盆腔炎性疾病(培訓(xùn)課件)

婦產(chǎn)科常見炎性疾病診治規(guī)范荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科王首玉內(nèi)

容一、盆腔炎性疾病診治規(guī)范二、

外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范三、

妊娠期合理用藥盆腔炎性疾病的診治規(guī)范■指女性上生殖道及周

圍組織的感染性疾病■

主要包括子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎盆

腔

炎

性

疾

病

(PID)L

卵巢外子宮口膛內(nèi)

膜

子宮一卵管一子宮體部-卵管一膀朕一

膛一

肛門一子官傍組微子宮霸部一一卵巢直膈—PID

的

特

點(diǎn)□PID

可局限于一個(gè)部位，也可以同時(shí)累及幾

個(gè)部位，最常見為輸卵管炎?！鯬ID多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女?！醭醭鼻?，絕經(jīng)后及未婚女性很少發(fā)生盆腔

炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥

的擴(kuò)散導(dǎo)致。炎

癥

后

遺

癥口炎

癥

后

遺

癥

：盆

腔

粘

連輸卵管卵巢炎慢

性

盆

腔

痛不孕癥異

位

妊

娠慢性盆腔炎：不再診斷病

原

體■PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病■細(xì)菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌最多，其次為多金黃色

葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌?！雠枨谎谆颊咧辛芮蚓略w是非常常見的病原體。病

原

體口PID病原體有兩個(gè)來源：1.外

源

性

病

原

體2.

內(nèi)

源

性

病

原

體口往往是兩者同時(shí)合并存在外

源

性

病

原

體主要為性傳播疾病的病原體■

淋病奈瑟菌■

沙眼衣原體

支原體人

型

支

原

體生

殖

支

原

體■

溶

脲

脲

原

體內(nèi)

源

性

病

原

體□來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群：包括需氧菌及厭氧菌口可以僅為需氧菌感染口也可以僅為厭氧菌感染口但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見臨

床

表

現(xiàn)□可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)

口輕者無癥狀或癥狀輕微。□常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多?！跞舨∏閲?yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀。

由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異

患者體征差異較大。PID

的

診

斷□

理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高可

發(fā)

現(xiàn)

輕

微

病

例又

要

特

異

性

強(qiáng)避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素

□

臨床診斷：臨床常用□

腹腔鏡診斷PID

的

診

斷口臨床診斷：臨床常用□PID的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢

查。但癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查三者均不能獨(dú)

立地作為PID的敏感和特異的診斷條件。■

臨床診斷通常是不嚴(yán)密的?？?/p>

常有

漏診和

過度治療發(fā)生PID

的

診

斷□

2006年美國(guó)CDC

(

美國(guó)

疾

病

預(yù)防

控

制中

心

)

推

薦PID

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

如

下

：■1.最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(1

)宮

頸

觸

痛或(2)

子宮壓痛或(3

)附

件區(qū)壓

痛PID

的

診

斷■

若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)□同時(shí)有下生殖道感染的征象則診斷PID的特異性明顯增加PID

的

診

斷可根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療

：患者出現(xiàn)下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的

疾??；■為性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病(STD)

的高危人群；可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。PID

的

診

斷■

2.附

加

標(biāo)

準(zhǔn)(

1

)口

表

溫

度

超

過

3

8

.

3

℃;(2)宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；(3)陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞(

4

)

血

沉

加

快

；(5)C

反應(yīng)蛋白水平升高；(6)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼

衣原體感染。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性PID

的

診

斷口3.特異標(biāo)準(zhǔn)(1)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎(2)陰道超聲或核磁共振

(MRI):

檢查顯示輸

卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積

液或輸卵管卵巢腫塊；(3)腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID

表現(xiàn)口

特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID

,但由于除B

型超聲及MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，特異標(biāo)

準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。PID

的

診

斷腹腔鏡診斷PID

標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血；輸卵管管壁水腫；輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。手

術(shù)

治

療PID

的

診

斷口

腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)：對(duì)診斷較重的輸卵管炎好

可進(jìn)行病原學(xué)診斷口

腹腔鏡診斷不足：費(fèi)用昂貴，不易接受

輕的輸卵管炎不敏感

子宮內(nèi)膜炎無法診斷PID

的

治

療■

處理原則緩解癥狀消

除

感

染避

免

遠(yuǎn)

期

后

遺

癥

。PID

的

治

療□PTD

治療方法：主要為抗生素藥物治療，必

要

時(shí)

手

術(shù)

治

療

。□關(guān)鍵是通過聯(lián)合用藥及時(shí)治療多種病原微生

物

?！跛械闹委煼桨副仨殞?duì)淋病奈瑟菌，沙眼衣原體及厭氧菌有效

。PID

的

治

療抗生素的選擇

：□

經(jīng)

驗(yàn)□

廣

譜□

及時(shí)口個(gè)體化PID

的

治

療經(jīng)

驗(yàn)

用

藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理。但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療。■

初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。PID

的

治

療廣

譜

抗

生

素□由于盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌、衣原

體及支原體等的混合感染。■需氧菌及厭氧菌又有革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性

菌

。故需用廣譜抗生素PID

的

治及

時(shí)

治

療■及時(shí)正確的抗生素治療可

清除病原體，

改善癥狀及體征，減少后遺癥(24-48

小

時(shí)

)

?！?/p>

一經(jīng)診斷，立即治療。療PID

的

治

療個(gè)體化治療□選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物的敏感性、有效

性、患者的依從性及費(fèi)用等因素。給藥的方法：口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。■根據(jù)病情輕重決定是否住院治療。PID

抗

生

素

選

擇針

對(duì)

需

氧

菌

、

厭

氧

菌

：1.廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美

洛西林或哌拉西林；2.頭孢菌素類：頭孢曲松(菌必治),頭孢呋辛，

頭孢他啶，頭孢哌酮；3.氨基糖甙類：慶大霉素，大觀霉素；4.喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。PID

抗

生

素

選

擇針對(duì)厭氧菌硝基咪唑類：甲

硝

唑替硝唑奧硝唑PID

抗

生

素

選

擇針對(duì)沙眼衣原體

、

支原體1.四環(huán)素類：

四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素；2.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素類，阿奇霉素，克拉霉素；

3.喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，

莫西沙星。G+G-非典型(衣原體支原體

)厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱————弱二代頭孢減弱增強(qiáng)————弱三

代

頭

孢弱強(qiáng)————/弱強(qiáng)頭孢菌素類的抗菌譜喹

諾

酮

類

抗

菌

譜口革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，非典型致病菌(支

原

體

衣

原

體

等

)□有或無抗厭氧菌作用(不包括莫西沙星)其他常用抗生素的抗菌譜■

氨基糖苷類：抗菌譜為革蘭陰性桿菌■

大環(huán)內(nèi)酯類：革

蘭

陽

性

球

菌支

原

體

、

衣

原

體□

四

環(huán)

素

類衣原體、支原體及立克次體其他常用抗生素的抗菌譜■

硝基咪唑類主要用于厭氧菌感染■

其他抗生素有克林霉素、林可霉素主要用于革蘭陽性桿菌及厭氧菌感染PID

的

門

診

治

療口癥狀輕能耐受口服抗生素■

并有隨訪條件可在門診給予非靜脈抗生素治療。PID

的

門

診

治

療非靜脈藥物治療A

方案氧氟沙星400

mg,口服，2次/d,或左氧氟沙星500

mg,口服，1次/d,加用甲硝唑500

mg,口服，2次/d,共14d;莫西沙星400

mg,口服，1次/d,

共14d不用加用甲硝唑PID

的

門

診

治

療非靜脈藥物治療B

方案■頭孢曲松250mg肌注，單次給藥或頭頭

,肌注，加丙磺舒1g,口服，均單次；或其他三代均需加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h;

或米諾環(huán)素100mg,口服，1次/12h;

共14d可

加用甲硝唑500mg,

口服，2次/d,共14d藥丁2類西孢孢隨

訪□PID

門診病人應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，

明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕?！醪∪藨?yīng)在3日內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床好轉(zhuǎn)。3日內(nèi)無好轉(zhuǎn)

的病人可能需入院治療，進(jìn)行其他診斷檢查或外科

會(huì)診?！鼋ㄗh對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體。PID

的

住

院

治

療■

PID

患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮住院治療：■1.無法排除外科急癥時(shí)，如闌尾炎或異位妊娠

■2.疑有盆腔膿腫■3.無法在門診處理的嚴(yán)重疾病■

4.孕婦■

5.青少年6.病人不方便在門診治療或不能耐受門診治療

■

7.門診治療無效PID

的

住

院

治

療靜

脈

給

藥A

方

案

坦2g,靜滴，1次/12h或頭孢西丁2g,

靜滴，1次替三：素頭二三于頭二多西環(huán)素100mg,

口服，1次/12h×14

或米諾環(huán)素100mg,

口服，1次/12h×14;或阿奇霉素0.5,靜滴或口服，1次/d/6h加用PID

的

住

院

治

療口靜脈給藥B方案□克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案?？肆置顾?00mg,

靜滴，1次/8h,加用慶大霉素負(fù)

荷劑量(2mg/kg),靜滴，維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢腋腫。靜

脈

給

藥

注

意□臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h,繼續(xù)口服克林霉素450mg,4次/日，

×14

或；多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h

×14?！鰧?duì)輸卵管卵巢膿腫的患者：用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)加甲硝唑或多西環(huán)素

(或米諾環(huán)素)加克林霉素?！霰葐渭儜?yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對(duì)治療厭氧菌感染更優(yōu)越。PID