新護(hù)理-不良事件分析與對(duì)策

護(hù)

理不

良事

件

分

析

與

對(duì)

策何

謂

不

良

事

件

?不良事件定義

(medical

adverse

event是

指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，

任何可能影響病人的診療結(jié)果、

增加病人

的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療

事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件.不良事件包

括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種.報(bào)告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)

發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍.護(hù)

理

不

良

事

件

分

類(lèi)：用藥錯(cuò)誤

、

輸液外滲

、

操作錯(cuò)誤

、標(biāo)

本錯(cuò)誤

、

患者墜床

、

跌倒

、

管路滑脫

、

壓瘡

、

燙傷

、

分娩意外

、

儀器設(shè)備

、患

者

行

為

、

其

他

.護(hù)

理

不

良

事

件

分

級(jí)I

級(jí)事件〔警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病

自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失.Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是

因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能

損害.Ⅲ級(jí)事件〔未造成后果事件：

雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事

實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微

后果而不需任何處理可完全康復(fù).IV級(jí)事件〔隱患事件：

由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形

成事實(shí).護(hù)

理

不

良

事

件

報(bào)

告

及

管

理

制

度一、發(fā)生護(hù)理缺陷或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任.二、事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，將不良后果降至最低；

當(dāng)缺陷造成不良影響時(shí)，當(dāng)事人及科室應(yīng)做好相關(guān)善后工作.三、及時(shí)將與此次不良事件有關(guān)的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、

以備鑒定.必要時(shí)與患者家屬共同封存，填好準(zhǔn)確日期、時(shí)間及雙方有效的簽名.護(hù)

理

不

良

事

件

報(bào)

告

及

管

理

制

度四、

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重性立即或在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部.必要時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，并填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)登記表.五、

護(hù)士長(zhǎng)須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)，根據(jù)事件性質(zhì)緊急或定期

召開(kāi)科室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，及時(shí)制定整改措施并抓落實(shí).六、

護(hù)理部定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總、討論分析，制定防范措施，并督導(dǎo)、查實(shí)，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生.非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度一、在護(hù)理活動(dòng)中

，

護(hù)理人員必須嚴(yán)格

遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、

規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德.二、護(hù)理部制訂防

范處理

護(hù)理不良

事件的應(yīng)急預(yù)案，組織培訓(xùn)，預(yù)防護(hù)理不良

事

件的

發(fā)

生

.三

、發(fā)生護(hù)理不良事件后

，

要及時(shí)評(píng)估

事件責(zé)任

程

度、性

質(zhì)，對(duì)患者

或

家

屬身非懲

罰

性

護(hù)

理

不良

事

件

報(bào)告

制

度四、

不良事件報(bào)告的時(shí)限：

一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24~48小時(shí)以內(nèi)；

嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口

頭上報(bào)護(hù)理部，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》五、

護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件及時(shí)調(diào)研，組織科內(nèi)討論，確定事件原因并提出整改措施，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)科室整改方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并備案.非

懲罰

性

護(hù)

理

不良

事

件

報(bào)

告

制

度六、

堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告原則，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、

自

愿報(bào)告護(hù)理不良事件，及時(shí)上報(bào)未造成不良后果的護(hù)理不良事件

原則上不予懲罰，對(duì)后果嚴(yán)重或有患者投訴的護(hù)理不良事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理.七、

發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予嚴(yán)肅處理.八、

對(duì)發(fā)現(xiàn)有重大護(hù)理安全隱患的不良事件進(jìn)行堵漏并上報(bào)者，依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以上報(bào)者適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì).■墜

床

與

摔

傷■藥物

外

滲■

E5■藥物

過(guò)

敏■誤

吸■藥物

不

虎

反

應(yīng)猝

死■輸■輸血

反

應(yīng)液

反

應(yīng)病

人

自

身

因

素醫(yī)

源

性

因

素■跌

倒給

藥

錯(cuò)

誤臨

床

上

易

出現(xiàn)

的

不原

因

分

析查

對(duì)

制

度

不

嚴(yán)

不

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

醫(yī)

囑

3

藥品管理混亂4

不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺

乏經(jīng)驗(yàn)預(yù)

防

措

施嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則

加強(qiáng)各種藥品管理

3

密切觀察病情變化4

做好健康教育5

嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)針刺傷乙肝：

6-30%丙肝：2.7%愛(ài)滋?。?.29%易

感

染非典禽流感甲型H1N1臨

床

護(hù)

士

易

出

現(xiàn)

的

安

全

問(wèn)

題病房存在安全隱患的原因>護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄>

護(hù)士綜合知識(shí)水平偏低>

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)和管理不規(guī)范>

執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)>交接班不認(rèn)真安全隱患針對(duì)安全隱息

可策建立健全規(guī)章制度完善工作流程加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)規(guī)范文件書(shū)寫(xiě)重視專(zhuān)業(yè)理論與技能的培訓(xùn)古

兇

禍

福

皆

有

預(yù)

兆冰

山

一

角

：

指

所

暴

露

出

來(lái)

的

只

是

事

物

的

一

小

部

分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具6個(gè)核心制度查

對(duì)

制

度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度案

例

一

：

靜

脈

輸

入

過(guò)

期

甘

露

醇護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑

'20%甘露醇

125ml

ivdripbid'將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者輸入僅對(duì)1袋的有效期進(jìn)行了核對(duì)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇

過(guò)期魚(yú)骨圖：工作流程液體標(biāo)識(shí)黏貼不規(guī)范雙人核對(duì)意識(shí)缺失護(hù)理人員因素查對(duì)制度落實(shí)不到位備用液體多管理因素自我主觀意識(shí)太強(qiáng)誤

輸

過(guò)

期

甘

露

醇沒(méi)有嚴(yán)格遵循先期先用原則輸液袋的有效期不易辨認(rèn)其他因素目的：

分析靜脈輸入過(guò)期甘露醇的多發(fā)原因

日

期

：

Xxxx

年x

月x

日

重點(diǎn)：為什么會(huì)發(fā)生這種結(jié)果靜脈輸入過(guò)期甘露醇原因分析靜脈輸入過(guò)期甘露醇對(duì)策分析魚(yú)骨圖：加強(qiáng)培訓(xùn)引入安全教育進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)誤輸過(guò)期甘露醇向

廠

家

反

饋

改

進(jìn)有效期標(biāo)識(shí)其

他貯存液體每種不得多

于每天平均使用量的

1/2液

體

使

用

嚴(yán)

格

遵

循先期先用原則質(zhì)控部門(mén)加強(qiáng)督導(dǎo)夜查房質(zhì)控督三級(jí)質(zhì)控督導(dǎo)加強(qiáng)液體管護(hù)理不良事件案例二——讓人后怕的輸血失誤?XXXx年x

月xx

日，19:50護(hù)士巡視病房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)21床患

者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯(cuò)拿起12床患者的A型血漿200ml,于20:00未按照輸血查對(duì)制度嚴(yán)格核對(duì)，給

予AB

血型的21床患者進(jìn)行靜脈輸入A

型血漿，20:15分進(jìn)行輸血觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號(hào)和姓名均不對(duì)，立即

更換輸血器及NS,觀察病情變化，通知醫(yī)生處理.管理者未關(guān)注護(hù)士工作以外的個(gè)人因素管理因素把12床患者的血漿誤看成

是21床患者的血漿未合理安排作息時(shí)間輸血前未與值班醫(yī)生共同到床前核對(duì)確認(rèn)患者信息血漿輸入錯(cuò)誤原因分析巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)帶有輸血器的

NS,

以為是將要輸血漿輸血前未執(zhí)行

雙人輸血查對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作流程核對(duì)后共同簽字記錄不到位自我主觀意識(shí)太強(qiáng)血漿輸入錯(cuò)誤未加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理人員因素魚(yú)骨圖：護(hù)理不良事件案例三——用藥也"加餐"?+1床患者xx:于xxxx

年x

月xx日14:00收入院，14:23醫(yī)生

開(kāi)具醫(yī)囑"強(qiáng)的松5m

g

口服ST",值班護(hù)士查對(duì)并審核醫(yī)囑，

通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5m

g〔1片并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名.17:00,

中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5m

g,護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車(chē)上.P班護(hù)士核對(duì)18:00口服藥時(shí)，看到擺藥車(chē)+1床

強(qiáng)的松5m

g的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑

單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名.重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意.護(hù)理不良事件案例四——誰(shuí)漏了患者的藥?XXXX年x月x日，12:30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)

簽上有NS500ml、5-FU1000mg

的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，

當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了

③標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg

未

加入液體,隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解.護(hù)理不良事件案例五——

張冠李戴要不得?XXXx年x月x日下午值班護(hù)士對(duì)06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，2

月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg

發(fā)給09床錯(cuò)服.發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+

氯諾昔

康

在

加

藥

時(shí)

加

成

0

.

9

%NS100ML+

奧

西

康42.6MG

并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在治

療室處理醫(yī)囑，在擺放長(zhǎng)期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng).原

因

分

析實(shí)習(xí)生對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，未

叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤(pán)里直接拿藥加

藥.三查七對(duì)不仔細(xì).帶教老師未做到放手不放眼，違反了帶教原

則，沒(méi)有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì).沒(méi)

有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng).發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事上午11時(shí)左右44床家屬來(lái)治療室說(shuō)：

"鹽水掛完了，并說(shuō)鈴壞了',實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭

順的奧西康問(wèn)是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，

接液體時(shí)家屬問(wèn)什么作用?回答：

"護(hù)胃的"家屬表示疑問(wèn)："昨天沒(méi)有這瓶藥"回答：

"

今天臨時(shí)加的"并自己在輸液卡上加上了這

瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，

來(lái)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體.原

因

分

析·實(shí)習(xí)生1、查對(duì)不到位，要求問(wèn)："你叫什么名字".

2、

未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3

、病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫(xiě)藥帶教老師平時(shí)有無(wú)檢查學(xué)生三查七對(duì)是否

真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教.發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事中

班

護(hù)

士

帶

實(shí)

習(xí)

生

，

醫(yī)

囑

2

1

床

患

者

低

壓

灌

腸

，

老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作.結(jié)果實(shí)習(xí)生給16

床病人進(jìn)行了一次灌腸.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生

匯

報(bào)

.原

因

分

析實(shí)習(xí)生：太依賴(lài)?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行

哪

些查

對(duì)

不

知

道

；帶

教

老

師

：

讓

實(shí)

習(xí)

生

獨(dú)

立

操

作

，

未

做

到

放

手不

放

眼

；

平

時(shí)

有

無(wú)

培

養(yǎng)

和

考

核

學(xué)

生

是

否

真

正做到三查七對(duì).言傳身教發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事Xxxx年xx

月x

日11時(shí)許，+1床病人要搬到32

床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用

微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h,實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)

至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ML

余量，此后患

者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素

已用完.原

因

分

析實(shí)

習(xí)

生1、

在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床

后

未

認(rèn)

真

核

查

，

只

知

道

以

前

老

師

帶

她

用

過(guò)

一

次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè)60ml/h,所以這次也這樣設(shè)置了.2、

對(duì)

藥

物

作

用

不

知

道3、

對(duì)

不

熟

悉

或

執(zhí)

行

有

困

難

的

事

或

操

作

，

沒(méi)

有

及

時(shí)

向

帶

教

老

師

匯

報(bào)

.帶

教

老

師孽

整猛重裂篾的肇復(fù)碧羑等題界有器客評(píng)估；

對(duì)簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者速慶花，直腸癌晚期，2012年5月4日交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)

外踝0期(破損前期)壓瘡，立即上報(bào)，采取壓瘡護(hù)理措施，至5月31日患者死亡，壓瘡未擴(kuò)散發(fā)展。護(hù)士防范重點(diǎn)患者

因疼痛，體位受限壓瘡的意識(shí)薄弱患者腫瘤晚期惡液質(zhì)(次要)未有效保護(hù)皮膚受壓部位未及時(shí)觀察皮膚情況未交接患者足踝部皮膚未向患者強(qiáng)調(diào)

壓瘡的嚴(yán)重性營(yíng)養(yǎng)缺乏只告知患者注意保護(hù)骶尾部，未告知患者注意保護(hù)足跟及踝部交接班制度沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)(主要)健康教育不到位(主要)壓瘡預(yù)防措施

不到位(主要)發(fā)生壓瘡RH未告知患者外出注意事項(xiàng)未告知患者預(yù)防低血糖的注意事

項(xiàng)當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)清

點(diǎn)病人簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者普自鳳，2012年7月24日自行外出就餐，因低

血糖在院門(mén)口暈倒，急診人員就手腕帶信息通知我科，我科立即派人員前往處理，后病人神志恢復(fù)，無(wú)其它損傷。未及時(shí)評(píng)估患者低血糖病史未及時(shí)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)健康教育不到位(主要)未做好住院未做好患者跌倒風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估(主要)未做好病區(qū)管

理

(

主

要

)當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

病人的去向發(fā)生跌倒患者入院后安全宣教簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：2013年8月25日，患者王開(kāi)先輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)發(fā)生針刺

傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)心端擠壓余血，抽血查看被刺傷同學(xué)感染免疫項(xiàng)目，立即查看患者的感染免疫全項(xiàng)，按照流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。做好同

學(xué)心理安慰。沒(méi)有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教沒(méi)有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教發(fā)生針刺傷同學(xué)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì)同學(xué)因素(次要)帶教老師原因一(主要

)

:帶教不規(guī)范帶教老師原因二

(

主

要

):

安

全

宣教不到位未做好放手不放眼未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的

拔針流程簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：患者王兆珍，7月25日行化療，未進(jìn)行深靜脈置管，采取鋼針輸液。

滴入鹽酸表柔比星組化療藥物時(shí)，護(hù)士巡視病房，患者訴穿刺點(diǎn)疼痛，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)紅

腫、回血好，拔出輸液針。之后穿刺點(diǎn)周?chē)つw出現(xiàn)紅點(diǎn)，第二日該處皮膚紅腫。之后立即給予冷敷等處理，紅腫慢慢消退。輸注化療前、中沒(méi)有及時(shí)巡視觀察患者

穿刺點(diǎn)情況護(hù)士進(jìn)行穿刺時(shí)沒(méi)有選擇最合適的血管化療藥物醫(yī)生未給化療患者留置深靜脈置管醫(yī)生因素(次要)護(hù)士原因

一

(主要)化療藥物使用安全意識(shí)不強(qiáng)護(hù)士原因二(主要):沒(méi)有認(rèn)真

落實(shí)化療操作流程未提醒醫(yī)生化療患者應(yīng)該

行深靜脈置管輸液未提醒患者使用鋼針輸注

化療藥物的危險(xiǎn)滲漏同學(xué)自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)同學(xué)操作不熟練、不仔細(xì)同學(xué)因素(次要)簡(jiǎn)要情況說(shuō)明：2013年11月27日，患者陳加虎輸液完畢，實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)不小心被

從淺靜脈留置針肝素帽拔出的針頭刺傷，立即幫同學(xué)在流動(dòng)清水下沖洗并由近心端至遠(yuǎn)

心端擠壓余血，立即查看患者的感染免疫全項(xiàng)，抽血查看被刺傷同學(xué)感染免疫項(xiàng)目，按照流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。做好同學(xué)心理安慰。沒(méi)有做好同學(xué)臨床操作中的自我保護(hù)宣教沒(méi)有做好同學(xué)職業(yè)防護(hù)的宣教發(fā)生針刺傷帶教老師原因一(主要

)

:帶教不規(guī)范帶教老師原因二

(

主

要

)

:

安

全

宣教不到位未做好放手不放眼未加強(qiáng)培訓(xùn)同學(xué)正規(guī)的拔針流程護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)組織人員進(jìn)行根本原因分析查找改進(jìn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題讓大家覺(jué)得上報(bào)是有意義的給

藥

差

錯(cuò)

的

現(xiàn)

狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差

錯(cuò)的78%.給藥差錯(cuò)中有27.3%未及時(shí)上

報(bào)

.有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒(méi)有給患

者帶來(lái)傷害，或是沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒(méi)

有嚴(yán)重到需要去報(bào)告.例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥

忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤

已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、

過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告.良

事

件

發(fā)

生

的

主

要

原因服

務(wù)

不

一

致環(huán)

境

因

素設(shè)

施

設(shè)

備

缺

陷

醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)理不評(píng)

估

不

足溝

通

不

良

疾

病

因

素

管

理

不

當(dāng)培

訓(xùn)

不

到

位違

規(guī)

操

作能力不足個(gè)