唇腭裂的多學(xué)科治療進(jìn)展

唇腭裂的多學(xué)科治療進(jìn)展

唇裂現(xiàn)在是中國(guó)第一個(gè)新生兒出生缺陷。它的變形包括嘴唇、鼻、牙齒、硬直面、咀嚼、發(fā)音等。損害患者的呼吸、吮吸、吞咽、咀嚼和發(fā)音功能。由于先天性組織缺損、生長(zhǎng)發(fā)育缺陷和手術(shù)創(chuàng)傷，面部發(fā)育不良，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生不良影響。唇腭裂的多學(xué)科治療已經(jīng)廣泛開(kāi)展幾十年,不同的唇腭裂治療中心在治療程序和治療方法上存在不同,但是多年來(lái)各中心仍在不斷探索和改進(jìn)。正畸治療是唇腭裂治療中非常重要的部分,從嬰兒出生后、乳替牙期至恒牙期生長(zhǎng)發(fā)育完成,正畸治療的實(shí)施在很大程度上改善了唇腭裂患者的綜合治療結(jié)果,增加了患者的美觀、功能和治療結(jié)果的穩(wěn)定性。正畸治療中唇腭裂屬于疑難病例,常需要系統(tǒng)設(shè)計(jì)并進(jìn)行長(zhǎng)期的治療,然而許多青年正畸醫(yī)師對(duì)于唇腭裂的系統(tǒng)治療并不熟悉［1］,尚需要進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)。1充填材料中鼻、頜骨整形治療病例對(duì)照研究唇腭裂患者的嬰兒期整形治療自1954年由McNeil醫(yī)生提出后在歐洲乃至全世界得以廣泛應(yīng)用。嬰兒期整形治療據(jù)稱有利于嬰兒喂養(yǎng)、促進(jìn)發(fā)音、改善頜骨畸形及與牙弓關(guān)系、減小唇裂修復(fù)手術(shù)難度及減輕瘢痕等優(yōu)點(diǎn),但自其提出以來(lái)一直在治療效果和患者負(fù)擔(dān)等問(wèn)題上存在爭(zhēng)議［2－10］,由于以往研究的樣本量小、缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究等問(wèn)題一直缺乏有力的科學(xué)依據(jù)。2006年及2008年發(fā)表的荷蘭三中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明,與嬰兒期未進(jìn)行整形治療者相比,嬰兒期行整形治療者未見(jiàn)對(duì)于頜骨畸形和牙弓關(guān)系的改善［4－5］。2012年,英國(guó)通過(guò)采用同一手術(shù)醫(yī)生和統(tǒng)一手術(shù)方法的方式進(jìn)行病例對(duì)照研究,結(jié)果顯示嬰兒期的整形治療與未進(jìn)行整形治療的對(duì)照組相比,牙弓各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異,唇裂手術(shù)修復(fù)對(duì)頜骨畸形的改善所起的作用更大,提出傳統(tǒng)的嬰兒期整形治療不應(yīng)作為唇腭裂的常規(guī)治療［6］。1999年,美國(guó)紐約大學(xué)的Grayson等［7］提出了嬰兒期頜骨-鼻整形治療,在傳統(tǒng)嬰兒期整形治療的腭托上逐漸加高鼻整形托進(jìn)行鼻的整形,在鼻小柱軟骨的生長(zhǎng)、鼻翼的對(duì)稱性、鼻中隔的偏斜等方面產(chǎn)生良好的影響,近年來(lái)也被一些唇腭裂中心所應(yīng)用。Aminpour等［8］2012年的研究結(jié)果表明,進(jìn)行鼻-頜骨整形的患者與傳統(tǒng)的嬰兒期整形相比,鼻小柱的長(zhǎng)度及長(zhǎng)寬比增加,牙弓段間的位移小,但是關(guān)于鼻-頜骨整形遠(yuǎn)期效果的研究仍缺乏循證依據(jù)。印度尼西亞共和國(guó)的一項(xiàng)研究表明,嬰兒術(shù)前鼻整形及唇裂-鼻修復(fù)手術(shù)后經(jīng)過(guò)15年的追蹤顯示,患者鼻小柱的寬高比及鼻翼對(duì)稱性等均在可接受范圍,但并不能消除鼻二次修復(fù)的可能［9］。2011年,Uzel等［10］的系統(tǒng)性回顧研究表明,經(jīng)過(guò)4年和6年的觀察,接受嬰兒期整形治療的患者在喂養(yǎng)及患者營(yíng)養(yǎng)、頜骨發(fā)育及牙弓關(guān)系、發(fā)音、母親滿意度上未顯示出積極意義。關(guān)于鼻整形的效果以往僅有一項(xiàng)病例對(duì)照研究而沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),該研究經(jīng)過(guò)6年的追蹤顯示,接受鼻整形的患者鼻形態(tài)有顯著改善。目前對(duì)于嬰兒期整形治療的遠(yuǎn)期效果仍缺乏循證依據(jù),RCT研究很少,今后仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。2頜骨畸形的矯治唇腭裂患者乳牙期基本不做復(fù)雜的正畸治療,除外前牙的反牙合和嚴(yán)重的牙弓狹窄。替牙期是唇腭裂患者正畸治療的一個(gè)重要時(shí)期,許多頜骨的畸形可以在該時(shí)期進(jìn)行矯治。隨著替牙的進(jìn)行和頜骨生長(zhǎng)發(fā)育,由于修復(fù)手術(shù)對(duì)上頜骨造成的創(chuàng)傷、腭部瘢痕的攣縮等不良影響逐漸表現(xiàn)出來(lái),唇腭裂患者替牙期常會(huì)表現(xiàn)出因上頜骨長(zhǎng)度、寬度及高度發(fā)育不足導(dǎo)致的錯(cuò)牙合,如上頜牙弓的狹窄和后牙反牙合、上頜向前的發(fā)育不足、向后錯(cuò)位及前牙的反牙合、面中部凹陷等,成為唇腭裂患者替牙期的正畸治療主要需解決的問(wèn)題。2.1常規(guī)的正畸擴(kuò)弓治療替牙期是牙槽突植骨的關(guān)鍵時(shí)期。上頜牙弓的狹窄、頜骨斷端的重疊及頜骨的塌陷除了導(dǎo)致牙列不齊、后牙反牙合之外,也會(huì)對(duì)牙槽突植骨的效果產(chǎn)生不良影響。近年來(lái)許多關(guān)于遠(yuǎn)期植骨效果的研究表明,牙槽突植骨前上頜牙弓的開(kāi)展、裂隙區(qū)影響手術(shù)入路的錯(cuò)位牙齒的矯正會(huì)增加植骨成功的可能性［11－13］。對(duì)于存在上頜牙弓狹窄、塌陷的患者,植骨前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的正畸擴(kuò)弓治療。唇腭裂上頜發(fā)育不足及腭部瘢痕攣縮所致的頜間寬度的不協(xié)調(diào)常在牙弓前部更嚴(yán)重,治療時(shí)前部往往需要更多改善寬度,傳統(tǒng)的正畸擴(kuò)弓裝置一般很難完成牙弓前部擴(kuò)弓、后部寬度不變,或者對(duì)于單側(cè)上頜骨段塌陷所致的單側(cè)后牙反牙合的矯治。擴(kuò)弓治療中常會(huì)導(dǎo)致后牙區(qū)深覆蓋或健側(cè)后牙深覆蓋等副作用,所以在唇腭裂患者的擴(kuò)弓治療中,常需要對(duì)常規(guī)擴(kuò)弓矯治器進(jìn)行改進(jìn)以獲得所需的治療效果,如反向四角舌弓及扇形擴(kuò)弓器等。需要強(qiáng)調(diào)的是,替牙期擴(kuò)弓治療后,有些患者進(jìn)入恒牙期治療時(shí)仍需要上頜寬度的調(diào)整。2.26唇腭裂患者面中部的凹陷在替牙期開(kāi)始表現(xiàn)并加重,影響外貌常常是患者尋求正畸治療的主要原因。上頜前方牽引治療可以有效改善患者的軟、硬組織外貌,改善患者面中部的凹陷及前牙反牙合,對(duì)患者心理發(fā)育產(chǎn)生積極影響。唇腭裂患者的前方牽引治療通過(guò)前移上頜骨、唇傾上前牙、舌傾下前牙及下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)等方法改善上、下頜骨間矢向關(guān)系不調(diào),治療后患者軟組織側(cè)貌、唇關(guān)系等都有顯著改善［14－22］。近年來(lái)一些病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),唇腭裂患者前方牽引效果與非裂反牙合患者存在差異,唇腭裂患者前方牽引后下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)量大于非裂反牙合者［17］。前方牽引治療能夠改善單、雙側(cè)完全性唇腭裂患者的面中部發(fā)育不足,單側(cè)完全性唇腭裂患者的前方牽引效果優(yōu)于雙側(cè)完全性唇腭裂［15，18］,同時(shí),唇腭裂患者前方牽引治療效果的個(gè)體差異也較大,可能是唇腭裂手術(shù)對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致的差異。一般情況下,在上頜前方牽引開(kāi)始前應(yīng)進(jìn)行約1周的上頜牙弓的開(kāi)展,以增加前方牽引治療的效果。有學(xué)者提出,在前方牽引治療前進(jìn)行上頜的反復(fù)擴(kuò)縮以松解上頜復(fù)雜的骨縫體系,可提高前方牽引的效果。2009年的一項(xiàng)病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)反復(fù)擴(kuò)縮上頜能提高唇腭裂患者前方牽引的效果［19］。近期通過(guò)三維有限元的研究發(fā)現(xiàn),牙槽突植骨后進(jìn)行上頜骨的前方牽引比未植骨者效果好,先進(jìn)行上頜牙弓開(kāi)展者的前方牽引效果優(yōu)于不擴(kuò)弓者［20－21］。近10年來(lái),隨著微型種植體及鈦板在正畸科的應(yīng)用,微鈦板作為口內(nèi)裝置對(duì)唇腭裂患者進(jìn)行上頜前方牽引治療也逐漸開(kāi)展［18，20］,由于不再把牙齒作為固位裝置,該種牽引減小了以往對(duì)牙齒產(chǎn)生的諸如上前牙唇傾、上后牙前移等副作用,同時(shí)增加了上頜骨的前移,但是由于唇腭裂替牙期患者上頜前部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及安裝鈦板的侵入性,也在某種程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。前方牽引治療作為唇腭裂患者替牙期上頜發(fā)育不足的有效治療方法,可顯著改善患者面中部發(fā)育不足及前牙的反牙合,改善患者口頜系統(tǒng)功能,對(duì)患者上頜正常生長(zhǎng)發(fā)育潛能的調(diào)動(dòng)和心理的正常發(fā)育起著積極作用。目前對(duì)于唇腭裂患者前方牽引治療效果的遠(yuǎn)期追蹤研究相對(duì)較少,一項(xiàng)近期進(jìn)行的為期平均2年的追蹤研究結(jié)果顯示,前方牽引治療后,盡管隨著生長(zhǎng)發(fā)育頜間關(guān)系變差,但大部分患者仍然能夠保持前牙的覆蓋關(guān)系,觀察期出現(xiàn)前牙反牙合的患者常存在大量的下頜生長(zhǎng)或前方牽引治療時(shí)下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)較明顯等［22］。目前尚需開(kāi)展關(guān)于前方牽引治療后至生長(zhǎng)發(fā)育高峰期結(jié)束的遠(yuǎn)期觀察研究。3充填非正畸治療的患者下頜三維方向發(fā)育不足,導(dǎo)致患者上、下頜和牙弓間關(guān)系不協(xié)調(diào),造成了恒牙期正畸治療的復(fù)雜程度較重絕大多數(shù)唇腭裂患者恒牙期存在明顯的錯(cuò)牙合畸形,由于上頜骨受到各種不利因素的影響,上頜三維方向的發(fā)育不足使得患者上、下頜骨及牙弓間關(guān)系非常不協(xié)調(diào),恒牙期正畸治療的復(fù)雜程度較重。牙列擁擠、牙弓狹窄、牙弓形態(tài)異常、前后牙反牙合骨性畸形等是最常見(jiàn)的錯(cuò)牙合。3.1唇蝌蚪裂擴(kuò)弓的治療對(duì)于上頜骨發(fā)育不足較輕的唇腭裂患者,恒牙期正畸治療的目的主要是解決牙列擁擠和上、下頜間的矢狀及橫向不調(diào)問(wèn)題,一般通過(guò)上頜牙弓的開(kāi)展來(lái)實(shí)現(xiàn)?；颊呱项M牙弓的形態(tài)異常也需要在恒牙期牙弓開(kāi)展的設(shè)計(jì)中考慮。唇腭裂患者上頜牙弓的狹窄以牙弓前部更為顯著,牙弓的后段寬度發(fā)育受到的影響較小甚至在第一尤其是第二磨牙區(qū)域牙弓的寬度還會(huì)略大。在進(jìn)行擴(kuò)弓治療時(shí)需要考慮后段牙弓寬度的保持,在某些需要正畸-正頜聯(lián)合治療的患者中甚至需要進(jìn)行磨牙區(qū)寬度的縮窄,以便與手術(shù)后下頜牙弓匹配。唇腭裂患者上頜牙弓的開(kāi)展一般并不困難,常用的擴(kuò)弓矯治器經(jīng)過(guò)改良后均能達(dá)到擴(kuò)弓的目的。對(duì)于一些年齡較大的患者,當(dāng)牙弓間寬度的不協(xié)調(diào)十分嚴(yán)重時(shí),可以通過(guò)手術(shù)輔助的快速腭開(kāi)展來(lái)解決。由于相當(dāng)比例的唇腭裂患者在恒牙期正畸治療中進(jìn)行牙弓的開(kāi)展,治療結(jié)果的穩(wěn)定性一直是關(guān)注的重點(diǎn)之一。近期的一些研究顯示,在牙槽骨植骨后,進(jìn)行牙弓快速開(kāi)展的大約40%的患者能夠打開(kāi)腭中縫,增加牙弓的寬度及骨量并且不影響牙槽突植骨的效果。唇腭裂患者上頜牙弓開(kāi)展后遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性尚可［23－24］,雖然存在一些復(fù)發(fā),但是牙弓開(kāi)展的大部分效果仍能保持,遠(yuǎn)期追蹤后反牙合的牙數(shù)不多。通過(guò)治療中的過(guò)矯治、良好的咬合關(guān)系及修復(fù)體起到防止復(fù)發(fā)的作用。唇腭裂患者上頜的拔牙治療需要慎重考慮,頜骨發(fā)育較好的患者可以通過(guò)拔牙解決擁擠、上頜中線偏斜及輕微的頜間關(guān)系不調(diào)。由于裂隙側(cè)側(cè)切牙缺失的情況比較高發(fā),尖牙替代缺失側(cè)切牙的情況比較多見(jiàn)。牙列擁擠不重的患者有時(shí)也需要?jiǎng)?chuàng)造或集中間隙修復(fù)側(cè)切牙。3.2術(shù)前正畸治療的實(shí)施單純的正畸治療雖然能夠解決部分唇腭裂患者的錯(cuò)牙合畸形,但是獲得良好的中性咬合關(guān)系和良好的面型卻十分困難。雖然唇腭裂患者從出生后經(jīng)歷了一系列的治療,但仍然有相當(dāng)部分患者需要進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療,以解決患者由于上頜嚴(yán)重的發(fā)育不足及家族性的下頜前突導(dǎo)致的嚴(yán)重頜間關(guān)系不調(diào)。不同的唇腭裂治療中心需要正頜手術(shù)的比例不同,約30%~50%［25］。正畸-正頜聯(lián)合治療能夠使唇腭裂患者的面型及咬合關(guān)系得到顯著改善。對(duì)于需要進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療的唇腭裂患者,絕大多數(shù)需要進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)前正畸治療,包括上頜牙弓的開(kāi)展,單側(cè)或雙側(cè)上頜雙尖牙的拔除及牙列的排齊,下頜牙齒的去代償?shù)?協(xié)調(diào)上、下頜牙弓形態(tài)及大小等。術(shù)前正畸的時(shí)間一般較長(zhǎng),只有通過(guò)完善的術(shù)前正畸,唇腭裂患者才有可能獲得理想的面型及咬合關(guān)系的改善。對(duì)于一些上頜發(fā)育嚴(yán)重不足的患者,由于傳統(tǒng)的正頜手術(shù)需要將上頜前移較多,會(huì)對(duì)患者腭咽閉合產(chǎn)生不利影響從而加重唇腭裂語(yǔ)音問(wèn)題。近年來(lái)較為廣泛開(kāi)展的上頜骨牽張成骨術(shù)使得唇腭裂上頜嚴(yán)重發(fā)育不足的畸形得到了更好的解決［26－27］。還有一些唇腭裂患者上頜嚴(yán)重發(fā)育不足同時(shí)伴有上頜牙弓異常短小、牙列擁擠極為嚴(yán)重,傳統(tǒng)的上頜骨牽張成骨雖然能夠改善