偏心固視的檢查方法

偏心固視的檢查方法

視力疾病時，視力損害通常非常嚴(yán)重。大多數(shù)病變眼不能通過中心眼睛（中心凹面失去優(yōu)勢）而轉(zhuǎn)變?yōu)橹行陌纪庖晥D，并通過中心凹外視圖觀察外部目標(biāo)。據(jù)我們的統(tǒng)計,偏心固視眼在器質(zhì)性視神經(jīng)疾患中所占比例很大,表1。視網(wǎng)膜黃斑部至周邊部視力漸減這一現(xiàn)象由punkinje于1825年首先報導(dǎo),其后許多學(xué)者對健康眼的中心外視力值進(jìn)行了測量,得出同樣結(jié)論。從圖2(擇自松崎浩等編輯的新實際眼科學(xué)),可以看出,中心凹的視力最好,占先天優(yōu)勢,距中心凹越遠(yuǎn),視力越低,這與錐體細(xì)胞的分布關(guān)系密切。有關(guān)專家推薦要記牢兩個中心外視力,即距中心凹2°的視力為0.4,距中心凹5°的視力為0.1。中心固視是用黃斑中心凹注視,其視力當(dāng)為中心視力,偏心固視是用中心凹以外的視網(wǎng)膜注視,其視力當(dāng)為偏心視力或中心外視力。視力表測出的視力可能為中心視力,也可能為中心外視力,要分辨之則必須檢查患眼固視點的位置。一、星在實際視網(wǎng)膜下觀察固視點的檢查方法早在斜視弱視教科書上有詳細(xì)記載,檢查方法有很多,現(xiàn)僅就常用的幾種方法介紹如下:檢查時患眼要散瞳,在第1眼位、低照度下進(jìn)行,最好通過綠色滬光鏡片觀察,因此種鏡片能很好地觀察中心凹,并可降低亮度。令患者遮蓋健眼,用窺視鏡(檢眼鏡的小光斑也可)檢查患眼眼底,令被檢眼注視窺視鏡投射在黃斑附近的光亮中的黑星,根據(jù)黑星影象在視網(wǎng)膜上的位置來判斷固視性質(zhì)(中心固視或偏心固視),檢查時應(yīng)首先在患者健眼上進(jìn)行,使患者充分理解之后再查患眼。視網(wǎng)膜除形覺功能外,還有空間投射功能,中心凹是空間投射功能的定位中心,當(dāng)用窺視鏡檢查固視點時要用主動和被動兩種方法檢測視網(wǎng)膜的這些功能。把主動法和被動法結(jié)合起來施行可方便許多。令患者看窺視鏡投在黃斑附近的黑星,病人說看見了(此時并要留意病眼的移動情況),再囑咐患者釘著看不許動,并問星在你的何方?檢者如確認(rèn)黑星在中心凹上,并且患者回答星在前方時則判為中心固視,如檢者確認(rèn)星不在中心凹上,而在中心凹外視網(wǎng)膜某處,并且患者回答星在前方時則判為偏心固視,又如檢者確認(rèn)星不在病眼的中心凹上,而在中心凹的鼻側(cè)視網(wǎng)膜(或者顳側(cè))某處,并且患者回答星在顳側(cè)(或鼻側(cè))則判為偏心視。偏心固視及偏心視時其中心凹失去優(yōu)勢,故判斷時還須把窺視鏡的星恰好投射在病眼的中心凹上加以證實。有少數(shù)被檢眼實為中心固視,但檢查時其中心凹怎末也不移至黑星下面,對這樣被檢眼還須把星恰好投射在其中心凹上,問看見星沒有,再問星的位置在何方,如果回答看見了,并說星在前方,這時便可判為中心固視。過去看到有的文章把一些正常視力如1.0的被檢眼判為偏心固視,這可能是未作此進(jìn)一步檢查所致。角膜映光法是一種間接固視點檢查法,要領(lǐng)與檢查斜視角的遮蓋法大致相同,在暗室進(jìn)行,遮蓋健眼,把小電筒的光在患者對面投向病眼角膜,令病眼注視此光,如為中心固視則看到病眼縮瞳,角膜上的映光點映在瞳孔中心,眼球幾乎不動,并能準(zhǔn)確地隨移動的電筒光作跟隨運動。如為中心固視不良,則瞳孔縮小不明顯,角膜上的映光點不在瞳孔中心,眼球有明顯的移動,當(dāng)檢者移動電筒時眼球不能準(zhǔn)確地作跟隨運動,角膜映光點的位置也有所變動。檢者在觀察映光點在病眼瞳孔的位置同時還須令患者回答燈光從何方向來,借以準(zhǔn)確判斷固視性質(zhì)。若患眼視力極差,可利用固視點與體位覺的聯(lián)系來使用角膜映光法:遮擋健眼,患者以自己的手指尖如食指尖抵在小電筒燈泡下壁,然后令患者注視自己的指尖,如患眼看不見,必須囑令努力視之,此時打開燈光,若燈光映在病眼瞳孔中心則為中心固視,如不在中心則為偏心固視(注意除外γ角大者)。偏心視是偏心固視的一種,其中心凹雖已失去優(yōu)勢地位,固視點已轉(zhuǎn)到視網(wǎng)膜占優(yōu)勢地位的他處,但其空間投射覺的局部定位機能仍留在中心凹上,視軸與主視方向仍保持一致,所以在檢查此種病眼眼底令患者看投射在黃斑附近的黑星時,病眼的中心凹先移到黑星下面而后再移至偏心固視點上。黑星投射在偏心視的視網(wǎng)膜固視點上令患者回答星在何方時,如固視點在中心凹的鼻側(cè),則必回答星在顳側(cè),固視點在顳側(cè)則必回答在鼻側(cè),此種固視其偏心固視點不穩(wěn)定。而偏心固視時,則勿論固視點在中心凹的何方,必回答星在前方,其空間投射覺的定位中心已移到偏心固視點,主視方向和視軸分離,而成為偏心固視的主視方向。偏心視的患者自己說用病眼看外界目標(biāo)時,直接看不見(因有中心暗點),需看目標(biāo)上方、下方或側(cè)方才能看到(目標(biāo)),而偏心固視患者則無上述自覺,常以斜看當(dāng)正(看),此種固視其固視點穩(wěn)定。二、偏心固視的運用分辨病眼固視性質(zhì)的好處在于可了解視神經(jīng)尤其乳頭黃斑纖維束病變的輕重、范圍、是否易治,更可對此類病眼的各種檢查提供準(zhǔn)確方法。視神經(jīng)疾患中偏心固視眼的視力多在0.4以下,中心固視眼比偏心固視眼病輕易治,予后較好,偏心固視眼中偏心視比偏心固視病輕,易見療效。根據(jù)偏心固視點距中心凹的距離可以看出病變的范圍,距中心凹越遠(yuǎn)病變范圍越廣,說明受損范圍越大、程度越重,相反距離越近,則表示其損害范圍及程度越小越輕,在治療中可以看到固視點隨著病情好壞而移近或移遠(yuǎn)中心凹,視力上下波動。視神經(jīng)疾患時作為視功能障礙除視力受損外,還有色覺障礙,其障礙程度與其說與視力有關(guān),莫如說與固視性質(zhì)的關(guān)系更大些,例如中心固視視力0.1的色覺障礙眼,要比偏心固視0.1視力的要輕得多。固視點的檢查對視神經(jīng)疾患的診斷也有幫助,偏心固視眼提示其病變的病灶不在脈絡(luò)膜、色素上皮,而在三個神經(jīng)單元視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)中,除視神經(jīng)疾患外,只有弱視、黃斑病,瞳孔移位等幾種少數(shù)疾病有偏心固視。球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮時,有時眼底改變輕微,鑒別診斷困難,但在排除上記幾種少數(shù)疾患的情況下只偏心固視便可先考慮診斷。弱視有病史,黃斑病時黃斑部有改變,瞳孔偏位病狀明顯,這三者是不難排除的。瞳孔偏位眼例如外傷性瞳孔偏位,散瞳前為偏心固視,散瞳后只要露出瞳孔中心,便顯中心固視,眼底如無其他病變,視力也提高。又如Stargardt一黃斑變性多為偏心固視,“中漿”則為中心固視,兩者不難鑒別。黃斑孔為偏心固視,黃斑板層孔為中心固視兩者也不難鑒別。因利用偏心固視點可以大致推估病眼的視力,所以可診斷有些偽裝視力差的詐盲。例如病人自稱視力在0.1以下,而固視為中心固視,眼底又無異常改變,則詐盲無疑。注意保護(hù)偏心固視眼的偏心固視點在某些疾病也很重要,例如黃斑孔的偏心固視點多在其破洞的偏上方緣旁,視力多在0.1～0.2,勿論封洞手術(shù)或玻璃體切割術(shù)如果損害其偏心固視點,則視力一定下降。眼科的許多檢查器械如視野計,圖型-視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、暗適應(yīng)計等都是以中心固視為條件制成的,中心固視時,其主視方向與視軸一致,按其常規(guī)檢查法主視方向直指器械的中心白標(biāo)(中心凹正對白標(biāo)),所測結(jié)果符合要求。但在偏心固視,視軸與主視方向分離,主視方向移至偏心固視點,按常規(guī)檢查法,其主視方向直指器械的中心白標(biāo),而視軸偏離(中心凹不對準(zhǔn)白標(biāo)),所測結(jié)果必定不正確。斜視弱視教科書上有用觀察視野生理盲點的位置來推斷偏心固視的方法,中心固視眼其生理盲點在顳側(cè)15°,如不在該位置則推定其為偏心固視。勞遠(yuǎn)秀教授在其大著臨床視野學(xué)中提到假黃斑時,其所測得的視野將整個稍偏于一側(cè),真正的中心暗點在這類病人的視野中則為傍中心暗點,應(yīng)予以矯正。所謂假黃斑也就是偏心固視眼,其應(yīng)有的中心暗點在視野上顯示為傍中心暗點,此外如偏心固視點在黃斑水平上方稍偏顳側(cè)時則可見暗點與生理盲點重合擴大了生理盲點,不見中心暗點。著者注意到現(xiàn)有的眼科學(xué)書籍和論文在談及視神經(jīng)疾患時不闡明固視性質(zhì)只談暗點類型的作法應(yīng)該停了。檢查黃斑區(qū)P-VEP,黃斑與刺激圖型要對應(yīng),中心固視眼其主視方向(與視軸一致)能對準(zhǔn)刺激圖型的中央(注視)紅點,因而圖型的刺激野得以刺激受試眼的黃斑區(qū),常規(guī)檢測所得結(jié)果無疑為刺激其黃斑區(qū)所得的機能狀態(tài)。而偏心固視眼是以其主視方向注視刺激圖型的中央紅點,其視軸偏離,造成圖型刺激野與病眼黃斑區(qū)錯位,此時常規(guī)檢測的結(jié)果并不代表其真實機能,所得值常較真實值為好,降低了P100波潛時異常檢出率,易現(xiàn)假陰性?？吹讲簧訇P(guān)于視神經(jīng)疾患的P-VEP檢查報告,沒有一篇寫明固視點的情況,所以其所測結(jié)果難免出現(xiàn)差錯。檢查黃斑部暗適應(yīng),其常規(guī)法也是用被檢眼的主視方向注視測局部暗適用的條紋盤中央,中心固視眼按此常規(guī)法測得的結(jié)果確為黃斑區(qū)的真實值,而偏心固視眼所測結(jié)果并不代表黃斑區(qū)暗適應(yīng)功能,而卻代表著以偏心固視點為中心區(qū)域視網(wǎng)膜的功能,所測結(jié)果常較其真實值為好。作偏心固視眼的上述幾種檢查時著者認(rèn)為必須先矯正偏心固視點使其視軸直指器械的中心注視標(biāo)后,再按常規(guī)法檢查才能得出正確結(jié)果。如偏心固視點在中心凹上方10°,以視野計為例,則應(yīng)令被檢眼注視視野計中心白標(biāo)下10°的位置,此時從器械中心注視白標(biāo)射出的燈光應(yīng)恰好投在被檢眼瞳孔中心,證明其視軸恰好直指中心注視白標(biāo),再用常規(guī)法測之便可。檢查偏心固視點要記錄其方位和