（4）保持大小便暢通，留置導(dǎo)尿者應(yīng)避免尿路感染；（5）避免墜積性肺炎的發(fā)生，予以超聲霧化吸入?！窘】抵笇?dǎo)】1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動假牙以防誤吸，保持呼吸道暢通2．癱瘓肢體要保持肢體功效位3．確保病人安靜休息，多個治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，避免誤吸引發(fā)肺部感染?！咀o(hù)理評價】1．患者治療護(hù)理方法到位，病情觀察及時，無護(hù)理并發(fā)癥。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充足，患者發(fā)生意外及時發(fā)現(xiàn)并急救。三、氣管插管氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種辦法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、確保呼吸道暢通、去除呼吸道分泌物、避免誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。慣用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的急救。【護(hù)理評定】1．插管后的通氣狀況及呼吸、循環(huán)改善的狀況。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4．氣囊的壓力?！咀o(hù)理問題】1.清理呼吸道無效與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關(guān)。2.語言溝通障礙與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與氣管插入及患者抵抗力減少有關(guān)4.有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5．焦慮與患者及家眷緊張疾病預(yù)后有關(guān)?！咀o(hù)理方法】1.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告并配合急救。2.妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度，避免意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道暢通，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。3.定時更換固定的膠布并做好口腔護(hù)理，每日最少2次，保持口腔清潔，防止感染。4.保持人工氣道濕化，可予以霧化吸入，必要時吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰次序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時間不能超出15秒，吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，并予以對應(yīng)解決。5.監(jiān)測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)不大于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。6.做好防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時翻身拍背，避免肺部感染。7.更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過分牽拉、扭曲，避免意外脫管。8.氣管插管術(shù)后患者，普通無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要予以鼻飼來維持機(jī)體需要，鼻飼時應(yīng)抬高患者30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化?！窘】抵笇?dǎo)】1.安慰和激勵蘇醒患者，向其解說導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。2.指導(dǎo)蘇醒患者做有效呼吸機(jī)有效咳痰。3.指導(dǎo)患者如何用手勢體現(xiàn)自己的心理需要?！咀o(hù)理評價】1.氣管導(dǎo)管固定妥善，周邊皮膚無損傷。2.呼吸道保持暢通，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3.觀察病情及時，護(hù)理統(tǒng)計(jì)完整。4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充足，患者發(fā)生意外時急救及時。四、氣管切開氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適宜大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功效失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)?！咀o(hù)理評定】1．呼吸困難和缺氧程度。2．氣管套管與否暢通，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3．氣管套管周邊皮膚。4．氣囊壓力?！咀o(hù)理問題】1．清理呼吸道無效與患者無力排痰有關(guān)。2．氣體交換受損與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3．焦慮與患者及家眷緊張疾病及預(yù)后有關(guān)。4．語言溝通障礙與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)。5．有感染的危險(xiǎn)與插管入侵呼吸道有關(guān)?！咀o(hù)理方法】1.觀察傷口出血狀況及切口周邊有無皮下氣腫，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，并配合解決。2.保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位，24-48小時病情允許可取半臥位。3.氣管切開患者應(yīng)經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊與否適宜，系帶與否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等狀況，切口周邊用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時清洗更換套管，保持套管清潔暢通。4.保持呼吸道暢通，及時去除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予以霧化吸入。5.氣管切開術(shù)后的患者，普通無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要予以鼻飼來維持全身營養(yǎng)狀況，鼻飼時應(yīng)抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時做好蘇醒患者的心理護(hù)理，并向其解說氣道濕化及吸痰的重要性?！窘】抵笇?dǎo)】1．向蘇醒患者闡明氣管切開的目的及意義，予以心理支持。2．闡明手術(shù)后聲音和一定時間內(nèi)不能進(jìn)食的因素。3．指導(dǎo)患者如何用手勢體現(xiàn)自己的心理需要。4．長久使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機(jī)，早日拔管?！咀o(hù)理評價】1．套管固定妥善，切口保持清潔，周邊皮膚無損傷。2．呼吸道保持暢通，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3．觀察病情及時，護(hù)理統(tǒng)計(jì)完整。五、深靜脈置管【護(hù)理評定】1.置管部位、時間、置管長度、與否暢通。2..局部皮膚狀況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥體現(xiàn)，有無局部腫脹。3.患者有無因素不明的發(fā)熱。4.輸入液體濃度、有無刺激性強(qiáng)液體。5.患者對置管的認(rèn)識程度?！咀o(hù)理問題】有感染的危險(xiǎn)與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)與導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)有關(guān)【護(hù)理方法】1.防止感染（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)定時更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)立刻更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥品前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立刻更換。（5）導(dǎo)管不適宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能確保有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管有關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評定，不需要時應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為防止感染而定時更換導(dǎo)管。2.保持導(dǎo)管暢通（1）為長久保持導(dǎo)管暢通，在輸注酸性、堿性藥品之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥品及黏附性強(qiáng)的藥品前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測量中心靜脈壓的時間不適宜過長；普通不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響成果對的性和引發(fā)導(dǎo)管堵塞。（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時需封管，普通采用肝素鹽水，其濃度最少為10∪/ml，每次用量為10ml。（3）注意不要扭曲導(dǎo)管，避免機(jī)械性堵塞。（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬