失眠患者的心痛、不正反應(yīng)及典型癥狀的辨治

失眠患者的心痛、不正反應(yīng)及典型癥狀的辨治

失眠是一種常見的臨床疾病。如何了解失眠的病因病機(jī)，找到該綜合征的根本原因，是實(shí)現(xiàn)有效治療效果的有力保障。我們通過復(fù)習(xí)古代失眠文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究成果,結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為只有確立失眠患者的各種紊亂狀態(tài),才真正找到了治療失眠的突破口。在此基礎(chǔ)上我們理論與實(shí)際相結(jié)合,初步縷析出了不同的失眠紊亂狀態(tài),并進(jìn)行了前瞻性的理論和臨床研究,本文擬就其中的煩躁狀態(tài)進(jìn)行總結(jié)。1熱以熱則盛,熱以現(xiàn)有病機(jī)煩躁是指病人的心境不良,覺得事事不如意、不順心,想發(fā)脾氣,甚至出現(xiàn)焦躁不安,坐臥不寧。煩躁的記載最早見于《素問·至真要大論》曰:“少陽之復(fù),大熱將至……心熱煩躁”,煩、躁的含義又有區(qū)別。煩,指情緒的煩悶,《增韻》謂:“煩,悶也”;躁,是指肢體不安?！墩撜Z·李氏》謂:“躁,不安靜也?！薄秶Z·齊語》:“躁,擾也?！迸R床煩與躁常同時并見,“躁甚必?zé)?見躁必?zé)?。因?歷代醫(yī)家多煩躁并稱。古代文獻(xiàn)中也稱“焦躁”、“焦灼”、“心煩”、“虛煩”、“急躁易怒”、“懊”、“心中煩悶”等。導(dǎo)致煩躁的原因很多?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為:(1)外邪中傷手厥陰心胞經(jīng)或足少陰腎經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“心主手厥陰心胞之脈……是主脈所生病者,煩心心痛,掌中熱”;“足少陰之脈……煩心心痛”。(2)相火偏盛,溫?zé)崃餍小！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“少陽司天,火淫所盛,則溫氣流行……煩心胸中熱?！?3)少陰勝復(fù),內(nèi)擅君心?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“少陰之勝,心下熱……嘔逆躁煩”;“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作,煩躁鼽嚏。”(4)水運(yùn)太過,內(nèi)侵心舍?！端貑枴饨蛔兇笳摗?“歲水太過,寒氣流行,邪害心火,民病身熱,煩心躁悸?！薄秱摗酚涊d的煩躁有:寒邪束表,玄府閉塞,陽郁不伸煩躁(38條);熱邪入里,郁于胸膈煩躁(76條);陽明邪熱,上擾神明(174條);燥熱內(nèi)盛,胃腸干燥,濁氣上擾(212條);膽火上炎,樞機(jī)不運(yùn),熱邪橫犯上擾(98條)。水不濟(jì)火,虛火上炎煩躁(203、301條);下后復(fù)汗,真陽虛損(61條);汗下后陰陽兩傷煩躁(69條)。各種煩躁俱提出了相應(yīng)的治療方法。另外還有瘀血導(dǎo)致煩躁,和濕熱蘊(yùn)蒸肝膽,膽腑不利而煩的記載。后世醫(yī)家對“煩躁”進(jìn)行了不同角度的發(fā)揮,劉河間主火熱內(nèi)郁,《素問玄機(jī)原病式》說:“躁擾,躁動煩熱,擾亂而不寧,火之體也。熱甚于外,則肢體躁擾,熱甚于內(nèi),則神志躁動,反復(fù)顛倒,懊煩心,不得眠也”。李東垣認(rèn)為,煩躁之疾,病變主要在心,其次肺、腎、脾、胃皆可影響到心而致煩?！稏|垣十書》說:“火入于肺則煩,入于腎則躁,俱在于腎者,以道路通于肺母也,大抵煩躁者,皆心火為病。心者,君火也,火旺則金爍水虧,惟火獨(dú)存,故肺腎和而為煩躁。又脾經(jīng)絡(luò)于胸中,心經(jīng)起于脾中,二經(jīng)相搏,濕熱生煩?！崩顤|垣還發(fā)明了“陰躁”、“胃氣虛弱,加之勞役過度,出現(xiàn)煩躁,但見欲坐泥水者,其陽先亡,屬真寒假熱的‘陰躁’證”。王肯堂進(jìn)一步論述了陰躁的癥狀和病機(jī),并與內(nèi)熱致躁做了鑒別,“先賢治煩躁俱作,有屬熱者,有屬寒者,治獨(dú)煩不躁者多屬熱;唯悸而煩者為虛寒。獨(dú)躁不煩者多虛寒,唯火邪者為熱,蓋煩者心中煩,胸中煩,為內(nèi)熱也;躁者,身體手足躁擾或裸體不欲近衣,或欲在井中,為外熱也。內(nèi)熱者有本之熱,故多屬熱;外熱者,多是無根之火,故屬寒也?！贝魉脊дJ(rèn)為,“津液耗傷”是導(dǎo)致煩躁的主要原因,《證治要訣》說:“汗下霍亂吐瀉后,因滲泄而津液去多,五內(nèi)枯燥者,皆能虛煩,以陰血部族以濟(jì)陽,陽氣偏盛,故虛熱而煩?！鼻宕t(yī)家王清任對瘀血導(dǎo)致煩躁的機(jī)理做了精辟的論述:“身外涼心內(nèi)熱,故曰燈籠病。內(nèi)有瘀血,瞀悶,即小事不能開展,即是瘀血;平素和平,有病急躁,是血瘀?！?“痛苦”與“睡眠”的關(guān)聯(lián)古人對失眠煩躁狀態(tài)的認(rèn)識由來已久?！督饏T要略·血痹虛勞》:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?！碧搫陉幯蛔?虛煩與不寐并見,治療用酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱,除煩安神,至今為臨床所推崇。后人常常將不寐與煩躁并稱,說明二者密不可分,如《中藏經(jīng)》稱“虛煩少睡”等。由此可見,古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到了失眠與煩躁狀態(tài)的內(nèi)在聯(lián)系,根據(jù)我們統(tǒng)計的134種歷代醫(yī)籍、醫(yī)案不寐的資料,有與不寐并見的煩躁類證候者占43.2%,充分說明煩躁與失眠的內(nèi)在密切聯(lián)系。筆者通過2次文獻(xiàn)檢索煩躁的有關(guān)資料,也發(fā)現(xiàn)其中有大量的失眠記載。中醫(yī)主張“形與神俱”,古人對煩躁不寐的認(rèn)識,其內(nèi)容包括精神、情緒和軀體行為兩方面,“熱甚于外,則肢體躁擾,熱甚于內(nèi),則神志躁動,反復(fù)顛倒,懊煩心,不得眠也”(劉河間),體現(xiàn)了古人對這個問題的認(rèn)識。通過理論和臨床實(shí)踐摸索,我們認(rèn)為就煩躁狀態(tài)的失眠而言,其影響睡眠的主要癥結(jié)所在是患者的煩躁狀態(tài),一旦臨床解決了煩躁,睡眠是自然而然的事情。中醫(yī)“煩躁”失眠的“煩”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“情緒障礙”相似,有報道失眠癥患者有35%～44%伴有情緒障礙;有人從失眠癥患者的EPQ測試中發(fā)現(xiàn),其情緒的不穩(wěn)定性較對照組顯著增高,反映失眠癥患者存在著明顯的情緒不穩(wěn)定性;相關(guān)分析亦表明,失眠癥組SCL-90各因子與PSQI的7量表分有顯著的相關(guān)性,也說明了情緒不穩(wěn)定是失眠癥中常見的一種可能影響睡眠的個性因素?！盁┰辍笔咧械摹霸辍?現(xiàn)代失眠研究也給予這樣的證實(shí),失眠患者夜間不但是輾轉(zhuǎn)反側(cè),而且在入睡前時間里其前額和頜部的肌電值、口腔溫度顯著高于健康對照組,晚間腎上腺素分泌水平比健康人高大約20%。這些都是今后中醫(yī)失眠煩躁狀態(tài)的重要研究內(nèi)容。3關(guān)于失眠和易怒狀態(tài)的臨床研究3.1數(shù)據(jù)和方法3.1.1患者年齡要求是18歲65歲,現(xiàn)有符合以下要求的診斷標(biāo)準(zhǔn)失眠調(diào)查組入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有研究對象均符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)》原發(fā)性失眠癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者年齡要求在18歲～75歲之間;(3)具有小學(xué)以上文化程度,能完成評定量表的填寫。正常對照組入選標(biāo)準(zhǔn):(1)無失眠的正常健康人:每晚在30min內(nèi)入睡,睡眠總時間不少于6.5h,白天無困倦或乏力,工作和社會能力無損害;(2)過去和現(xiàn)在無精神障礙史,無軀體疾病;(3)其他要求同失眠調(diào)查組。3.1.2中醫(yī)證候及中醫(yī)體質(zhì)量表①匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI):由BuysseD.J.教授編制,用于評定被測者最近一個月的睡眠質(zhì)量。②中醫(yī)證候量表:通過對134種歷代醫(yī)籍、醫(yī)案有關(guān)不寐的資料統(tǒng)計,將最多與不寐并見的中醫(yī)證候編制成量表,按無、輕、中、重分別給予0～3計分,評定近期失眠并見的證候情況。③中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分型量表:系上海中醫(yī)藥大學(xué)匡調(diào)元教授根據(jù)其對體質(zhì)多年研究的經(jīng)驗(yàn)編制,用于評定被調(diào)查者目前的中醫(yī)體質(zhì)。④自評焦慮量表(SAS)和自評抑郁量表(SDS):由Zung編制,用于自我評定過去一周的焦慮、抑郁程度,能有效反映焦慮抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重度和變化。調(diào)查問卷由被研究對象當(dāng)場獨(dú)立自行填寫,完成后收回評定。3.1.3統(tǒng)計學(xué)分析將調(diào)查所得資料匯總后,首先進(jìn)行復(fù)核、整理,然后輸入SAS數(shù)據(jù)庫,用SAS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述和分析。計數(shù)資料計算率和構(gòu)成比及其95%可信區(qū)間,用x2檢驗(yàn)比較相關(guān)各組間的差異性。計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)比較相關(guān)各組間的差異性。3.2中醫(yī)痛苦證候與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性本組隨機(jī)選擇2003年11月～2004年3月到山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的門診失眠患者作為研究對象。共調(diào)查失眠組患者173例,來自于社區(qū)隨機(jī)調(diào)查正常對照組50例。其中173例患者中有煩躁證候者,輕度(1分)62例,中度(2分)58例,重度(3分)27例。中度以上共85例,占總數(shù)的49.13%。與正常對照組之間具有顯著差異(P<0.01)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,中醫(yī)煩躁證候與PSQI各成分得分之間的相關(guān)性見表1,煩躁證候與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性見表2。通過對影響睡眠的因素進(jìn)行Logistic回歸分析,煩躁x2為8.49,P值為0.004,說明煩躁是影響睡眠的重要因素。聚類分析發(fā)現(xiàn),腦力勞動者、焦慮自評量表(SAS)得分、煩躁證候、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)為一類成員。3.3psq與痛苦證候的聚類分析通過臨床的初步研究可以發(fā)現(xiàn),失眠患者煩躁狀態(tài)的發(fā)病率相當(dāng)高。本次研究顯示,中度以上者占49.13%,與PSQI各成分的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、PSQI總分呈正相關(guān),說明煩躁作用于失眠的各種環(huán)節(jié);與日間功能呈負(fù)相關(guān),說明該類失眠患者日間功能處于相對亢奮狀態(tài),也就不難理解應(yīng)該睡眠時不能自行平靜的情形。與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性顯示,煩躁與躁紅質(zhì)呈正相關(guān),說明躁紅質(zhì)者更易于煩躁不安;而與膩滯質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦■質(zhì)者呈負(fù)相關(guān),說明此三類體質(zhì)的患者不易表現(xiàn)煩躁證候。聚類分析的結(jié)果說明,燥紅質(zhì)和遲冷質(zhì)的女性腦力勞動者,更易于表現(xiàn)西醫(yī)的焦慮狀態(tài)和中醫(yī)煩躁的證候。中醫(yī)證候的煩躁與躁紅質(zhì)、驚悸與遲冷質(zhì)關(guān)系密切,西醫(yī)的焦慮狀態(tài)包含了中醫(yī)的煩躁和驚悸兩種證候,所以此次的研究結(jié)果三者處于一類之中。4臥床表現(xiàn)