月份醫(yī)務科質(zhì)控通報

鹿泉人民醫(yī)院月度考核成果通報12月醫(yī)務科12月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報入院統(tǒng)計首頁出院統(tǒng)計病程統(tǒng)計住院告知單12月份醫(yī)務科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核規(guī)范》對各臨床科室進行了逐項檢查，現(xiàn)將檢查狀況通報以下：入院統(tǒng)計首頁出院統(tǒng)計病程統(tǒng)計住院告知單一、重要內(nèi)容（一）統(tǒng)計12月與全年各臨床科室醫(yī)療指標完畢狀況。（二）血庫對臨床醫(yī)師合理用血評價狀況。（三）病歷質(zhì)控：重點知情同意書填寫、病案首頁填寫。（四）處方、醫(yī)囑檢查。二、檢查成果（一）臨床科室醫(yī)療指標完畢狀況科室病歷7日歸檔率%臨床途徑入徑率%完畢率%剖宮產(chǎn)率一胎剖宮產(chǎn)率%住院患者抗菌素使用率%住院患者抗菌藥品使用強度DDDs門診患者抗菌素使用率%培訓參會率%第四季度不良事件（例）內(nèi)一9810091.3—21.911.714.4866內(nèi)二10010090.9—45.2615.81001內(nèi)三100100100—39.2228.11003外一100100100—63.24420.7503外二99100100—34.42611.51001外三100100100—50.017.814.8750婦產(chǎn)10098.383.1635788.647.222.21004兒科10010097.7—82.950.326.610018五官100100100—65.250.625.21000腫瘤100100100—25.010.901002中醫(yī)100——44.429.718.11000急診—————11.51000血透———————1匯總9999.490.6635755.326.917.99239科室繼教達標率（%）甲級病歷率（%）全年不良事件報告例數(shù)醫(yī)療糾紛投訴例數(shù)新技術新工程開展狀況（工程名稱、完畢例數(shù)）內(nèi)一96.431003201.胃功效三項25例內(nèi)二961001301.經(jīng)皮冠脈造影及介入治療30例2.心臟CCU監(jiān)護病房設立及啟用30例內(nèi)三95.45100100無外一10010094無外二9596.2161無外三10010061中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療踇外翻2例婦產(chǎn)10010092無兒科1001005601.新生兒神經(jīng)行為測評與早期干預576例2.阿奇霉素布地奈德氨溴索聯(lián)合治療鼻竇炎46例五官10010000無腫瘤81.2510040無中醫(yī)100—00無急診80—12無血透100—10無檢查100—10B族鏈球菌監(jiān)測6例手術室100—10輕比重椎管內(nèi)麻醉用于老年骨科手術95例體檢科100——0無放射科100——0無心電圖100——0無藥劑科93.33——0無供應室85.71——0無功效科88.89——0無CT室100——0無口腔科100——0無彩超室100——0無匯總94.7299.616010810指標分析：本月全院7日歸檔率99%,未達標科室：內(nèi)一科（98%）、外二科（99%）。存在因素：外二科王全生病歷拖沓，內(nèi)一科張宇軒新進人員，工作經(jīng)驗局限性，書寫病歷不太熟悉。臨床途徑入徑率、完畢率全部達標。全院門診患者抗菌藥品使用率11.5%達成衛(wèi)生部規(guī)定（20%）、全院住院患者抗菌藥品使用強度26.9DDDs達成衛(wèi)生部規(guī)定（40DDDs），全院住院患者抗菌藥品使用率55.3%達成衛(wèi)生部規(guī)定(60%)。門診患者抗菌藥品使用率科室未達標的科室：內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科；住院患者抗菌藥品使用率未達標的科室：內(nèi)三科、外一科。本月由河北省二院專家主講的“腦血管病的診療及規(guī)范治療”參會率92%，參會率達標的科室：內(nèi)二科、內(nèi)三科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、五官科、急診科、腫瘤科；內(nèi)一科；參會率不達標的科室：外一科（50%）、外三科（75%）。本月婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率63%，一胎剖宮產(chǎn)率57%，較上月分別減少2%、5%，未達標（≤50%）。繼教達標率不達標的科室：腫瘤科、急診科、供應室、功效科。甲級病歷率除外二科（96.2%）其它科室均為100%。全年不良事件報告例數(shù)不達標的科室：婦產(chǎn)科、五官科、中醫(yī)科。新技術新工程開展狀況：兒科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、檢查科、手術室完畢了新技術、新工程指標；外三科開展了新技術、新工程，但未達成規(guī)定的例數(shù)；其它科室均無新技術、新工程。（二）血庫對臨床醫(yī)師合理用血評價狀況本月輸血人次56人次，輸血申請單合格率96.4%，存在問題以下表：科室住院號申請醫(yī)師審核醫(yī)師存在問題內(nèi)一科1712820張宇軒趙玲申請醫(yī)師無資質(zhì)外一科1712233姬建峰王更海血紅蛋白填寫錯誤（三）病歷檢查狀況1.第一次檢查狀況檢查歸檔病歷共225份，檢查知情同意書訂立狀況，共訂立知情同意書558份，合格528份，漏簽24份,知情同意書訂立合格率89%。存在重要問題：（1）漏簽知情同意書（自動出院轉院、臨床途徑、大型檢查MRI、病情較重一級護理）。（2）知情同意書訂立不規(guī)范（體內(nèi)植入物知情同意書未勾選項、知情同意書無患者簽字時間或簽字時間非本人書寫為打印時間、關系欄、電話等漏項）。（3）家眷簽字無授權委托書或授權委托書不填寫內(nèi)容未劃“—”。具體問題以下表：科室住院號主管醫(yī)師存在問題內(nèi)一科1711545郭威Ⅰ級護理無談話統(tǒng)計。1711598聶海濤轉院知情同意書統(tǒng)計內(nèi)容“現(xiàn)在患者生命體征平穩(wěn)，家眷規(guī)定轉上級醫(yī)院診療，簽字出院?！睙o向患者或家眷交代轉診可能造成的后果描述。1711371趙利利大型檢查MRI無知情同意書。1711341趙利利授權委托書中患者簽字時間為打印時間非本人填寫。1712239趙琮轉院知情同意書統(tǒng)計內(nèi)容無向患者或家眷交代轉診可能造成的后果描述。1711296張宇軒1.授權委托書中增加委托人簽字不規(guī)范。2.輸血知情同意書中妊娠史、免疫六項欄空項。內(nèi)二科1711873封向坤病歷中CT報告單非CT室簽發(fā)報告單。1711373梁曉麗無臨床途徑知情同意書，授權委托書中委托人2與患者關系欄空項。1711648武江濤無冠脈造影知情同意書；手術統(tǒng)計無術者簽字。1711637封向坤無臨床途徑知情同意書。內(nèi)三科1711859張虹1.授權委托書不填寫內(nèi)容未劃“—”。2.2次骨穿，簽1次知情同意書。1711570張林松授權委托書沒有填寫的工程未劃“—”。2.11月19日17:43考慮心肌梗塞無談話統(tǒng)計。1711862張虹無轉院知情同意書。1712313張虹1.無臨床途徑知情同意書。2.授權委托書不填寫內(nèi)容未劃“—”。外一科1711198姬建峰體內(nèi)植入物知情同意書未勾選項1711026姬建峰手術同意書中與否同意欄空項1712225姬建峰使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)療耗材告知同意書未勾選項，是自費還是貴重藥品不明確。1712233姬建峰1.輸血治療知情同意書中擬實施的輸血方案位置填寫錯誤。2.授權委托書空項處未劃“—”。1711900陳學智患者簽字時間非本人書寫為打印時間。1711679陳學智1.無臨床途徑知情同意書。2.患者簽字時間為打印時間非本人填寫。1711369陳學智無臨床途徑知情同意書。1711914陳學智1..檢查MRI無知情同意書，2.手術同意書簽字時間非本人書寫為打印時間。1711052韓曉峰無臨床途徑知情同意書。1711633李笑昂無轉科知情同意書。1711934劉良家眷簽字關系欄、電話欄空項，無授權委托書。1712215劉良自動轉院無知情同意書外二科1712146杜秀坤1.頭顱、頸椎MRI大型檢查無知情同意書。2..口腔科會診意見：10天內(nèi)進軟食，未執(zhí)行會診意見。1711714杜秀坤出院前無查體狀況。1712213石紹華診療“少量蛛網(wǎng)膜下腔出血”，一級護理，無知情同意書。1712238石紹華回絕或放棄醫(yī)學治療告知書無患者簽字。1711632石紹華手術同意書無醫(yī)師簽字。1710939王孟剛非患者本人簽字無委托書。1711670牛岳龍出院前無上級醫(yī)師意見。1711655牛岳龍硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，一級護理，無知情同意書。外三科1711107武彥增手術同意書無患者簽字時間。1711792武彥增1.手術同意書患者簽字時間空項，描述“內(nèi)固定無松動”應為“內(nèi)固定物松動”。2.體內(nèi)置入物知情同意書未勾選項。1711571武彥增手術同意書、體內(nèi)置入物知情同意書、使用術后告知書、輸血治療知情同意書等代理人簽字無日期、通訊地址空項。授權委托書不填寫的工程未劃—。3其它：出院統(tǒng)計未在出院24小時內(nèi)完畢。1711923武彥增自動轉院無知情同意書。1711536趙祎病情談話統(tǒng)計名稱空項。1711661封杰手術同意書復制粘貼模板、內(nèi)容不全，診療尺神經(jīng)損傷，無術后可能出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷有關的并發(fā)癥。1711962封杰自動出院無知情同意書。1711656封杰自動出院無知情同意書。1711313封杰“清創(chuàng)縫合術+脛骨結節(jié)牽引術”無知情同意書。2.談話統(tǒng)計前面名稱空項。腫瘤科1712149王坤自動出院無知情同意書。1711512楊新書授權委托課本人于“X年X月X日因病入院”，“由作為我的代理人”未填寫。2.11月19日輸血治療知情同意書擬實施輸血方案填寫錯誤。1711662李艷茹穿刺統(tǒng)計非操作人書寫亦無操作人簽字。五官科1712160駱嫻患兒10歲10月無需授權委托書。1711925高永紅轉院（自動出院）未訂立知情同意書。婦產(chǎn)科1711865王雅娟術中二次簽字時間不具體。兒科1711562張愛紅使用干擾素，超闡明書用藥無知情同意書。麻醉科1711630解秀菊麻醉知情同意書中不用填寫的工程劃了斜杠不規(guī)范，應為“—”；手術室基本醫(yī)療保險病人使用自費藥品和自費工程知情同意書患者簽字無日期。從上圖中能夠看出合格率最低的三個科室依次為外三科、外二科、外一科。知情同意書存在問題較多的工程為：轉科轉院、大型檢查漏簽知情同意書、體內(nèi)置入物知情同意書訂立不規(guī)范，未勾選項。2.本月知情同意書訂立與10份檢核對比持續(xù)改善狀況工程10月份檢查合格率(%)12月份合格率（%）現(xiàn)在病情或病情變化10097輸血77.880手術知情同意書57.184麻醉知情同意書33.398體內(nèi)植入物知情同意書10076大型檢查5070超闡明書用藥10093轉科轉院10046自動出院10086臨床途徑8078授權委托書10086累計81.789從上表中能夠看出：麻醉知情同意書有了明顯的改善，較前提高了64.7%；輸血知情同意書、手術知情同意書、大型檢查知情同意書也有了不同程度的改善，其它工程無明顯改善。合格率下降較多的工程重要有：體內(nèi)植入物知情同意書，合格率76%，存在問題為內(nèi)容未勾選項，存在科室重要為外三科，另首先是外一科；轉科轉院合格率46%，存在重要問題為漏簽，另首先是雖訂立了知情同意書，但未告知轉院途中可能出現(xiàn)的意外，科室分布無特異性。3.追蹤檢查持續(xù)改善狀況本月將上述檢查成果及時反饋到問題科室，進行了追蹤檢查，抽取近期歸檔病歷共68份，訂立知情同意書146份，合格率93%,漏簽4份。較上次檢查合格率增加了4%，具體狀況以下：科室住院號主管醫(yī)師存在問題內(nèi)一科1712743聶海濤1.知情同意書非患者本人簽字無委托書。2.首頁“醫(yī)囑離院”與實際不符。內(nèi)二科1712198王芙蕊使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書未勾選項。1712374武江濤一級護理無知情同意書。1712525武江濤其它：首頁“醫(yī)囑離院”與實際不符。外一科1712434姬建峰手術同意書無患者或代理人意見。外二科1712094牛岳龍一級護理無知情同意書。1711955牛岳龍一級護理無知情同意書。1712401牛岳龍知情同意書非患者本人簽字無委托書。外三科1712448武彥增手術同意書患者簽字無時間。1712144武彥增使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書未勾選項且無患者及醫(yī)生簽字。婦產(chǎn)科1712509張麗使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書未勾選項。兒科1712350婦科病歷新生兒聽力篩查知情同意書無日期。腫瘤科1712626李艷茹自動出院無知情同意書。從上圖中能夠看出知情同意書的訂立合格率提高的科室：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外一科、外二科、外三科、婦產(chǎn)科、五官科、麻醉科；合格率提高的工程涉及：現(xiàn)在病情或病情變化、輸血、手術知情同意書、麻醉知情同意書、體內(nèi)植入物知情同意書、操作知情同意書、大型檢查、超闡明書用藥、轉科轉院、自動出院、臨床途徑，合格率未提高的工程：一級護理（重要存在科室外二科）、目錄外用藥知情同意書存在問題為“使用自費、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書”未勾選項，科室分布無特異性。4.病案首頁、附頁存在問題及持續(xù)改善狀況12月檢查病案首頁共1058份。存在重要問題：編碼不精確，首頁個別信息（入院途徑欄、血型欄、地址欄等）填寫不精確。（1）12月各科室綜合錯誤率分析以下圖：上圖中顯示：損傷中毒的外部因素編碼欄出錯率最高，重要存在于外三科，外二科，內(nèi)三科；另首先是重要診療編碼欄、入院途徑欄、手術編碼欄（ICD-9-CM-3）錯誤重要存在于外三科。具體問題以下：=1\*GB3①重要診療編碼錯誤因素：重要診療選擇錯誤與編碼不精確。=2\*GB3②損傷中毒的外部因素編碼錯誤因素：編碼未填寫。=3\*GB3③病理診療的病理編碼錯誤因素：填寫上炎癥疾病的編碼。=4\*GB3④手術編碼錯誤因素：編碼不精確。（2）首頁編碼持續(xù)改善狀況ICD-10編碼填寫中，重要診療的疾病編碼、損傷中毒的外部因素編碼和病理診療的病理編碼第三季度檢查狀況以下圖：12月份編碼精確率前后對比，重要診療編碼與損傷中毒的外部因素編碼錯誤率12月呈上升趨勢，病理診療編碼錯誤率減少。（3）首頁附頁上病人的信息填寫狀況存在具體問題：1.入院途徑欄填入“――”。2.血型欄填寫與化驗單不符，填寫“血型未查、RH不詳”。3.地址欄錯誤因素是空項。（四）處方、醫(yī)囑合理用藥存在問題1.I類切口防止用抗菌藥品時間偏長（外二科）。2.I類切口防止用抗菌藥品選擇種類不適宜（外二科）。3.I類切口防止用抗生素無指征（外三科、五官科）。4.毒麻藥品處方書寫不規(guī)范（內(nèi)二科、腫瘤科）?？剖掖嬖趩栴}內(nèi)一科門診患者抗菌藥品使用率未達標14.4%（責任狀10%）內(nèi)二科門診患者抗菌藥品使用率未達標15.8%（責任狀15%）：麻醉電子處方門診號（）與紙質(zhì)處方門診號（）不符內(nèi)三科門診患者抗菌藥品使用率未達標8.1%（責任狀7%）住院患者抗菌藥品使用率未達標39.2%（責任狀63%）外一科住院患者抗菌藥品使用率未達標63.2%（責任狀53%）外二科1711595：防止用抗生素時間偏長，病程中未具體統(tǒng)計指征1711100：I類切口防止用抗生素選擇不適宜外三科1711554：I類切口防止用抗生素無指征1710766：I類切口防止用抗生素無指征婦產(chǎn)科門診患者抗菌藥品使用率未達標35.2%（責任狀20%）