泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

配合李岱———-概述：腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)應(yīng)用近20余年來取得了很大的進(jìn)展。就開展手術(shù)的范圍而言,現(xiàn)已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。由于腹腔鏡手術(shù)不僅具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)野外表美觀和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，并使得遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能，代表了外科手術(shù)的發(fā)展方向，因此隨著手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)操作技能的提高，腹腔鏡技術(shù)將會在泌尿外科得到更廣泛地使用。和其他專科比，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)大有后來居上之勢?！?023/11/7常見開展的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)有：1、腎切除術(shù)

8、精索靜脈結(jié)扎術(shù)2、腎囊腫去頂術(shù)

9、隱睪癥3、腎上腺切除術(shù)

10、其他腹腔鏡手術(shù)4、腎盂輸尿管成形術(shù)5、膀胱手術(shù)6、前列腺癌根治術(shù)7、淋巴結(jié)清掃術(shù)———2023/11/7手術(shù)配合：用物準(zhǔn)備：1、腔鏡系統(tǒng)2、手術(shù)器械3、體位及用物4、特殊用物準(zhǔn)備5、其他———2023/11/7腔鏡系統(tǒng)：顯示器攝像頭攝像機(jī)冷光源機(jī)氣腹機(jī)攝像頭———2023/11/7手術(shù)器械：腔鏡器械分離鉗抓鉗電凝勾腹腔鏡剪刀等腹腔鏡器械中彎阿里氏小刀柄線剪組織剪等———2023/11/7體位用物準(zhǔn)備：———2023/11/7體位擺放：腎側(cè)位———2023/11/7體位擺放：腎側(cè)位———2023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：水囊擴(kuò)張器剪下手套拇指部分，剪下引流袋的連接部，將剩余手套部分套于剪下的引流袋管路上，放進(jìn)小切口內(nèi)，用50ml空針推入500ml生理鹽水，用于擴(kuò)大腎腔間隙（優(yōu)點(diǎn)：出血少，間隙分的比較均勻）?！?023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：水囊擴(kuò)張器所需材料用刀片切下引流管連接部———2023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：水囊擴(kuò)張器雙人協(xié)作將手指部分系牢系牢后狀態(tài)———2023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：水囊擴(kuò)張器將切下引流袋連接部放入制作好的手套中，再次用縫線系牢完成后狀態(tài)———2023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：水囊擴(kuò)張器1、使用前應(yīng)先檢查水囊擴(kuò)張器是否有漏氣或者漏水。2、如水囊擴(kuò)張器在擴(kuò)張過程中發(fā)生破裂，要及時找出碎片，避免異物遺留患者體內(nèi)?！?023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：超聲刀超聲刀頭是一種能同時完成凝切的機(jī)械能手術(shù)設(shè)備，其工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，使金屬刀頭產(chǎn)生機(jī)械振動帶動組織振動，凝血是借助組織細(xì)胞內(nèi)的高頻振蕩摧毀蛋白的氫鍵和振動組織時產(chǎn)熱導(dǎo)致蛋白變性進(jìn)而達(dá)到封閉血管的目的。超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能，且在使用時煙霧少，不影響手術(shù)視野。———2023/11/7特殊用物準(zhǔn)備：高頻電刀單極電刀是利用高頻電流發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流使機(jī)體組織局部產(chǎn)生高溫，從而達(dá)到凝固止血目的，其本質(zhì)上屬于熱損傷，而超聲刀是屬于機(jī)械損傷部分熱損傷，與電刀相比超聲刀具有明顯優(yōu)勢。———2023/11/7手術(shù)配合———2023/11/7腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)配合：【麻醉方式】全身麻醉【手術(shù)體位】仰臥位【物品準(zhǔn)備】腹腔鏡基本器械包、腹腔鏡器械、電凝線、光源線、氣腹管、腹腔鏡鏡頭、剖腹包、開刀衣、剖腹盆、3\0可吸收線、套袋2個、11號刀片、手套、20ml空針、7號絲線、4號絲線、引流袋，50ml空針、無菌敷貼（?。??！臼中g(shù)配合】———2023/11/7腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)配合：【手術(shù)配合】手術(shù)步驟1、消毒及鋪巾提前30分鐘洗手上臺準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、連接鏡頭管路、清點(diǎn)紗布和小紗條。2、檢查腔鏡器械、連接主機(jī)1、檢查手術(shù)器械性能是否良好，確保器械的完整性。2、護(hù)士共同將光纖線、氣腹管、單極線、鏡頭與腹腔鏡主機(jī)連接并固定。3、建立氣腹，置入打孔器1、遞尖刀11號，于肋骨下開一個小切口。2、50ml空針推入手套做成的水囊擴(kuò)張器500ML生理鹽水。取出水囊擴(kuò)張器，置入1粗銼卡。同法再置入1大1小銼卡，并打開氣腹。遞抓鉗和分離鉗，用分離鉗將腎臟游離完全，找到腎動脈、腎靜脈。備好結(jié)扎鉗與結(jié)扎釘。結(jié)扎后遞剪刀將其斷開。4、止血、取出腎臟1、遞電凝勾燒灼止血。2、遞分離鉗和清點(diǎn)好的紗條拭血。3、遞無損傷抓鉗將腎臟取出。5、放置引流管1、遞碘伏小紗布消毒皮膚。2、遞11號尖刀劃開皮膚。3、遞修剪好血漿引流管。4、遞中彎血管鉗牽出引流管。5、遞大三角4號線固定引流管。6、逐層關(guān)腹1、遞2-0圓針可吸收線，中彎血管鉗關(guān)閉腹腔。2、遞碘伏小紗布消毒皮膚。3、遞大三角1號絲線縫合皮膚?！?023/11/7腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)配合：【麻醉方式】靜脈全麻【手術(shù)體位】仰臥位【物品準(zhǔn)備】腹腔鏡基本器械包、腹腔鏡器械、電凝線、光源線、氣腹管、腹腔鏡鏡頭、剖腹包、開刀衣、剖腹盆、套袋2個、11號刀片、手套、20ml空針、4號絲線、1號絲線、無菌敷貼（?。！臼中g(shù)配合】———2023/11/7腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)配合：手術(shù)步驟護(hù)理配合1、消毒及鋪巾提前30分鐘洗手上臺準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、連接鏡頭管路、清點(diǎn)紗布和小紗條。2、檢查腔鏡器械、連接主機(jī)1、檢查手術(shù)器械性能是否良好，確保器械的完整性。2、護(hù)士共同將光纖線、氣腹管、單極線、鏡頭與腹腔鏡主機(jī)連接并固定。3、建立氣腹，置入打孔器1、遞尖刀11號，切開皮膚。2、遞氣腹針插入切口，建立CO2氣腹。遞粗銼卡并置入，放入攝像鏡頭，觀察腹腔情況。同法再置入1大1小銼卡，并打開氣腹。遞抓鉗和分離鉗，分離精索靜脈。遞備好結(jié)扎鉗與結(jié)扎釘。結(jié)扎后遞剪刀將其斷開。4、止血、取出腎臟1、遞準(zhǔn)備好吸引桿吸盡積血。2、遞分離鉗和清點(diǎn)好的紗條擦拭積血。5、逐層關(guān)腹1、清點(diǎn)手術(shù)物品。2、、遞2-0圓針可吸收線，中彎血管鉗關(guān)閉腹腔。3、再次清點(diǎn)手術(shù)物品。4、遞碘伏小紗布消毒皮膚。5、遞大三角1號絲線縫合皮膚。———2023/11/7腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓基本手術(shù)配合：【麻醉方式】靜脈全麻【手術(shù)體位】仰臥位【物品準(zhǔn)備】電視監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源、腹腔鏡30°鏡以及配套設(shè)備、氣腹機(jī)、腹腔鏡特殊器械和一般器械、電凝線、開刀衣、剖腹包、套袋2個、11號刀片1個、剖腹盆1個、小號敷貼3個、50ml空針1個、一次性引流袋一個、吸引管1個、7號、4號、1號絲線?！臼中g(shù)配合】———2023/11/7腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓基本手術(shù)配合：手術(shù)步驟護(hù)理配合1、消毒及鋪巾提前30分鐘洗手上臺準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、連接鏡頭管路、清點(diǎn)紗布和小紗條。2、檢查腔鏡器械、連接主機(jī)1、檢查手術(shù)器械性能是否良好，確保器械的完整性。2、護(hù)士共同將光纖線、氣腹管、單極線、鏡頭與腹腔鏡主機(jī)連接并固定。3、建立氣腹，置入打孔器1、遞尖刀11號，于肋骨下開一個小切口。2、50ml空針推入手套做成的水囊擴(kuò)張器500ML生理鹽水。2、取出水囊擴(kuò)張器，置入1粗銼卡。3、同法再置入1大1小銼卡，并打開氣腹。4、遞抓鉗和分離鉗，用分離鉗將腎臟游離完全。4、找到囊腫處發(fā)現(xiàn)囊腫后遞分離鉗抓住囊壁。遞電凝勾電灼將囊腫去頂減壓。3、遞沖洗桿用生理鹽水沖洗、吸干，止血。5、逐層關(guān)腹1、清點(diǎn)手術(shù)物品。2、、遞2-0圓針可吸收線，中彎血管鉗關(guān)閉腹腔。3、再次清點(diǎn)手術(shù)物品。4、遞碘伏小紗布消毒皮膚。5、遞大三角1號絲線縫合皮膚?！?023/11/7腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥：一、腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥。此類并發(fā)癥僅見于腹腔鏡手術(shù)，而在傳統(tǒng)的術(shù)式中是不會發(fā)生的。這類并發(fā)癥主要有：

①與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等;

②腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥。如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經(jīng)穿刺孔引起的戳孔疝也應(yīng)歸于此類并發(fā)癥;

③腹腔鏡專用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥。

二、腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥。此類并發(fā)癥本質(zhì)上與傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機(jī)率、嚴(yán)重程度、處理辦法及轉(zhuǎn)歸卻又不盡相同，如切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術(shù)后的腹內(nèi)或腹壁種植、術(shù)后出血等?！?023/11/7腹腔鏡手術(shù)的特殊性

（1）手術(shù)視野受二維影像的限制。

（2）氣腹的應(yīng)用。

（3）能量器械的使用。

（4）手術(shù)操作的一定難度及限制。

（5）并發(fā)癥的發(fā)生有一定的不可預(yù)測性。

（6）并發(fā)癥的及時診斷及處理有一定的困難性。

（7）因病情需要該開腹者，不應(yīng)視為手術(shù)失敗?！?023/11/7腹腔鏡并發(fā)癥的分類：

（1）腹腔鏡特殊并發(fā)癥：

指腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥（血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關(guān)并發(fā)癥（皮下氣腫、氣胸及氣栓以及CO2吸收引起的并發(fā)癥）以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥。

（2）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：包括出血、膀胱輸尿管損傷以及胃腸道的損傷等。

（3）其他并發(fā)癥：包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝等———2023/11/7腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及預(yù)防措施

：（1）穿刺并發(fā)癥：是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機(jī)械性損傷

①穿刺并發(fā)癥的相關(guān)因素：

a．氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿”。

b．腹膜后血管位置的變異。

c．有腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

d．穿刺技術(shù)。

———2023/11/7腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及預(yù)防措施

：

②穿刺并發(fā)癥的處理：

a．腹膜后大血管的損傷應(yīng)開腹手術(shù)處理。

b．大網(wǎng)膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。

c．腹壁血管的損傷可壓迫﹑縫合或者電凝,

術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行保守治療,必要時手術(shù)治療。

③穿刺并發(fā)癥的預(yù)防：掌握手術(shù)適應(yīng)癥,

提高手術(shù)技術(shù)?！?023/11/7腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及預(yù)防措施

：（1）氣腹相關(guān)并發(fā)癥

①氣腹并發(fā)癥的有關(guān)因素：

a．CO2氣體進(jìn)入腹膜外間隙；

b．CO2氣體的吸收；

c．CO2進(jìn)入血管。

②氣腹并發(fā)癥的表現(xiàn)：

a．皮下氣腫較常見,可表現(xiàn)為皮膚”捻發(fā)音”。

b．氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。

c．氣栓少見,

但為嚴(yán)重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘呓?。

d．CO2氣體吸收一般不會造成并發(fā)癥,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。

e．CO2氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境,引起術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛?！?023/11/7腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及預(yù)防措施

：

③氣腹并發(fā)癥的處理：

a．皮下氣腫可自行吸收,一般不需要特殊處理。

b．氣胸或者氣栓應(yīng)馬上停止手術(shù),

輸液、吸氧,

必要時穿刺排氣。

④氣腹并發(fā)癥的預(yù)防：

a．明確氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣。

b．形成氣腹時充氣速度不宜太快。———2023/11/7腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及預(yù)防措施

：（2）胃腸道損傷

①相關(guān)因素:

a．腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連。

b．穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(dāng)。

②臨床表現(xiàn):

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。

b．術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。

③處理:

a．術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂,可進(jìn)行腹腔鏡下或者開腹修補(bǔ)。