提高腦卒中吞咽障礙患者進食正確率

提高腦卒中吞咽障礙患者進食正確率

主要內容123品管圈組成實施步驟感悟此處圖片●蜜蜂象征著護理工作

迎著朝霞出，披著余暉歸，博采百花之蜜的勤勞精神分工明確，協(xié)作高效，團結有序的團隊精神

品管圈寓意●樂蜂手中的手電筒代表了神經內科?？谱o理特色之一——

”五查”

●“Q”代表QCC的首字母

●樂蜂圈象征著我們樂此不疲的工作狀態(tài)和積極向上的生活態(tài)度品管圈組成輔導員圈長醫(yī)生營養(yǎng)師計劃Plan實施Do確認Check1.

主題選定2.

活動計劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check1.

主題選定2.

活動計劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進(無效果)有效果計劃P實施

D確認C

處置A1.主題選定2.活動計劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進

(無效果)有效果

實施步驟提高護士對傳染病病人的知曉率提高患者腕帶佩戴率提高患者留置針使用率提高腦卒中吞咽障礙患者進食正確率提高患者藥物相關知識的知曉率1主題選定岸上1提高護士對傳染病病人的知曉率減少職業(yè)暴露3.44.82.83125

2提高患者腕帶佩戴率4.83.24.74.717.42

3提高患者留置針使用率4.22.73.13.213.24

4提高患者藥物相關知識的知曉率4.52.44.32.213.43

5提高腦卒中吞咽障礙患者進食正確率4.84.63.94.818.111主題選定主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圏能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一選題理由

選題理由1.?程英升,尚克中(2005).吞咽障礙的膳食和營養(yǎng)治療.中國全科醫(yī)學8,784-785.2.?張春燕,孫艷,張新玉(2012).腦卒中吞咽障礙患者康復護理研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志.3.?夏文蘭,白姣姣,夏露,宋七仙,陳春明,程云(2009).住院病人誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調查研究.護理研究:上旬版,2848-2849.4.?孫錚,張敏,郝艷青,柳韋華(2013).吞咽障礙患者進食安全評估指標的構建.中國醫(yī)學創(chuàng)新9,141-142.參考文獻：患者正確的進食方式可以減少患者誤吸的發(fā)生率，促進營養(yǎng)和康復1，2科室降低卒中后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生例數(shù)已成為我科?？谱o理質量控制的重要內容醫(yī)院提高卒中后吞咽障礙患者進食正確率對護理安全有重要意義3，是護理管理的必要環(huán)節(jié)4

洼田飲水試驗卒中后吞咽障礙患者監(jiān)測進食正確率正確率%=監(jiān)測期間卒中后吞咽障礙患者進食正確次數(shù)/監(jiān)測期間卒中后吞咽障礙患者進食總次數(shù)×100%1主題選定衡量指標患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況洼田飲水試驗

月份

周期

活動項目

2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月負責人(WHO)確定方法(HOW)地點（WHERE)1234512341234123412345

1.選定主題

王愛霞、秦喜陽標準共識神內三科

2.活動及計劃擬定

秦喜陽、唐起嵐甘特圖神內三科

3.現(xiàn)狀把握

唐起嵐、張盼流程圖查檢表柏拉圖神內三科

4.目標設定

黃蕾、張潔柱狀圖神內三科

5.解析

郭園麗、張盼魚骨圖頭腦風暴冰山圖神內三科

6.對策擬定

秦喜陽、郭園麗頭腦風暴神內三科

7.對策實施和檢討

李嫻、張潔推移圖PDCA神內三科

8.效果確認

李嫻、張盼柏拉圖雷達圖神內三科

9.標準化

唐起嵐、張潔作業(yè)標準書神內三科

10.檢討及改進

黃蕾、楊靖頭腦風暴神內三科

11.資料整理及發(fā)表

秦喜陽、郭園麗檢查圖神內三科P45%D20%C25%2計劃擬定表A10%3

現(xiàn)狀把握經口進食患者：用勺子盛食物放在患者健側舌后部或健側頰部，一口量為3-4ml；避免進食過快，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側轉頭，做側方吞咽動作，以清除咽部殘留食物。鼻飼患者：注食前應判斷胃管是否在胃內，評估胃內殘留量。經口進食患者：安全、安靜，不做其他操作及處置。進餐時指導患者集中精力于吞咽上，避免與他人談話經口進食患者：能夠坐起者坐位進食，頸微前屈；不能坐起者采用床頭至少抬高30°以上仰臥位，頭部前屈，喂食者位于患者健側，偏癱側肩部用軟枕墊起。進食結束后抬高床頭保持30min。

經口進食患者：食物密度均一、有適當粘性、不易松散、易于吞咽（黏稠的稀飯、菜泥、果凍、蛋羹等）。鼻飼患者：流食或半流食食物性狀進食體位進食環(huán)境進食方法進食器狀把握—正確進食條件經口進食患者：小的表淺的勺子，大小適合患者的口型，不太大也不太小，能夠放進口中即可。鼻飼患者：注食器。

提高卒中后吞咽障礙患者進食正確率床號

姓名

進食方式：?A經口進食B鼻飼

餐別日期第一餐第二餐第三餐第四餐第五餐第六餐洼田飲水級別進食知識宣教備注①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤首次評估動態(tài)評估

填表說明：

一、正確進食需同時滿足以下五個條件，填寫者需在相應餐點患者符合的進食條件編號下，正確打“√”，不正確打“×”，未進食者填“0”，有特殊情況在備注中注明。

①食物性狀經口進食患者：食物密度均一、有適當粘性、不易松散、易于吞咽（黏稠的稀飯、菜泥、果凍、蛋羹等）。鼻飼患者：流食或半流食。

②進食器具經口進食患者：小的表淺的勺子，大小適合患者的口型，不太大也不太小，能夠放進口中即可；鼻飼患者：注食器。

③進食體位經口進食患者：能夠坐起者坐位進食，頸微前屈；不能坐起者采用床頭至少抬高30°以上仰臥位，頭部前屈，喂食者位于患者健側，偏癱側肩部用軟枕墊起。進食結束后抬高床頭保持30min。

④進食方法經口進食患者：用勺子盛食物放在患者健側舌后部或健側頰部，一口量為3-4ml；避免進食過快，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側轉頭，做側方吞咽動作，以清除咽部殘留食物。鼻飼患者：注食前應判斷胃管是否在胃內，評估胃內殘留量。

⑤進食環(huán)境經口進食患者：安全、安靜，不做其他操作及處置。進餐時指導患者集中精力于吞咽上，避免與他人談話。

二、如患者進食方式改變，如由鼻飼改為經口進食需在備注中注明。

3

現(xiàn)狀把握2014年12月15日-2015年1月14日查檢存在吞咽障礙的患者進食涉及2772項目次，其中不正確的項目次為989，不正確率35.7%，進食正確率為64.3%。項目次數(shù)合計（次）不正確率（%）排序食物性狀21121.3③進食器具31231.6①進食體位10010.1④進食方法23523.8②進食環(huán)境13113.2⑤3

現(xiàn)狀把握3

現(xiàn)狀把握根據(jù)80/20原則，進食器具、方法、食物性狀占76.64%，成為改善重點。

目標值

=100-現(xiàn)況值

－改善值

=100-[現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點x圈能力）]

=

100-

[35.7－(

35.7x0.77x0.8）]=86.3

4

目標設定5解析5

解析—魚骨圖5

解析—因果關聯(lián)圖5

解析—冰山圖護士宣教不到位醫(yī)護合作意識差飲食無統(tǒng)一標準缺乏有效的溝通培訓不到位缺乏監(jiān)督機制工作流程不規(guī)范治標問題過渡問題治本問題評價說明：根據(jù)可行性，經濟性，效益性進行打分，分數(shù)分別設為1分，3分，5分，共8位圈員進行打分，總分數(shù)從高到低排序，根據(jù)80/20定律，96分以上為實施對策。對策擬定whatwhyhow決策whowhenwhere編號主題重要原因對策擬定可行性經濟性效益性總分負責人時間地點

未規(guī)范培訓制定培訓計劃383838114唐起嵐2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策一加強培訓383836112黃蕾2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策一定期考核383840116黃蕾2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策一進食標準不統(tǒng)一制定統(tǒng)一進食標準404040120郭園麗2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策二護士監(jiān)督指導第一餐363634106張

潔2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策二固定照顧者30303090工作流程不規(guī)范改進進食流程404038118郭園麗2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策三建立安全管理流程363636108郭園麗2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策三制定系統(tǒng)化評估標準363434104郭園麗2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策三培養(yǎng)護士責任心30303292缺乏有效溝通多元化宣教363636108李嫻2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策四制作宣教手冊383032100張盼2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策四聯(lián)合醫(yī)生宣教36303298唐起嵐2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策四培訓照顧者30323496李嫻2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策四學習溝通技巧30303292缺乏監(jiān)督機制護理組長監(jiān)督30283088加強質控343434102唐起嵐2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策五建立監(jiān)督管理標準363836110唐起嵐2015.2.1-2.28神內三病區(qū)對策五6

對策擬定吞咽障礙患者進食正確率低圈員選定了14個對策方案，依照共性歸納為5個對策群組對策擬定制定統(tǒng)一進食標準改進工作流程制定宣教標準，多形式宣教完善吞咽管理監(jiān)督機制制定培訓計劃，安排講課，加強考核6

對策擬定改善前：1.無規(guī)范化培訓2.護士吞咽知識參差不齊對策內容：1.建立腦卒中吞咽障礙知識系統(tǒng)培訓

計劃，培訓周期，考核方案2.依照計劃及層級進行理論知識培訓3.增加隨機培訓4.考核

對策一對策名稱：制定培訓計劃，安排講課，加強考核主要因素：培訓不規(guī)范對策實施：神內三全體護士負責人：唐起嵐，黃蕾實施時間：2015.2.1～2015.2.28實施地點：神內三病區(qū)對策處置：按計劃進行吞咽障礙知識培訓并強化隨機培訓，根據(jù)反饋效果優(yōu)化培訓流程和監(jiān)督考核流程。對策效果：

進行理論考試和隨機抽查提問，成績合格率100%。PDCA7對策實施及檢討改善前：1.患者飲食不合理，存在安全隱患2.護士僅根據(jù)經驗指導患者進食對策內容：1.統(tǒng)一進食標準2.責任護士床旁指導患者入院后第一餐3.營養(yǎng)師評估，指導飲食，訂制營養(yǎng)餐4.質控組對護士進行專項質控，檢

驗結果

對策二對策名稱：制定統(tǒng)一進食標準主要因素：進食標準不統(tǒng)一對策實施：神內三全體護士負責人：郭園麗，張潔實施時間：2015.2.1～2015.2.28實施地點：神內三病區(qū)對策處置：規(guī)范了吞咽障礙患者的進食標準，為患者提供合理、安全飲食。經效果確認，該對策為有效對策。對策效果：

質控組對護士進行專項質控，合格率93.8%。PDCA7對策實施及檢討改善前：1.無貫穿住院始末的吞咽障礙評估流程2.進食流程不具體3.安全管理不到位對策內容：1.制定系統(tǒng)化流程標準，動態(tài)評估吞咽功能2.細化進食流程3.建立吞咽安全管理標準4.加強操作培訓對策三對策名稱：改進工作流程主要因素：工作流程不規(guī)范對策實施：神內三全體護士負責人：郭園麗實施時間：2015.2.1～2015.2.28實施地點：神內三病區(qū)對策處置：制定并完善了吞咽障礙各項流程和標準，確?；颊甙踩?。經效果確認，完全適用于臨床護理工作。對策效果：

抽查護理文書記錄，患者吞咽動態(tài)評估率為100%。防誤吸患者床頭負壓吸引裝置安裝率為100%。護士對進食指導、防誤吸應急預案知曉率95%，急救操作合格率95%。PDCA7對策實施及檢討7對策實施及檢討7對策實施及檢討改善前：1.無統(tǒng)一宣教標準和內容2.缺乏醫(yī)護合作共同宣教3.醫(yī)患溝通無效對策內容：1.制定統(tǒng)一宣教標準和內容2.采取多形式宣教方法3.加強醫(yī)護合作，共同為患者宣教4.培訓照顧者對策四對策名稱：制定宣教標準，多形式宣教主要因素：缺乏有效溝通對策實施：神內三全體醫(yī)護人員及患者負責人：唐起嵐，李嫻，張盼實施時間：2015.2.1～2015.2.28實施地點：神內三病區(qū)對策處置：多元化、醫(yī)護合作宣教模式確保了宣教效果。經效果確認，該對策為有效對策。對策效果：

經問卷調查，照顧者對患者進食知識知曉率明顯提高。PDCA7對策實施及檢討改善前：1.無規(guī)范的監(jiān)督機制2.護士對吞咽管理缺乏重視對策內容：1.將吞咽管理納入?？瀑|控2.護士長加強監(jiān)督管理3.完善重點患者交接班對策五對策名稱：完善吞咽管理監(jiān)督機制主要因素：缺乏監(jiān)督管理對策實施：神內三全體醫(yī)護人員及患者負責人：唐起嵐實施時間：2015.2.1～2015.2.28實施地點：神內三病區(qū)對策處置：監(jiān)督機制強化護士責任心。對策效果：

晨會隨機提問各責任區(qū)吞咽障礙患者病情，責任護士知曉率95%。PDCA7對策實施及檢討2015年3月查檢存在吞咽障礙的患者進食涉及2628項目次，其中不正確的項目次為178，不正確率為6.8%，進食正確率為93.2%。項目次數(shù)合計（次）不正確率（%）排序食物性狀126.7⑤進食器具158.4④進食體位6335.4②進食方法1810.1③進食環(huán)境7039.3①7對策實施及檢討改善前改善后8效果確認—有形成果改善前64.3%93.2%改善后2014.12.15-2015.01.142015.03.01-2015.03.31目標達成率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100％

=(93.2%－64.3%）/（86.3%－64.3%）×100％

=131.3%93.2%8效果確認—有形成果28.9%醫(yī)護合作策略間歇經口插管進食床頭角度測量裝置鼻飼液測溫貼科研論文8效果確認—有形成果8效果確認—有形成果醫(yī)護合作策略（1）制定標準，醫(yī)護共同培訓（2）評估：醫(yī)護共同洼田飲水+GUSS評估，根據(jù)評估結果推薦飲食，共同制定方案。（3）健康宣教:醫(yī)護分工合作，貫穿于入院宣教、健康教

育會、出院指導、患者溝通會。（4）溝通方式：采用標準化醫(yī)護溝通方式（5）不良事件：醫(yī)護共同采用根因分析法分析（6）吞咽功能康復訓練（7）心理疏導提高卒中后吞咽障礙患者安全管理質量降低誤吸、卒中相關性肺炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生率減少護理不良事件的發(fā)生8效果確認—有形成果間歇經口插管進食進食時插管8效果確認—有形成果科研論文8效果確認—有形成果床頭角度測量裝置8效果確認—有形成果鼻飼液測溫貼有形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正╱負向1責任