自費(fèi)藥品知情同意書_第1頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

靈武同仁醫(yī)院?患者使用自費(fèi)藥品（診療項目）知情同意書???患者姓名???????性別?年齡??住院號??聯(lián)系電話本人屬于社會醫(yī)療保險對象，現(xiàn)因患病在同仁醫(yī)院???????????????????診治，因疾病診治需要，使用以下自費(fèi)藥品治療。序號?自費(fèi)藥品（或診療項目）?備注我已被告知如下情況：?使用上述自費(fèi)藥品（自費(fèi)項目）時因為疾病診治需要，而該藥品（項目）未列入醫(yī)保目錄，且暫無其他藥品/項目可替代。該藥品（項目）的費(fèi)用不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，須病人自理。使用該藥品（項目）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。使用該藥品（項目）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定程度的副作用或并發(fā)癥。綜上述，我同意使用。患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：簽名：日期：年月日日期：年月日

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論