重視藥品說(shuō)明書(shū)推動(dòng)合理用藥

重視藥品闡明書(shū)，推動(dòng)合理用藥引言藥品闡明書(shū)是指藥品生產(chǎn)公司印刷并提供的包含藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥效學(xué)、醫(yī)學(xué)等藥品安全性、有效性、重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論,用以指導(dǎo)臨床對(duì)的使用藥品的技術(shù)性資料[1]。藥品闡明書(shū)對(duì)于醫(yī)、藥、護(hù)等治療團(tuán)體以及患者的安全合理用藥有著重要的意義，是藥品的法定文獻(xiàn)，是醫(yī)師、藥師、護(hù)士和患者合理用藥的科學(xué)根據(jù)，是宣傳合理用藥和普及醫(yī)藥知識(shí)的指南[2]。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于10月15日公布的《藥品包裝、標(biāo)簽和闡明書(shū)管理規(guī)定(暫行)》以及6月22日公布的《藥品闡明書(shū)規(guī)范細(xì)則(暫行)》,對(duì)藥品闡明書(shū)內(nèi)容、格式進(jìn)行了較為詳盡的規(guī)范規(guī)定。推動(dòng)合理用藥，避免和減少藥品不良反映事件的發(fā)生，已成為政府和社會(huì)關(guān)注的一種重要問(wèn)題。那么如何才算是合理用藥呢？合理用藥由適宜性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性四大要素構(gòu)成，其中適宜性是合理用藥最基本的規(guī)定[3]。WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制訂了合理用藥的生物醫(yī)學(xué)原則[4],即:藥品對(duì)的無(wú)誤；用藥指征適宜；療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)患者適宜；用藥對(duì)象適宜；調(diào)配無(wú)誤；劑量、使用方法、療程妥當(dāng)；患者依從性良好?！昂侠碛盟帯蹦軌蚶斫鉃橐环N名詞，一種標(biāo)語(yǔ)，一種醫(yī)療行為的規(guī)范。它常遵照五個(gè)“對(duì)的”，即：①對(duì)的的選擇藥品、②對(duì)的的使用方法用量、③對(duì)的的給藥途徑、④對(duì)的的療程、⑤對(duì)的的治療終點(diǎn)[5]。而現(xiàn)實(shí)中，合理用藥體現(xiàn)的最清晰的途徑就是藥品闡明書(shū)。根據(jù)美國(guó)FDA調(diào)查［６］,美國(guó)每天都有一名患者死于用藥錯(cuò)誤,其中用藥錯(cuò)誤的50%與闡明書(shū)有關(guān)。我國(guó)SFDA公布施行的<藥品闡明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定>指出:“藥品闡明書(shū)應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。”更加闡明藥品闡明書(shū)對(duì)公眾健康和指導(dǎo)對(duì)的合理用藥的重要意義。隨著醫(yī)療體制改革的不停進(jìn)一步和人們對(duì)健康的需求，一份好的藥品闡明書(shū)已經(jīng)成為將醫(yī)生、患者、藥師、藥廠連接在一起的紐帶，對(duì)闡明書(shū)多重視一分，全社會(huì)的安全合理用藥可能就能多一分保障。本文從充足發(fā)揮藥品闡明書(shū)在合理用藥方面的作用做以下綜述。1．生產(chǎn)廠家要編制符合《藥品管理法》的藥品闡明書(shū)藥品闡明書(shū)是一種最全方面、最基本、最安全的用藥指導(dǎo)性文獻(xiàn)。它不僅能指導(dǎo)醫(yī)生和患者對(duì)的選擇藥品，更重要的是它還肩負(fù)著保障安全用藥的職責(zé)。藥品闡明書(shū)的撰寫(xiě)要通過(guò)嚴(yán)格的論證，每一字每一句的表述都要有科學(xué)作根據(jù)，規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幤访鲿?shū)是合理用藥的基礎(chǔ)。隨著著我國(guó)頒布的《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)中對(duì)藥品闡明書(shū)的內(nèi)容作了具體的規(guī)定和合理用藥工作的不停推動(dòng)，藥品闡明書(shū)的質(zhì)量較以前有明顯的提高；但藥品闡明書(shū)仍存在不少問(wèn)題，不合理用藥的現(xiàn)象仍在發(fā)生?，F(xiàn)在，有些藥品闡明書(shū)仍存在以下比較普遍問(wèn)題:1.1重要成分含量未標(biāo)示例如某感冒藥為中西藥復(fù)方制劑[７]，闡明書(shū)中重要成分上寫(xiě):三叉苦、野菊花、崗梅、對(duì)乙酞氨基酚、馬來(lái)酸氛苯那敏、咖啡因等，未標(biāo)示出每片各成分的含量，醫(yī)生、藥師、患者均無(wú)法懂得服用品體藥量，特別無(wú)法計(jì)算小朋友、老年人用藥量，給用藥帶來(lái)隱患。1.2夸張療效不少藥品廠家為了本身利益，任意夸張其產(chǎn)品的療效，某些中成藥[７]，特別是某些含有保健功效的藥品闡明書(shū)上的功效主治寫(xiě)著幾乎能夠治百病，這是一種不負(fù)責(zé)任的欺騙。某些病人因相信其說(shuō)法而延誤了治療，造成不應(yīng)有的痛苦。1.3不重視不良反映、禁忌癥及注意事項(xiàng)的內(nèi)容不少闡明書(shū)對(duì)這三項(xiàng)內(nèi)容只有其一或二，有的甚至全無(wú)，多數(shù)藥品闡明書(shū)都未闡明藥品的用藥療程和停藥注意事項(xiàng)。這很不利于觀察病情，理解治療狀況，同時(shí)也可能帶來(lái)不必要的醫(yī)療糾紛和法律糾紛。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了56份中藥闡明書(shū)對(duì)該項(xiàng)的標(biāo)示僅占26.8%,其中尚有7份標(biāo)“無(wú)”,過(guò)于籠統(tǒng)含糊,甚至避重就輕;而進(jìn)口藥品闡明書(shū)標(biāo)注占91.7%。在中藥不良反映報(bào)道中,發(fā)生過(guò)敏反映占多數(shù)[８],另有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了79例丹參及其制劑的不良反映,其中變態(tài)反映有57例,占72.2%[９]。再如,注射用雙黃連滅菌粉末[１０]因含有致敏原成分綠原酸,用于特異性體質(zhì)的患者更容易引發(fā)過(guò)敏反映。1.4使用方法用量太籠統(tǒng)除小朋友用制劑外，大多數(shù)的藥品闡明書(shū)都未能闡明該藥品的小朋友用量[1１]，只闡明小朋友減量;對(duì)老年人用藥量[1１]、肝腎功效不全患者與否減量均未作闡明;對(duì)每日最大劑量也未作闡明等。這給合理用藥造成用藥量上的混亂，容易引發(fā)體內(nèi)藥量蓄積中毒。1.5相似藥品的闡明書(shū)，其適應(yīng)癥的描述相差太大，給臨床工作帶來(lái)不便[12]有關(guān)研究人員比較的四個(gè)廠家的注射用克林霉素,重大的差別有[13]:①有的規(guī)定4周內(nèi)嬰兒禁用,而其它的卻僅僅規(guī)定對(duì)不大于4歲的小朋友慎用。②對(duì)于嚴(yán)重感染用量,有的限制每日1·2~2·4g;有的卻允許每日1·2~2·7g。③貯藏條件,有“遮光密閉不超出20℃”的,也有只規(guī)定“密閉保存”不限制溫度的。④2．美國(guó)和我國(guó)都對(duì)藥品闡明書(shū)存在的問(wèn)題做出規(guī)定對(duì)于這類(lèi)問(wèn)題各國(guó)都做出了明確的規(guī)定，下面列舉出美國(guó)和我國(guó)的有關(guān)條例和規(guī)定。2.1美國(guó)FDA對(duì)這類(lèi)問(wèn)題做出對(duì)應(yīng)的規(guī)定美國(guó)FDA對(duì)藥品特別是使用闡明書(shū)和標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)的規(guī)定非常嚴(yán)格,10月4日對(duì)聯(lián)邦法21卷的第201條有關(guān)藥品標(biāo)簽闡明書(shū)進(jìn)行了修訂[14]。文中具體闡明了修改的背景、必要性和需要修改的格式和具體內(nèi)容。其中,對(duì)于適應(yīng)證和臨床應(yīng)用、劑量與使用方法以及規(guī)格具體新規(guī)定以下[15]:①對(duì)于適應(yīng)證項(xiàng)規(guī)定對(duì)每一種適應(yīng)證應(yīng)簡(jiǎn)要地加以闡明,并規(guī)定加上適宜的標(biāo)題;②對(duì)于劑量與使用方法項(xiàng)規(guī)定涉及最慣用的用藥劑量范疇和最重要的劑量調(diào)節(jié)信息,如不同用藥人群的劑量差別,核心性的(血藥濃度)監(jiān)測(cè)規(guī)定和其它與治療有關(guān)的有關(guān)重要信息。如果不同適應(yīng)證或用藥人群的劑量范疇不同,應(yīng)有簡(jiǎn)要的總結(jié);③對(duì)于規(guī)格項(xiàng)規(guī)定應(yīng)簡(jiǎn)述規(guī)格、劑型等信息。FDA修改闡明書(shū)法規(guī)有許多值得我們借鑒的經(jīng)驗(yàn),對(duì)本文討論的闡明書(shū)中的具體內(nèi)容都有較具體的規(guī)定。如果我國(guó)對(duì)藥品闡明書(shū)內(nèi)容的規(guī)定有同樣具體的規(guī)定,藥品闡明書(shū)對(duì)臨床醫(yī)師的用藥更含有指導(dǎo)意義，對(duì)推動(dòng)藥品的合理應(yīng)用起到廣泛、主動(dòng)的作用。2.2我國(guó)《藥品闡明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》對(duì)這類(lèi)問(wèn)題做出對(duì)應(yīng)的規(guī)定為規(guī)范藥品闡明書(shū)和標(biāo)簽的管理,由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制訂,并于6月1日起施行的《藥品闡明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》(下列簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》)對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行以下規(guī)定:《規(guī)定》第九條指出[16],藥品闡明書(shū)應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。藥品闡明書(shū)的具體格式、內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)規(guī)定由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制訂并公布。即使具體的細(xì)則尚未公布,但從該規(guī)定能夠看出藥品闡明書(shū)的重要性已引發(fā)重視,并對(duì)現(xiàn)行部分闡明書(shū)存在問(wèn)題達(dá)成了共識(shí)[17]。《規(guī)定》第十一條指出[15],藥品闡明書(shū)應(yīng)當(dāng)列出全部活性成分或者組方中的全部中藥種類(lèi)。注射劑和非處方藥還應(yīng)當(dāng)列出所用的全部輔料名稱(chēng)。3．推動(dòng)合理用藥需要各方面的共同努力產(chǎn)生不合理用藥的因素不僅僅是廠家的因素，尚有醫(yī)師的因素，藥師的因素，患者的因素及藥品因素[2]。因此醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者都應(yīng)重視藥品闡明書(shū)的作用，充足運(yùn)用藥品闡明書(shū)，主動(dòng)推動(dòng)合理用藥，避免和減少藥品不良反映事件的發(fā)生。3.1醫(yī)生要全方面理解藥品闡明書(shū)醫(yī)生用藥的隨意性是現(xiàn)在引發(fā)用藥不當(dāng)?shù)囊环N重要因素。藥品闡明書(shū)不是醫(yī)生用藥的唯一根據(jù)，但在安全用藥的呼聲中，醫(yī)生應(yīng)對(duì)闡明書(shū)予以應(yīng)有的重視。不少醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)存在隨意的成分，當(dāng)醫(yī)生的處方與闡明書(shū)不一致時(shí)，使的患者不知該信誰(shuí)的。例如:根據(jù)有關(guān)規(guī)定口服多個(gè)青霉素制劑和注射同樣，必須先做皮試。而某些臨床醫(yī)生仍然“我行我素”，在給病人開(kāi)處方時(shí)，未向病人闡明，可能給患者造成嚴(yán)重后果[7]。3.2藥師要熟悉掌握藥品闡明書(shū)藥師肩負(fù)著合理用藥的重大責(zé)任，是聯(lián)系醫(yī)生和病人的紐帶，藥師的審查處方和發(fā)藥交待是實(shí)施合理用藥的核心。為此藥師必須熟悉對(duì)藥品闡明書(shū)，認(rèn)真研究藥品闡明書(shū)中的內(nèi)容，特別是對(duì)藥品的互相作用、注意事項(xiàng)、不良反映等事項(xiàng)[2]。發(fā)藥交待時(shí)要盡量具體交待有關(guān)內(nèi)容，特別是對(duì)文化水平較低的患者和老年患者。同時(shí)還要做好藥品咨詢(xún)與合理用藥的宣傳與教育工作，藥師還要主動(dòng)主動(dòng)的提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者根據(jù)病情輕重緩急、藥品性質(zhì)、互相作用合理用藥，提高用藥依從性，認(rèn)知藥品的不良反映及潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)特殊人群涉及肝腎功效異常者、嬰幼兒、老年人、孕婦和哺乳期婦女以及糖尿病、高血壓患者等，由于生理功效異常，ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性較高，要重點(diǎn)指導(dǎo)[18]；特殊藥品[18]如氨茶堿、地高辛、苯妥英鈉、卡馬西平、環(huán)包素A等治療窗窄的藥品，ADR發(fā)生的率較高的藥品，要特殊交代，特殊強(qiáng)調(diào)。通過(guò)藥品咨詢(xún)工作也有助于提高藥師藥學(xué)服務(wù)水平，相輔相成，更加好地增進(jìn)臨床合理用藥。3.3患者要細(xì)讀藥品的闡明書(shū)隨著醫(yī)療體制的改革越來(lái)越多的人選擇自我藥療方式，藥品闡明書(shū)成了指導(dǎo)用藥的最重要、最權(quán)威的信息源。一定要嚴(yán)格按闡明書(shū)用藥，分清慎用、忌用、禁用，不可隨意用藥，對(duì)闡明書(shū)不理解可向醫(yī)生或藥師詢(xún)問(wèn)，做到用藥安全、有效[19]。4．藥品監(jiān)督部門(mén)重視對(duì)闡明書(shū)的審定藥品闡明書(shū)不僅是藥品研究成果本身的闡明，更是合理用藥知識(shí)的重要傳輸媒介之一。但是部分廠家對(duì)藥品闡明書(shū)的重視程度明顯不夠,加之現(xiàn)在對(duì)新規(guī)定尚無(wú)實(shí)施細(xì)則,使現(xiàn)在的藥品使用闡明書(shū)有較多重要信息得不到反映。為此,將對(duì)使用闡明書(shū)中內(nèi)容的部分責(zé)任貫徹到申報(bào)單位,并進(jìn)行規(guī)范規(guī)定[20]:如規(guī)定其按內(nèi)容細(xì)則進(jìn)行書(shū)寫(xiě)(根據(jù)其臨床研究成果和國(guó)外已同意闡明書(shū)內(nèi)容),由富有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家全程負(fù)責(zé)審批,并貫徹到人;若闡明書(shū)不符合規(guī)定則重新補(bǔ)充整頓并重報(bào),最重要的是需提供闡明書(shū)中各內(nèi)容的具體文獻(xiàn)根據(jù),以供查閱或核算,從而減少問(wèn)題闡明書(shū)在市場(chǎng)的流通,為合理用藥提供協(xié)助。5．結(jié)語(yǔ)藥品闡明書(shū)由藥品生產(chǎn)公司提供應(yīng)醫(yī)生和患者,是與藥品應(yīng)用有關(guān)的全部重要信息的文書(shū),涉及藥品的安全性和有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論及其它有關(guān)信息[19]。因此闡明書(shū)是藥品的重要技術(shù)資料,是體現(xiàn)藥品研究成果和結(jié)論的重要承載工具之一,是指導(dǎo)醫(yī)生和患者臨床合理用藥的重要根據(jù),并具一定法律效應(yīng)。因此,藥品生產(chǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)法規(guī),撰寫(xiě)藥品闡明書(shū),做到內(nèi)容詳盡、完整、嚴(yán)謹(jǐn)。同時(shí),藥品生產(chǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品闡明書(shū)的對(duì)的性與精確性負(fù)責(zé),并應(yīng)當(dāng)跟蹤藥品上市后的安全性、有效性狀況,必要時(shí)及時(shí)提出修改、完善藥品闡明書(shū)的申請(qǐng)。藥監(jiān)部門(mén)應(yīng)按照法律法規(guī)對(duì)中藥注射劑闡明書(shū)進(jìn)行監(jiān)督管理,對(duì)不合格的闡明書(shū)應(yīng)規(guī)定生產(chǎn)公司修改、補(bǔ)充、規(guī)范,并通過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)進(jìn)行審核、審批,使藥品闡明書(shū)起到指導(dǎo)人們安全、有效、合理使用中藥注射劑重要作用?？傊?加強(qiáng)藥品闡明書(shū)的安全監(jiān)管,盡量地減少“問(wèn)題”闡明書(shū)在市場(chǎng)的流通,督促醫(yī)、藥、護(hù)、治療團(tuán)體各組員對(duì)藥品闡明書(shū)的閱讀與學(xué)習(xí),對(duì)增進(jìn)合理用藥、減少用藥誤區(qū)將起到主動(dòng)的推動(dòng)作用。【參考文獻(xiàn)】[1]歐軍林,李行.藥品闡明書(shū)闡明了什么.中國(guó)處方藥,,4(25):38[2]吳蓬,楊世民.藥品信息管理.藥事管理學(xué).第四版.,9(2):227[3]宮曙光,老年病人合理用藥適宜性,中國(guó)老年學(xué)雜志.,25(2):223[4]朱國(guó)延,姬廣偉.不合理用藥的危害［J］.海峽藥學(xué)，,3(3):164～166.[5]趙真玲.臨床合理用藥.合理用藥.[6]胡曉敏,彭健.美國(guó)FDA建議修改人用處方藥使用闡明書(shū)法規(guī)的狀況介紹.首屆藥品技術(shù)審評(píng)研討會(huì)論文集,:202～209[7]林中.姜振華.推動(dòng)合理用藥.海峽藥學(xué),,14(4):111～112[8]朱軍,陳富超,陳琴華,萬(wàn)培.對(duì)中藥闡明書(shū)的調(diào)查分析.中國(guó)藥房,9(6):477[9]徐德生,劉力·必須重視中藥的不良反映[J]·中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,,1(1):56[10]蔡皓東·雙黃連粉針劑不良反映[J]·藥品不良反映雜志,1999,1(1):36[11]朱軍,陳富超,陳琴華,萬(wàn)培.對(duì)中藥闡明書(shū)的調(diào)查分析,中國(guó)藥房，,19(6):476～477[12]何平,對(duì)現(xiàn)在藥品闡明書(shū)存在問(wèn)題的幾點(diǎn)思考.中國(guó)藥師,8(2):153[13]徐昕,董松飛.現(xiàn)今部分藥品闡明書(shū)的局限性.海峽藥學(xué).,21(4):190[14]馬越,李景云,金少鴻.美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局修訂有關(guān)人用