呼吸系統(tǒng)疾病的影像學診斷基礎

呼吸系統(tǒng)疾病的影像學診斷基礎

見習一

醫(yī)院放射科Partone胸片的正常影像解剖Parttwo胸部疾病的基本影像表現(xiàn)Partthree呼吸系統(tǒng)常見疾病的影像表現(xiàn)Contents2Partone

胸片的正常影像解剖3PA

view檢查方法一般攝片：正位胸片（后前位），側(cè)位，左右斜位，臥位胸片（床旁攝片），局部點片4患側(cè)靠片，確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置

Lateralview5適用不能站立者PA

view6胸部正側(cè)位片7影像觀察與分析正常胸部X線表現(xiàn)胸壁軟組織骨性胸廓肺組織胸膜縱隔橫膈胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房及乳頭影肋骨肩胛骨鎖骨胸骨胸椎氣管支氣管肺野肺葉及肺段肺門肺紋理肺實質(zhì)肺間質(zhì)斜裂水平裂臟壁層胸膜副葉裂解剖分區(qū)橫膈肋膈角8胸壁軟組織9胸鎖乳突肌鎖骨伴隨陰影腋后線腋前線肩胛骨外側(cè)緣10111212對肋骨，12個胸椎借關(guān)節(jié)和韌帶連結(jié)而成；胸骨：柄，體，劍突；12節(jié)胸椎；雙側(cè)鎖骨及肩胛骨。骨性胸廓14

頸肋正常變異正常鎖骨內(nèi)下緣處有半圓形凹陷，稱菱形窩，為菱形韌帶附著處。有時邊緣不整或不對稱，勿誤為病變。正常變異16正常變異有時第1肋骨近胸骨端下緣有一骨性突起，形似肺內(nèi)結(jié)節(jié)，且常不對稱出現(xiàn)。連續(xù)層面可見上一個層面正好是第1肋骨與肋軟骨交界處。

17肺野分區(qū)-標記病變部位1819葉間裂及肺葉-解剖單位1、水平裂止于右側(cè)斜裂；2、左斜裂較右側(cè)陡直；3、斜裂止于同側(cè)膈?。籘h4-5Th3-4距前緣2-3cm50o60o20Lobule:21PulmonaryLobes-RightUpperLung(RUL)22PulmonaryLobes-LobusCentralisDexter(RML)23PulmonaryLobes-RightLowerLung(RLL)24PulmonaryLobes-leftUpperLobe(LUL)25PulmonaryLobes-LeftLowerLobe(LLL)26正常變異-奇葉27正常變異-奇葉28Anatomyofthetracheaandbronchi29支氣管肺段的X線解剖-單獨的肺段支氣管303132氣管/支氣管寬度1.5—2cm長度11—13cm第5-6胸椎水平分支氣管分叉角（隆突角）60-85度3360

-85

氣管隆突角大于90o者有病理意義Th5~6水平肺門及肺血管上肺靜脈分支與下肺動脈干相交處為肺門角，外“八”字形，左比右高1-2cm；肺門寬0.7-1.4cm，高2-4前肋間；右肺門角約130o

右下肺動脈干直徑小于15mm（小兒與氣管直徑相當）；肺門高度比：右>1,左<1;35氣管前頭臂血管氣管前卵圓形血管影右肺A+上葉靜脈左肺A心后血管束，腹側(cè)V，背側(cè)A左主B36肺紋理肺紋理主要是由肺動脈、肺靜脈構(gòu)成的影像，支氣管、淋巴管也參與肺紋理的構(gòu)成;從肺門向肺野外圍延伸的放射狀、條狀陰影，隨著逐級分支，紋理逐漸變細;一般止于臟層胸膜下1-2cm。37縱隔分區(qū)前縱隔位于胸骨與氣管、升主動脈、心臟三者前沿的連線之間。是胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、畸胎類腫瘤好發(fā)處中縱隔位于氣管、升主動脈、心臟、三者前沿連線與食管之間。常為惡性淋巴瘤、支氣管囊腫好發(fā)之處后縱隔位于食管與胸椎之間，是神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)之處肺門不屬于縱隔區(qū)內(nèi)；第四前肋至Th838胸膜39胸膜葉間裂1、水平裂止于右側(cè)斜裂；2、左斜裂較右側(cè)陡直；3、斜裂止于同側(cè)膈?。籘h4-5Th3-4距前緣2-3cm50o60o40第二肋伴隨影的延續(xù)（肺尖胸膜）肺尖腹側(cè)胸膜延續(xù)縱隔胸膜，<4mm

脊柱旁背側(cè)胸膜正性馬赫效應41肺尖胸膜弓鎖骨下心弓奇靜脈食管線脊柱旁線氣管旁線42胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫43橫膈內(nèi)前側(cè)高的圓頂狀右側(cè)較高，但左低于右最多不超過4cm一般位于第9-10后肋或第5-6前肋水平呼吸幅度1-2.5/3-6cm與胸壁相交肋隔角與心臟相交心膈角44橫膈內(nèi)前側(cè)高的圓頂狀右側(cè)較高，但左低于右最多不超過4cm一般位于第9-10后肋或第5-6前肋水平呼吸幅度1-2.5/3-6cm與胸壁相交肋隔角與心臟相交心膈角45Parttwo

胸部疾病的基本影像表現(xiàn)46阻塞性肺氣腫直接征象肺野透亮度增高（吸氣相與呼氣相接近）肺紋理細、少肺大泡間接征象桶狀胸膈肌低平、活動減弱心影縮小、肺血管內(nèi)粗外細蘿卜根狀47彌漫性肺氣腫48男孩，1歲，刺激性咳嗽10多天；治療前治療后49男孩，42歲，咳嗽、胸悶數(shù)月；50阻塞性肺不張

單側(cè)肺不張、肺葉不張、節(jié)段性不張直接征象肺葉密度增高肺葉體積縮小葉間裂向心性移位肺血管紋理聚攏間接征象肺門移位代償性肺氣腫縱膈心臟移位胸廓塌陷膈肌上升51單側(cè)性肺不張52右上葉肺不張右下葉肺不張右中葉肺不張左上葉肺不張肺葉不張與不張部位和有無原發(fā)病變有關(guān)53右上肺不張（腫瘤）5455右中肺不張（結(jié)核）56右下肺不張57左上肺不張585960節(jié)段性肺不張（盤狀肺不張）61大量胸水壓迫所致的肺不張（肝硬化）62肺實變肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、細胞及蛋白所代替見于急性炎癥、結(jié)核、肺水腫等片狀密度均勻增高影密度均勻邊界模糊葉間裂為界大支氣管氣相肺泡內(nèi)滲出：斑片狀模糊影。支氣管氣像（airbronchogram）腺泡陰影：<1cm斑片狀、結(jié)節(jié)狀邊緣模糊影轉(zhuǎn)歸：1~2周內(nèi)吸收，肺結(jié)核大約4周有明顯變化63右肺上葉實變（肺炎）64右肺中葉實變（肺炎）65右肺中葉實變（肺炎）66右肺下葉實變（肺炎）67左肺下葉實變（肺炎）6869增殖性病變（腺泡結(jié)節(jié)病變）肺組織肉芽腫、血管及其周圍炎、間質(zhì)浸潤；增殖性病變一般不大，可呈結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、肺段或肺葉狀密影，密度較高，邊界較清，無融合趨勢。動態(tài)變化緩慢；見于慢性肺炎、結(jié)核、結(jié)締組織疾病、矽肺等。結(jié)節(jié)點狀陰影梅花瓣狀密度較高邊界較清晰直徑4-6mm70左肺上葉增殖灶71雙肺上葉增值灶72肺結(jié)節(jié)與腫塊良性：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死；惡性：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發(fā)生中心壞死；直徑30mm為界數(shù)目、部位、邊緣、輪廓、形態(tài)、密度、與肺門和胸膜的關(guān)系、合并空洞的特性是判斷腫塊性質(zhì)必須參考的條件單發(fā)良性：結(jié)核球，錯構(gòu)瘤，炎性病變；單發(fā)惡性：周圍型肺癌，肉瘤，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等；多發(fā)病變：常見轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫。73右肺上葉結(jié)核球74左肺中葉錯構(gòu)瘤7576肝癌肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移77空洞

薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多見于肺結(jié)核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實變影。厚壁空洞：>3mm,見于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。肺膿腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。位于肺前上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，后上中部以感染性病灶較多。

左肺舌葉空洞（肺癌）

79右肺上葉空洞（肺癌）

80結(jié)核伴空洞形成81肺膿腫：多有氣液平面。82空腔

肺內(nèi)正常腔隙的病理性擴大表現(xiàn)：<1mm，周圍無病變，感染時可有腔內(nèi)液平面，周圍可有斑片影。見于肺大泡、肺氣囊、肺囊腫、囊狀支擴等83肺大皰84肺囊腫85肺囊腫（含液）86空腔（囊狀支擴）87肺纖維化

肺組織炎變修復后的纖維組織增生局限性：僵直索條狀廣泛性：周圍組織移位88鈣化

肺組織壞死后鈣鹽沉著變質(zhì)性病變：一般發(fā)生在退行性變或壞死組織內(nèi)，鈣化可為病變愈合的一種表現(xiàn)，如結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核；肺腫瘤：錯構(gòu)瘤鈣化較常見，呈爆米花樣，有定性價值。肺癌的鈣化少見，一般見于肺癌生長過程中將鈣化的肉芽腫包埋，見于瘢痕癌；腫瘤壞死后出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化；腫瘤分泌鈣質(zhì)等。肺內(nèi)以鈣化表現(xiàn)為主的病變常見于肺泡微石癥、原發(fā)性甲旁亢、維D中毒以及骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移等。影像表現(xiàn)：密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。結(jié)核：單或多發(fā)斑點狀，環(huán)形包膜下鈣化為結(jié)核球或塵肺淋巴結(jié)鈣化特征。錯構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化。肺癌鈣化：缺乏特異性，單發(fā)點狀或限局性多發(fā)顆粒狀、斑點狀鈣化。彌漫性分布：肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥、塵肺等。注意結(jié)合病史8990結(jié)核球：衛(wèi)星灶、包膜下鈣化。91胸腔積液胸膜腔內(nèi)液體量超過正常胸腔積液的原因炎性滲出漏出液血液膿液乳糜液一、胸腔積液（pleuraleffusion）游離性：少量

中等量

大量局限性：包裹性積液(encapsulatedeffusion)葉間積液(interlobareffusion)肺底積液(subpulmonaryeffusion)縱隔包裹性積液(mediastinalencapsulatedeffusion)92雙側(cè)少量胸水雙側(cè)外側(cè)肋膈角變鈍，上緣呈弧形向外上<500ml,第4前肋以下93左側(cè)中等量胸腔積液左側(cè)中下肺野均勻致密影，上緣弧形向外上500-800ml，第2~4前肋之間94一側(cè)性胸腔積液(左側(cè))左側(cè)肺野均勻致密，氣管、心影右移>800ml，超第2前肋95胸片顯示胸腔積液的最低限度96

包裹性積液（encapsulatedeffusion）炎癥致臟層、壁層胸膜粘連，液體局限，好發(fā)生于側(cè)后胸壁鈍角“D”字形邊界清，密度均勻局限性胸腔積液97包裹性積液右側(cè)側(cè)胸壁“D”形陰影，內(nèi)側(cè)緣部分不清，鄰近肺野見胸膜增厚、粘連所致的不均勻密影98

肺下積液（infrapulmonaryeffusion）液體積液聚積在肺底與膈之間立位

臥位傾斜位600肝下界位置正常

變深、變銳在外1/399臥位立位雙側(cè)肺下積液立位雙側(cè)“膈肌”影上移，最高位于外1/3，心影下部被包埋。臥位液體散開，雙側(cè)肺野透亮度減低，雙側(cè)膈肌影顯示100心瓣膜術(shù)后101?102氣胸及液氣胸氣胸定義：壁層（人工氣胸）臟層（自發(fā)性氣胸）液氣胸定義：氣胸的同時并有同一側(cè)的胸腔內(nèi)積液氣胸及液氣胸示意圖破裂空氣進入胸腔肺組織壓縮103無肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織液平面氣胸及液氣胸示意圖104105左側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚106左側(cè)大量氣胸左側(cè)大量氣胸，左側(cè)肺野為無肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮、萎陷至左肺門區(qū)而呈腫塊狀（↑），縱隔心影右移。107氣胸時肺組織被壓縮的程度，對于臨床的治療有著重要意義（如閉合性氣胸，肺壓縮＜20%者，單純臥床休閑氣胸即可自行吸收），所以對氣胸程度進行判定是必要的，可采用kircher方法計算。具體方法如下：

在氣胸側(cè)，以橫突外緣至胸壁內(nèi)緣為基準范圍（為整個一側(cè)肺野），當肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當受壓1/2時，肺組織受壓65%；當受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。如果少量氣胸僅限于上肺野，則將肺野外帶自上而下分為三等份，然后以上述方法中受壓1/4時的35%均分，大約為10%－15%。108?左肺壓縮109?右肺壓縮110

胸膜增厚、粘連、鈣化

是指胸膜病變修復過程中產(chǎn)生的肉芽組織、纖維組織增生，臟、壁層胸膜粘合及壞死組織的鈣質(zhì)沉積111雙肺結(jié)核、雙上胸膜增厚112右側(cè)胸膜增厚、鈣化113114Partthree

呼吸系統(tǒng)常見疾病的影像表現(xiàn)全面、細致觀察；定位、定量、定并發(fā)癥；臨床病史+影像學表現(xiàn)；定性診斷！115F60間斷咳嗽咳痰伴發(fā)熱20天A間質(zhì)性肺炎肺氣腫；B支氣管哮喘

C肺炎D支氣管擴張E肺結(jié)核116117印戒征：擴張的支氣管與伴行的肺動脈指狀征：擴張支氣管腔內(nèi)充滿黏液栓118F，31歲，咳嗽、發(fā)熱3天A.右上大葉性肺炎B.右上肺膿腫C.右上肺癌D.右上肺結(jié)核伴空洞E.右上支氣管肺炎119F，11歲，咳嗽、發(fā)熱1周A.右中大葉性肺炎B.右中肺膿腫C.右中肺癌D.右中肺結(jié)核伴空洞E.右中支氣管肺炎120男，24歲，咳嗽并發(fā)熱1周A.支氣管炎B.雙側(cè)肺炎C.雙肺間質(zhì)炎D.肺結(jié)核E.肺癌121F，57，RA患者，間質(zhì)性肺炎122M，4歲，發(fā)熱；TB（原發(fā)綜合征）123M，22歲，突發(fā)高熱2天急性血性播撒性肺結(jié)核124亞急性血性播撒性肺結(jié)核125繼發(fā)性肺結(jié)核126M，50歲，咳嗽，痰中帶血3月127M，62歲，咳嗽、低熱半年（腺癌）128129130直腸癌術(shù)后131132女，35歲，胸背痛1月余。根據(jù)以下影像,診斷正確的是：A胸椎化膿性脊柱炎

B胸椎結(jié)核

C胸椎骨轉(zhuǎn)移D胸椎椎間盤突出E胸椎血管瘤1332.男性患者，20歲，午后低熱，伴咳嗽、咳痰1月，胸片顯示如下，最可能的診斷是：A.右上大葉性肺炎B.右上肺膿腫C.右上肺癌D.上肺結(jié)核伴空洞E.右上支氣管肺炎1343.男性，43歲，突發(fā)胸悶，伴干咳3小時，胸片如下，最可能的診斷是：A.左上肺炎B.左肺癌C.左上葉肺不張D.左上肺實變E.左側(cè)包裹性胸腔積液1354.女性患者，40歲，發(fā)熱伴咳嗽2天，胸片顯示如下，最可能診斷為：A.支氣管炎B.雙下肺炎C.雙肺間質(zhì)炎D.肺結(jié)核E.肺癌1365.男性患者，50歲，吸煙史近30年，咳嗽、痰中帶血1月，伴體重下降5kg，根據(jù)胸片，最可能的診斷是：A.肺結(jié)節(jié)病B.肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移C.肺結(jié)核D.間質(zhì)性肺炎E.過敏性肺炎1376.男性患者，56歲，吸煙史30年，咳嗽、痰中帶血1月，偶有胸痛，加重2天，胸片如下，最可能的診斷是：A.縱隔腫瘤B.右上肺結(jié)核伴胸腔積液C.右肺門腫瘤伴右上葉不張（反S征）D.上肺實變E.肺上肺膿腫1387.女性，56歲，反復咳嗽咳痰30年，喘氣10年，加重1年余，有吸煙史40余年，最可能的診斷是：

A

間質(zhì)性肺炎肺氣腫；B支氣管哮喘C肺炎D