老年病的康復(fù)診療指南

老年病的康復(fù)診療指南六、骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復(fù)（一）骨質(zhì)疏松癥1.概述骨質(zhì)疏松癥（OP）是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加和可致骨折的全身性骨代謝疾病。其發(fā)病率較高，我國原發(fā)性O(shè)P的人數(shù)約占總?cè)丝诘?.97%。病因多為生理性，骨質(zhì)的退行性改變，隨著年齡增加而發(fā)生骨組織減少，多見于老年人或絕經(jīng)后的婦女；但也有部分OP為病理性，是由于某些疾病或其他原因誘發(fā)而成。OP是目前國際上研究最活躍的課題之一。OP的臨床表現(xiàn)主要為骨痛、駝背、負重能力下降、易發(fā)生骨折、腰背活動障礙、日常功能水平障礙。2.康復(fù)治療康復(fù)治療目的是緩解骨痛、提高骨質(zhì)量、預(yù)防繼發(fā)性骨折、降低骨折發(fā)生率、控制病情發(fā)展。（1）運動療法：主要的康復(fù)治療手段，運動療法可以阻止骨量丟失、增加骨量、改善骨密度和骨強度、改善OP患者運動功能和ADL能力。限制活動在老年人骨質(zhì)疏松癥的病因中起很大作用，因此，應(yīng)盡可能早期開始運動療法。坐立位平衡訓(xùn)練，四肢的自由式對抗性運動，腰背肌，腹肌等同時收縮以及抗重力肌的等長收縮對骨膜的刺激等都對抑制骨質(zhì)疏松癥的進展有重要作用。運動項目有走路、跳舞、有氧操、騎車、球類運動、負重及抗阻訓(xùn)練等。運動量要從輕量開始，緩慢地增加負荷，避免急劇的肌肉收縮和重力負荷，防止發(fā)生運動性骨折。運動頻度每天20~30分鐘，每周3~5次。（2）物理療法：人工紫外線，日光治療法對疾病有直接治療作用，電療、磁療、水療、熱療等僅起間接治療作用，減輕和緩解臨床癥狀。（3）飲食療法：應(yīng)食用富含蛋白質(zhì)、維生素D、鈣、磷等食物，做到品種多樣，粗細搭配，無刺激，易消化吸收，并應(yīng)避免不合理配餐。（4）藥物療法：主要是性激素、蛋白同化激素、鈣劑、維生素D、降鈣素、骨生長因子（BCG、BMP等）的應(yīng)用。（二）骨性關(guān)節(jié)炎1.概述骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是最常見的一種慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎與老年人退行性變有關(guān)，多見于四肢關(guān)節(jié)和脊柱。其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，尤其是活動和負重時疼痛加重，休息后減輕，經(jīng)過一段時間不活動可出現(xiàn)關(guān)節(jié)暫時性僵硬，從一個姿勢轉(zhuǎn)移到另一個姿勢時，活動感到不便，疼痛。經(jīng)休息后，關(guān)節(jié)反而感到舒適，疼痛減輕，但過度活動后又出現(xiàn)疼痛加重，即所謂“休息痛”。部分患者還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。2.康復(fù)治療治療在康復(fù)評估基礎(chǔ)上進行，雖然沒有任何藥物和方法能抑制差了退行性變的發(fā)展和消滅骨刺，但對于局部腫脹疼痛及功能障礙者，給予綜合康復(fù)治療，可以減少疼痛，改善癥狀，延緩進展，及時恢復(fù)功能（表21-4）。（1）急性期的康復(fù)治療：1）休息與制動：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重時應(yīng)臥床休息減少活動，保持關(guān)節(jié)正確姿勢，必要時病變關(guān)節(jié)給以支具或支托短期固定，減輕負荷，保護關(guān)節(jié)，有助于平衡。表21-4膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療方法2）物理療法：熱療、水療、藥物離子導(dǎo)入、直流電、電腦中頻、磁療、超短波、沖擊波等均可選用，也可用針灸及輕手法按摩治療。3）牽引治療：對脊柱骨性關(guān)節(jié)病可給予牽引，拉寬椎間隙，擴大椎間孔，緩解肌肉痙攣，減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫，也可短時間用腰圍固定腰椎，頸圈固定頸椎，以減少刺激性疼痛。4）運動療法：主要是關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，開始時以主動運動為主，在可能范圍內(nèi)進行，做單個或多個關(guān)節(jié)的活動，運動應(yīng)達到患者能忍受的關(guān)節(jié)最大活動度。隨著病情好轉(zhuǎn)，由主動運動逐漸過渡到輔助運動。使關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大以至于完成，最后進行抗阻活動。5）藥物治療：主要根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛劑和骨吸收抑制劑，效果不好時可考慮用皮質(zhì)類激素或透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。（2）緩解期的康復(fù)治療：緩解指無明顯癥狀或癥狀明顯減輕時，此期主要是功能障礙。1）運動療法：此期應(yīng)適當(dāng)增加運動量，可采用徒手操，亦可做器械操，利用器械的重力、阻力、牽拉力、杠桿作用或慣性作用增強肌力，增大關(guān)節(jié)活動度。也可用五禽戲、太極拳等進行訓(xùn)練。2）支具訓(xùn)練：為了預(yù)防關(guān)節(jié)進一步磨損，減少負重關(guān)節(jié)的負荷，可用各種支具（如手杖、腋杖，頸托等）支持負重，進行訓(xùn)練。3）作業(yè)療法：骨性關(guān)節(jié)炎常因關(guān)節(jié)勞損所致，選用作業(yè)療法項目時，應(yīng)以不增加關(guān)節(jié)負擔(dān)為原則，如打拳、養(yǎng)花、種菜等。（三）頸椎病1.概述頸椎病是一種進展緩慢的退行性頸椎病變，多見于中老年人，尤其是伏案工作者。由于年齡增長，以及反復(fù)輕微損傷和勞損的影響，頸椎間盤發(fā)生退行性變，繼而可發(fā)生椎體緣及后關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎間孔變小，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，從而使鄰近的神經(jīng)或血管組織受到刺激或壓迫而產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)因頸椎病分型不同而異，主要癥狀為頸肩及背痛，手麻無力，頭頸活動受限、頭痛、眩暈、耳鳴、猝倒、惡心嘔吐等。2.康復(fù)治療在康復(fù)評估的基礎(chǔ)上進行，根據(jù)頸椎病分型選擇綜合治療措施。（1）制動：主要指頸部圍領(lǐng)和頸托的應(yīng)用。圍領(lǐng)和頸托要根據(jù)患者頸部粗細長短制作，一般在急性發(fā)作期，以及頸椎穩(wěn)定性差或手術(shù)后使用，白天直立體位時戴上，睡眠時去除。如病情嚴(yán)重則活動和休息時都應(yīng)戴上。但圍領(lǐng)和頸托穿戴時間不宜過久，一旦病情基本穩(wěn)定就應(yīng)去掉，以免頸項肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等副作用。（2）頸椎牽引：為最常用而且公認有效的方法。牽引方式有持續(xù)性牽引和間隙性牽引兩種。牽引體位有坐位和臥位，近年有主張立位者。牽引時要注意掌握好角度、重量和時間，牽引時頸部前屈20°~30°最佳，牽引重量一般主張稍大而牽引時間稍短，從3~5kg開始，逐漸增至10~15kg，每次牽引15~30分鐘，每日1~2次。（3）物理療法：急性期采用冷療止痛，24~48小時后多采用熱療如短波透熱、微波療法、紅外線、蠟療等。還可應(yīng)用直流電離子導(dǎo)入法、電腦中頻、超聲波療法等。通過理療，達到解痙、消腫、改善血液循環(huán)、止痛作用。（4）按摩推拿：是應(yīng)用相當(dāng)普遍而且比較有效的方法，先循經(jīng)點穴，然后滾、捏、揉頸肩局部，待肌肉松弛，皮溫稍高，患者處放松狀態(tài)時，采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，矯正小關(guān)節(jié)錯位。施行手法治療時，必須選擇好適應(yīng)證，操作手法須熟練，否則有發(fā)生頸椎脫位、損傷脊髓，甚至猝死的危險。（5）運動療法：是提高和鞏固療效的重要手段，要有針對性、適時地訓(xùn)練患者的頸、肩、肢體肌力、關(guān)節(jié)活動度等。應(yīng)用徒手或器械進行抗阻肌力訓(xùn)練，如頭屈肌抗阻訓(xùn)練、肩胛回縮訓(xùn)練、頸部屈伸旋轉(zhuǎn)肌力訓(xùn)練等。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練主要是頸肩體操，如雙手叉腰，進行點頭、仰頭、頭部環(huán)行活動，屈頸、伸頸、頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運動，雙手交叉抱于枕后，兩肩胛回縮放松訓(xùn)練及肩臂各向擺動、環(huán)繞訓(xùn)練。還可應(yīng)用劃船器、功率車進行耐力和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。（四）肩關(guān)節(jié)周圍炎1.概述肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎、好發(fā)于50歲以上的人群，病因不明，外傷、受寒、久病臥床等常誘發(fā)其發(fā)病。它起病隱蔽，病程較長，有自愈傾向。主要病理變化是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，臨床表現(xiàn)主要為肩痛和關(guān)節(jié)活動障礙。2.康復(fù)治療治療前先進行康復(fù)評估，重點是運動功能評估和日常生活活動能力評估。（1）物理治療：超短波、微波等熱療能促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣止痛，如熱療后癥狀反而加重，可試用冷療、電腦中頻、直流電離子導(dǎo)入、超聲波能松解粘連，減輕疼痛。（2）傳統(tǒng)康復(fù)治療：針刺肩、曲池、合谷、陽陵泉及肩部阿是穴有明顯止痛、增大肩部活動能力的作用。按摩推拿在疾病早期宜采用輕手法。如推摩、揉捏、滾法、彈撥等可改進患肢血液循環(huán)，減輕疼痛。疼痛減輕后可采用較劇烈手法，如揉捏、拿法、運法和抖法，松解粘連，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，恢復(fù)關(guān)節(jié)、肌肉功能。（3）運動療法：包括主、被動運動兩種。被動運動如肩關(guān)節(jié)松動術(shù)，進行肩關(guān)節(jié)不同程度的頭尾、前后、外展滑動、外展內(nèi)收擺動、屈伸擺動、內(nèi)外旋擺動、牽引等。主動運動可做徒手運動和器械運動?；颊哒疚恍邢麓箶[動訓(xùn)練，可前后擺動、左右擺動或劃圈訓(xùn)練。體操棒練習(xí)，雙手持棒上舉、斜舉、后上舉、后伸及伸展時屈伸肘關(guān)節(jié)等動作。還可利用肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練器來進行增大關(guān)節(jié)活動度和肩周肌力訓(xùn)練。（4）日常生活活動訓(xùn)練，對嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)活動障礙者，作業(yè)治療師應(yīng)指導(dǎo)患者穿衣、梳頭、洗臉、用廁及個人衛(wèi)生方面的活動，有目的地進行一些增強肩關(guān)節(jié)功能的作業(yè)活動，如推砂磨板、套管、插件練習(xí)等。（5）其他治療：包括止痛藥物的應(yīng)用，肩周炎后期的粘連切除松解等。（五）骨折1.概述老年人由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，容易發(fā)生骨折且骨折恢復(fù)期較長，容易遺留功能障礙。（1）骨折的定義與分類：骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。骨折原因以外傷性骨折最為多見。分類：①根據(jù)骨折的穩(wěn)定性，分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折；②根據(jù)骨折周圍軟組織損傷程度，分為閉合性骨折和開放性骨折；③根據(jù)導(dǎo)致骨折的原因，分為外傷性骨折和病理性骨折。（2）骨折愈合：骨折愈合是指骨折斷端間的組織修復(fù)反應(yīng)，此反應(yīng)從開始直到結(jié)束即為骨折愈合過程。也就是骨連續(xù)性的恢復(fù)，重新獲得骨結(jié)構(gòu)的強度，其與軟組織損傷愈合的差別在于不遺留任何纖維瘢痕，最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過程。（3）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折斷端局部無壓痛；②局部無縱向叩擊痛；③骨折斷端無異?；顒樱ㄖ鲃雍捅粍樱?；④X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端骨折線；⑤外固定解除后，肢體能達到以下要求者：上肢：向前伸手持重1kg達1分鐘者；下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步；⑥連續(xù)觀察兩周，骨折斷端不發(fā)生畸形。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備上述臨床愈合的所有條件；②X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界限消失。2.康復(fù)評定首先詳細了解病史及臨床過程。評定內(nèi)容：①骨折愈合情況，如骨折的對位、對線、骨痂形成、有無假關(guān)節(jié)、畸形、骨化性肌炎；②有無血管神經(jīng)損傷；③關(guān)節(jié)活動度；④肌力；⑤感覺障礙；⑥ADL能力等。3.康復(fù)治療根據(jù)骨折愈合過程，康復(fù)治療分為骨折愈合期和骨折恢復(fù)期兩個階段。（1）骨折愈合期：腫脹和疼痛是骨折復(fù)位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因。早期治療的目標(biāo)是消除腫脹、緩解疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，增強全身抵抗力，防止全身并發(fā)癥發(fā)生。1）主動運動：是消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。A.傷肢近端和遠端未被固定關(guān)節(jié)的各個運動軸位上的主動運動。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運動；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運動。老年患者更應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。B.骨折固定部位進行肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓(xùn)練，以防止廢用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。C.關(guān)節(jié)面骨折常遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2~3周后，如有可能應(yīng)每日取下外固定裝置，在保護下進行受損關(guān)節(jié)不負重的主動運動，并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，運動后繼續(xù)維持固定。術(shù)后做持續(xù)被動運動（CPM）被認為是一項非常有必要的康復(fù)治療。D.對健肢與軀干應(yīng)盡可能維持其正?；顒?，可能時盡早起床，必須臥床的年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身情況，防止褥瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。2）抬高患肢：有助于腫脹消退，為了有效抬高患肢，肢體的遠端必須高于近端，近端要高于心臟平面。3）其他物理因子治療：改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮及促進骨折愈合。A.溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療、輻射熱療均可應(yīng)用。B.超短波療法或低頻磁療：可使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細胞和成骨細胞提早出現(xiàn)。此法可在石豪外進行，但有金屬內(nèi)固定時禁用。C.音頻電或超聲波治療：可減少瘢痕與粘連。（2）骨折恢復(fù)期：主要是消除殘存腫脹、軟化和牽伸纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，重新訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性，恢復(fù)日常生活能力。1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍A.主動運動：受累關(guān)節(jié)進行各種運動軸方向的主動運動，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。運動時應(yīng)遵守循序漸進的原則，運動幅度逐漸增大。每個動作重復(fù)多遍，每日數(shù)次。B.助力運動和被動運動：剛?cè)コ夤潭ǖ幕颊呖上炔捎弥鲃又\動，以后隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增加而相應(yīng)減少助力。對組織攣縮、粘連嚴(yán)重者可使用被動運動，動作應(yīng)平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛及肌肉攣縮為宜。在手法訓(xùn)練時可輔以一些物理因子治療，增強療效。C.關(guān)節(jié)松動術(shù)：對僵硬的關(guān)節(jié)，可配合熱療進行手法松動。D.系列固定技術(shù)：對于中度或重度關(guān)節(jié)攣縮者，可在運動與牽引的間隙期，配合使用夾板或石豪固定，以減少纖維組織的回縮，隨著關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大，夾板或石豪的形式和角度也相應(yīng)的調(diào)整。2）恢復(fù)肌力：逐步增加肌肉訓(xùn)練強度，引起肌肉的適度疲勞。A.當(dāng)肌力為0~1級時，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動等。B.當(dāng)肌力為2~3級時，以主動運動為主，亦可進行助力運動。做助力運動時助力應(yīng)小，防止用被動運動來替代助力運動。C.當(dāng)肌力為4級時，進行抗阻訓(xùn)練。有關(guān)節(jié)損傷時，關(guān)節(jié)活動應(yīng)以等長收縮訓(xùn)練為主，以免加重關(guān)節(jié)損傷性反應(yīng)。3）平衡訓(xùn)練：機體保持平衡一方面依靠感覺，將外感受器、本體感受器和特殊器官的信息進行整合；另一方面還依靠運動系統(tǒng)和固有姿勢反射的整合。在健康人，平衡維持是良好的并且是處于下意識的，這點非常重要。在平衡練習(xí)中除訓(xùn)練者有意識地、隨意地控制平衡外，還應(yīng)訓(xùn)練下意識的平衡控制。4）協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：協(xié)調(diào)性訓(xùn)練的基礎(chǔ)是利用殘存部分的感覺系統(tǒng)以及利用視覺、聽覺和觸覺來管理隨意運動，其本質(zhì)在于集中注意力，進行反復(fù)正確訓(xùn)練。主要有上肢、下肢和軀干的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。5）ADL訓(xùn)練：主要針對骨折后關(guān)節(jié)活動障礙對日常生活能力的影響進行訓(xùn)練。（六）帕金森病的康復(fù)1.概述帕金森病是一種錐體外系統(tǒng)變性疾病，好發(fā)于老年人，男多于女，約2∶1。病因未明，可能與神經(jīng)毒素中毒有關(guān)。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體，組胺含量明顯減少。另外，繼發(fā)于動脈硬化、頗腦損傷、基底節(jié)腫瘤以及某些化學(xué)藥物中毒等均可產(chǎn)生類似本病的臨床癥狀，則統(tǒng)稱為帕金森綜合征。其臨床癥狀主要為震顫、肌張力增高表現(xiàn)、運動減少、構(gòu)音障礙等。Yahr從日常生活活動能力的角度提出障礙分期的康復(fù)評估方法：一期（Ⅰ，Ⅱ級）日常生活不需幫助。二期（Ⅲ，Ⅳ級）日常生活需要部分幫助。三期（Ⅴ級）日常生活需要全面幫助。2.康復(fù)治療本病是進行性變性疾病，目前尚無治愈方法，也不能阻止其病理過程的進行性發(fā)展，只能合理地綜合應(yīng)用各種措施，才能獲得較滿意和較長期的療效。治療在康復(fù)評估的基礎(chǔ)上進行，根據(jù)Yahr分期選擇治療方法。（1）心理治療：指導(dǎo)病人及家庭了解病情，正確對待疾病，解除消極、悲觀、抑郁、不安情緒，密切與醫(yī)務(wù)人員合作，積極主動進行各種功能訓(xùn)練。（2）物理治療：①頭皮電針治療：在頭部運動區(qū)的皮下刺入針炙針，然后連接電針儀通電治療。②水療：溫水浸浴和旋渦浴治療，對緩解強直有一定的療效。③熱療：短波透熱、紅外線、微波、蠟療等對強直有緩解作用。④離子導(dǎo)入治療：額-枕法鈣或鎂離子導(dǎo)入，眼-枕法碘或溴離子導(dǎo)入，對調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及改善腦部血液循環(huán)有作用。⑤推拿治療：肢體、軀干的推拿按摩可減輕強直、震顫癥狀，面部按摩有助于改善表情肌功能。（3）運動訓(xùn)練：應(yīng)盡早