健康評估胸部評估

胸部評估1整理課件胸廓包括12個胸椎，12對肋骨，1對鎖骨，1個胸骨。2整理課件教學(xué)內(nèi)容〔一〕胸部的體表標(biāo)志〔二〕胸壁、胸廓和乳房〔三〕肺和胸膜〔四〕心臟檢查

3整理課件1.為什么要設(shè)定體表標(biāo)志？用于描述病變部位和范圍2.胸部的體表標(biāo)志有哪些？〔熟悉〕一、胸部的體表標(biāo)志〔1〕骨骼標(biāo)志〔2〕自然陷窩和分區(qū)〔3〕線性標(biāo)志4整理課件1.胸骨角(Louis角)：計數(shù)肋骨的標(biāo)志，平對第二肋軟骨、主動脈弓上緣、氣管分叉處和第4胸椎；

2.此外還有：鎖骨、劍突、腹上角、肋間隙等。

〔一〕骨骼標(biāo)志-前胸5整理課件1.第7頸椎棘突：計數(shù)椎骨的標(biāo)志；2.肩胛下角〔左右〕：計數(shù)肋骨和椎骨的標(biāo)志，平對第7肋和第8胸椎。3.此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角〔一〕骨骼標(biāo)志-背部6整理課件1.自然陷窩〔1〕胸骨上窩〔氣管〕；〔2〕鎖骨上、下窩〔肺尖上下部〕；〔3〕左、右腋窩.〔二〕窩和分區(qū)7整理課件〔1〕肩胛上區(qū)〔左、右〕：斜方肌上緣、肩胛骨內(nèi)緣，肩胛岡以上區(qū)域?！?〕肩胛下區(qū)〔左、右〕：兩肩胛下角連線與第12胸椎間區(qū)域，被后正中線分成左右兩局部。〔3〕肩胛區(qū)：肩胛岡以下、肩胛下角連線以上、肩胛骨內(nèi)緣、腋后線以后區(qū)域?！?〕肩胛間區(qū)〔左、右〕：肩胛骨內(nèi)緣、兩肩胛下角連線以上、第一胸椎以下區(qū)域。2.背局部區(qū)8整理課件1、前正中線2、鎖骨中線〔左右〕；3、腋前線〔左右〕；4、腋中線〔左右〕；5、腋后線〔左右〕；6、肩胛下角線〔左右〕7、后正中線；〔三〕人工劃線9整理課件

二、胸壁、胸廓與乳房

〔一〕胸壁方法：通過視診和觸診進行。檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)育情況注意：1.胸壁靜脈2.皮下氣腫3.胸壁壓痛10整理課件1．胸壁靜脈：肝硬化，上下腔靜脈受阻時形成側(cè)支循環(huán)；

血流自上而下→上腔靜脈阻塞血流自下而上→下腔靜脈阻塞2．皮下氣腫：肺、氣管和胸膜損傷破裂破裂后氣體逸至皮下可致握雪感、捻發(fā)感

。

3．胸壁壓痛：骨髓增生異常、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁軟組織炎等病變所致。胸骨壓痛——急性白血病。11整理課件正常胸廓：兩側(cè)對稱，兩肩平齊，前后徑：橫徑=1：1.5老人、小兒比值略有改變。〔二〕胸廓12整理課件1.如何判斷胸廓畸形？2.胸廓畸形：隆起還是凹陷？3.胸廓畸形：整個？一側(cè)？局部？4.胸廓畸形提示什么疾?。繂?？13整理課件各類胸廓畸形14整理課件病理胸廓1.扁平胸：前后徑＜橫徑1/23.佝僂病胸〔1〕雞胸：前后徑＞橫徑；〔2〕佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；〔3〕肋膈溝:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；〔4〕漏斗胸：肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。2.桶狀胸：前后徑＝橫徑胸廓呈圓桶形。胸廓4.胸廓一側(cè)或局部變形：隆起、凹陷5.脊柱畸形引起的胸廓改變15整理課件胸廓一側(cè)或局限性胸廓變形：胸廓一側(cè)隆起：該側(cè)大量胸腔積液、積氣；胸廓局部隆起：心臟擴大、心包積液、升主動脈瘤胸廓一側(cè)凹陷：該側(cè)廣泛肺纖維化、胸膜肥厚粘；胸廓局部凹陷：局限性肺不張。

16整理課件〔三〕乳房1.評估方法：體位、順序、內(nèi)容2.正常形態(tài)：位置、邊界、形狀3.常見改變及臨床意義17整理課件〔三〕乳房體位：坐位、站立位或仰臥位；順序：視診觸診；外上外下內(nèi)下內(nèi)上象限。先健側(cè)后患側(cè)淺深滑行觸診124318整理課件內(nèi)容：1.視診位置、大小、形態(tài)、對稱性、皮膚、乳頭。2.觸診乳房質(zhì)地、彈性、有無壓痛及包塊?！舶鼔K的部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、外表〕。〔三〕乳房19整理課件正常乳房：位置——在乳頭位于第4肋鎖骨中線處，上界：2、3肋；下界：第6、7肋，內(nèi)界胸骨緣；外界：腋前線。觸診——呈模糊顆粒感和柔韌感。質(zhì)地均勻，無包塊、無壓痛，乳頭無異常分泌物、無內(nèi)陷、破潰等。20整理課件常見異常改變：男性乳房增大——肝硬化、使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進女性乳房異常：紅腫熱痛——急性乳腺炎腫塊，“橘皮樣〞——乳腺癌囊性包塊——乳腺囊性增生外上象限質(zhì)韌包塊——乳房纖維腺瘤乳頭異常泌液——泌乳素瘤21整理課件22整理課件

三、肺和胸膜

體位：被檢者取坐位或臥位；順序：視觸叩聽順序全面檢查；上下，前胸后側(cè)胸背部；左右進行對稱比較檢查。23整理課件左肺分兩葉，右肺分三葉左前胸局部為心臟占據(jù)24整理課件肺和胸膜-視診1.呼吸運動〔一〕正常呼吸運動男性、嬰幼兒：腹式呼吸為主女性：胸式呼吸為主〔二〕異常呼吸1.呼吸類型的改變〔1〕胸式呼吸↓——見與肺炎，胸膜炎，胸壁病變?！?〕腹式呼吸↓——見與腹部疾?。焊鼓ぱ?，腹水，肝脾高度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤。2.呼吸困難〔1〕吸氣困難〔三凹征〕〔2〕呼氣性呼吸困難〔3〕混合性呼吸困難25整理課件26整理課件三凹征是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，是由于上部氣道局部梗阻所致吸氣性呼吸困難。常見于氣管異物、喉水腫、白喉等。三凹征是在呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強力運動以輔助呼吸活動，此時雖企圖以擴張胸廓來增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴張，因此出現(xiàn)三凹征?？砂橛懈煽燃案哒{(diào)吸氣性喉鳴。當(dāng)伴隨出現(xiàn)發(fā)紺、雙肺濕羅音和心率加快時，提示左心衰竭。三凹征27整理課件呼吸頻率正常值：16-20次/分、R：P為1：4新生兒：44次/分T上升1°C，R增加4次異常呼吸〔1〕呼吸過速:>24次／min.〔2〕呼吸過緩：<12次／min?！?〕深度改變：①淺速呼吸;②深大呼吸.28整理課件呼吸深度呼吸淺快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等呼吸深快：〔生理〕劇烈運動，情緒緊張；〔病理〕嚴(yán)重代酸，如尿毒癥。呼吸深慢：Kussmaul呼吸29整理課件呼吸頻率和深度改變30整理課件3.呼吸節(jié)律呼>吸，呼/吸2：1節(jié)律改變有：〔1〕潮式呼吸:又稱陳-施〔Cheyne-Stokes〕呼吸?！?〕間停呼吸：又稱比奧〔Biot〕呼吸。

31整理課件一、胸廓擴張度二、觸覺語顫三、胸膜摩擦感檢查方法、正常情況、臨床意義

肺和胸膜-觸診32整理課件一.胸廓擴張度〔檢查胸廓的擴張力〕(一)檢查方法：前胸廓擴張度的測定，檢查者兩置于胸廓下面的前側(cè)部，左右兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁；后胸廓擴張度的測定，那么將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。

肺和胸膜-觸診33整理課件評估者雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開的距離34整理課件兩手置背部約第10肋水平，拇指尖置于后正中線，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開的距離。35整理課件(二)胸廓擴張度檢查臨床意義：

1、一側(cè)胸廓擴張度增強：見于對側(cè)肺擴張受限，如對側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。2、一側(cè)胸廓擴張度減弱：由于一側(cè)肺彈性降低或含氣量減少，或一側(cè)胸膜肥厚影響肺的膨脹，或一側(cè)肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴張所致。3、兩側(cè)胸廓擴張度均增強：多見于膈肌在吸氣時向下運動障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。4、兩側(cè)胸廓擴張度均減弱：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變、呼吸肌無力或廣泛肺部病變。36整理課件二、觸覺語顫〔一〕原理：聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。肺和胸膜-觸診37整理課件1.觸覺語顫〔又稱語音震顫〕〔1〕檢查方法：雙手掌置于胸廓對稱部位，囑患者發(fā)長“一〞音，自上而下，先前胸后背部，兩手比較。注意有無雙側(cè)、單側(cè)、局部增強或減弱。

38整理課件語顫異?！?〕生理變異成人男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者強；前胸上部較下部強；右胸上部較左胸上部強。①語顫減弱或消失：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。②語顫增強：肺實變——大葉性肺炎、肺梗死；肺內(nèi)大空腔——肺結(jié)核空洞、肺膿腫。39整理課件三、胸膜摩擦感正常胸膜：光滑，少量潤滑液，無胸膜摩擦感。胸膜炎〔早期〕時因纖維蛋白沉著，使胸膜變得粗糙，呼吸時其臟層與壁層胸膜相互摩擦，觸診似皮革摩擦感覺。見于急性胸膜炎。

檢查方法：雙手掌置于腋中線第5-7肋，囑患者深呼吸，感受有無皮革相互摩擦的感覺。40整理課件1、叩診方法：間接叩診法(常用)直接叩診法

肺和胸膜-叩診叩診是指用手或叩診錘叩擊身體某表部位，使之震動而產(chǎn)生聲音，根據(jù)震動和聲音的音調(diào)的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。根據(jù)叩診的目的和叩診的手法不同以分為間接叩診法和直接叩診。后者適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。41整理課件肺部叩診

體位、方法〔扳指方向、順序、力度〕、部位42整理課件正常肺部叩診為清音前胸上部比下部稍濁右上肺較左上肺稍濁；左心緣旁稍濁心、肝未覆蓋區(qū)為實音；左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音右腋下部因受肝影響叩診稍濁背部較前胸部稍濁43整理課件2、影響叩診音的因素：(1)胸壁組織增厚(2)胸廓骨骼支架的改變(3)肺泡含氣量、張力、彈性的改變(4)胸腔內(nèi)積液44整理課件肺的叩診異常叩診音(1)濁音或?qū)嵰簦悍窝住⒎嗡[、胸腔積液等。(2)過清音：肺氣腫、氣胸(3)鼓音：肺空洞45整理課件3、胸部叩診音的分類〔重點〕〔1〕清音：音調(diào)低，音響強，持續(xù)時間長。正常肺。〔2〕過清音：音調(diào)較清音低，而聲音較響。肺氣腫。〔3〕鼓音：音調(diào)較高，音響較強，持續(xù)時間較長，似擊鼓聲。胃泡區(qū)和腹部?！?〕濁音：音調(diào)較高而不響亮，持續(xù)時間較短。心、肝被肺緣覆蓋的局部?！?〕實音：音調(diào)較濁音更實，音響更弱，震動持續(xù)時間更短。實質(zhì)臟器局部。46整理課件肺界的叩診(1)肺上界與前界：正常肺尖寬4-6cm，右側(cè)稍窄；〔2〕肺下界：正常平靜呼吸時，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間隙，后正中線為第11胸椎棘突。〔3〕肺下界移動度：掌握方法；注意在肩胛下角線叩；正常肺下界移動度為6～8cm。47整理課件聽診是胸部最重要的檢查方法。聽診順序自上而下，從前胸到側(cè)胸到背部聽診，注意兩側(cè)對稱部位進行比較。〔一〕聽診方法：順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部，強調(diào)兩側(cè)比照聽診〔二〕聽診內(nèi)容：正常呼音、病理性呼吸音、附加音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜-聽診48整理課件肺部聽診自上而下，由前胸到側(cè)胸再到背部，左右比照?？裳刂i骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線逐一肋間聽診。49整理課件1．正常肺部呼吸音〔1〕支氣管呼吸音：“哈〞音。氣流在粗的氣管、支氣管內(nèi)形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到?！?〕支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音，正常于第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到?！?〕肺泡呼吸音：“夫〞音。空氣進入細(xì)支氣管、肺泡造成，大局部的胸部聽診區(qū)。肺泡呼吸音強弱受呼吸深淺、胸壁厚薄、肺組織彈性、年齡、體形、性別影響。四、肺和胸膜-聽診50整理課件四、肺和胸膜-聽診2、病理性呼吸音〔1〕異常肺泡呼吸音〔2〕異常支氣管呼吸音51整理課件改變臨床意義減弱或消失胸廓病變：胸痛、肋軟骨軟化；呼吸道病變：呼吸道阻塞、哮喘；胸膜病變：胸腔積液、氣胸；腹部病變：腹水、腫瘤；全身衰竭：重癥肌無力。增強生理：運動后；全身病變：發(fā)熱、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強異常肺泡呼吸音強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。52整理課件病因常見疾病

組織實變大葉性肺炎實變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等壓迫性肺不張胸腔積液異常支氣管呼吸音在正常支氣管呼吸音分布區(qū)以外聽到的支氣管呼吸音均為異常53整理課件病因常見疾病

肺組織實變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。實變范圍小異常支氣管肺泡呼吸音

凡在在肺泡呼吸音聽診區(qū)聽到的支氣管肺泡呼吸音稱之。——異?；旌虾粑?4整理課件3.異常附加音干啰音

濕鑼音

形成機制是氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位容易改變。吸氣和呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易變化分類低調(diào):鼾音——氣管、主支氣管；高調(diào):哨笛音——細(xì)小支氣管。分大、中、小水泡音和捻發(fā)音臨床意義局部見于結(jié)核、腫瘤，廣泛見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫等局部：見于肺炎、支擴兩肺底：見于左心功能不全兩肺滿布見于急性肺水腫55整理課件4、胸膜摩擦音1〕將聽診器置于前下胸壁〔第5-7肋間〕最常聞及。常發(fā)生于肺梗死、纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤及尿毒癥等。2〕特點：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦?xí)r聽到的聲音。3〕與心包摩擦音鑒別點：屏氣時消失！四、肺和胸膜-聽診56整理課件課本P124頁表4-2?肺與胸膜常見病變與體征?胸部的檢查需綜合視、觸、叩、聽檢查進行初步判斷。確定疾病那么需考慮病史、輔助檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果再綜合判斷。57整理課件

四、心臟評估58整理課件心臟

被檢查者一般取仰臥位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔著衣服檢查；環(huán)境應(yīng)安靜，溫度適宜，光線最好來源于被檢查者左側(cè).按視診、觸診、叩診、聽診順序進行。

59整理課件60整理課件〔一〕視診〔切線方向觀察〕1.心前區(qū)外形正常與右側(cè)胸廓相應(yīng)部位對稱。心前區(qū)隆起:常提示先天性心臟病。2.心尖搏動:正常心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm、胸骨左側(cè)第５肋間處，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。61整理課件

A、心尖搏動移位:生理移位:肥胖、瘦長、側(cè)臥位、妊娠病理移位:心臟增大，肺或胸膜病變、腹部病變62整理課件B、心尖搏動的強度和范圍改變心尖搏動增強：心肌收縮力增加或左心室肥大嚴(yán)重貧血、甲亢高血壓心尖搏動減弱且彌散：左心室擴張且收縮力下降擴張型心肌病、心肌炎；肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、大量胸腔積液、氣負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。粘連性心包炎

63整理課件〔二〕觸診觸診驗證視診所見，發(fā)現(xiàn)震顫或摩擦感等體征。用右手掌面、手掌尺側(cè)或指腹。1.心尖搏動及心前區(qū)搏動更準(zhǔn)確判斷心尖搏動位置、強弱、范圍、速率和心律變化。留神尖搏動增強，觸診可使指端抬起片刻，稱抬舉性心尖搏動，為左心室肥大可靠體征。64整理課件2.震顫用手觸診時所感覺的一種微細(xì)震動感，稱震顫〔thrill〕。因與貓呼吸所產(chǎn)生的振動相似，故又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管病特征性體征。觸及震顫，可肯定有器質(zhì)性病變.3.心包摩擦感急性心包炎等。65整理課件〔三〕叩診目的為確定心臟大小、形態(tài)及其位置。1.叩診方法被檢查者仰臥位或坐位，平靜呼吸；采用間接叩診法，臥位時扳指與肋間平行，坐位時與肋間垂直；叩診順序先左后右，由外向內(nèi)，由下而上進行；叩擊力度適當(dāng)，用力均勻，盡可能輕叩。66整理課件67整理課件2.正常心界(相對濁音界)

右界〔cm〕肋間左界〔cm〕２～３Ⅱ２～３２～３Ⅲ3.5～4.5３～４Ⅳ５～６Ⅴ７～９68整理課件69整理課件3.心濁音界改變及臨床意義大小、形態(tài)、位置?！?〕心臟本身病變：1)左心室增大呈靴形也稱主動脈型心臟；2)右心室增大相對濁音界兩側(cè)擴大；3)左、右心室增大普大型心；4)左心房與肺動脈擴大：心腰飽滿或膨出，外形呈梨形，5)心包積液心界向兩側(cè)擴大，隨體位改變。70整理課件(2)心外因素：大量胸腔積液和氣胸；腹腔大量積液或巨大腫瘤可使膈肌上升。71整理課件心臟聽診72整理課件〔四〕心臟聽診73整理課件〔四〕心臟聽診1.〔掌握〕聽診方法取坐位或仰臥位。2.心瓣膜聽診區(qū)(記位置)〔1〕二尖瓣區(qū)：心尖部，左第5肋鎖骨中線內(nèi)?！?〕肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間?！?〕主動脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間?！?〕主動脈瓣二區(qū)：胸骨左緣3、4肋間?！?〕三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣。2.聽診順序：二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)。74整理課件聽診部位、聽診順序75整理課件3.心臟聽診內(nèi)容(掌握)

包括：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音等。76整理課件〔1〕心率——指每分鐘心搏次數(shù)，以第１心音為準(zhǔn)?！?〕心律——心臟跳動的節(jié)律，正常成人心律規(guī)那么?！?〕心音——第一心音〔S1〕、第二心音〔S2〕、第三心音〔S3〕、第四心音〔S4〕。通常只可聽到S1、S2。“親，別忘了帶聽診器！〞77整理課件3.心臟聽診內(nèi)容(掌握)1)第一心音〔S1〕：主要由心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所產(chǎn)生。是心室收縮的開始，心尖部最強。2)第二心音〔S2〕：主要由心室舒張期開始時，肺Ａ瓣和主Ａ瓣關(guān)閉的振動產(chǎn)生。心底部最強。78整理課件3〕第三心音：第二心音開始后0.12-0.18S聞及的短而弱的聲音。是心室快速充盈期末，血流從心房急速流入心室，沖擊心室壁，使心室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌肉突然緊張、震動所致。音調(diào)低鈍、重濁，強度弱，持續(xù)時間短，心尖部或心尖內(nèi)上方聽得較清楚。一般很少聞及?？梢娪诰植空５膬和蚯嗌倌?。4〕第四心音：心室舒張期末，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張震動產(chǎn)生。正常情況下不可聞及，如可聞及那么為病理性，于心尖部及其內(nèi)側(cè)。79整理課件舒張期-S2收縮期-S180整理課件第一、二心音聽診特點

S1S2音調(diào)較低較高強度較響較S1弱性質(zhì)較鈍較清脆所占時間較長，0.1S較短，0.08S與心尖搏動關(guān)系同時之后出現(xiàn)聽診部位心尖最響心底最響81整理課件(5)心音改變及臨床意義1)心音強度改變：與心臟活動增強、減弱有關(guān)；2)心音性質(zhì)改變：與心肌病變嚴(yán)重程度、心率快慢有關(guān)；3〕心音分裂：與瓣膜關(guān)閉的時間差延長有關(guān)；

82整理課件心音改變1)心音強度改變：S1\S2同時增強——胸壁薄或心臟活動增強；〔如瘦弱、高熱、甲亢、貧血、二尖瓣狹窄等〕；S1\S2同時減弱——胸壁厚或胸腔、心臟大面積病變，心臟活動減弱；〔如肥胖、胸壁水腫、肺氣腫、心梗、心包積液等〕；S1增強——二尖瓣狹窄、高熱、貧血甲亢等；S1減弱——二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗等；S2增強——主動脈瓣區(qū)病變：高血壓、動脈粥樣硬化；S2減弱——主動脈瓣第二聽診區(qū)減弱見于主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；肺動脈瓣聽診區(qū)減弱見于肺動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。83整理課件心音改變2)心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變——S1減弱、S2減弱——S1\S2心音相似+心率增快=收縮期與舒張期時限根本相等——“鐘擺律〞、“胎心率〞。見于：大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎。

84整理課件心音改變3)心音分裂正常人心室收縮時，二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉幾乎同步，人耳分辨不出，故只聽到一個S1，如二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉時間差大于0.03S時，那么人耳可分辨到兩個聲音，成為心音分裂。舒張期主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉時差原理與之相似。SI分裂——二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉時差延長〔完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓等〕；S2分裂——主動脈瓣與肺動脈瓣關(guān)閉時間延長〔生理性：青少年；“通常分裂〞最常見的分裂：見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；“固定分裂〞：先心房間隔缺損；“反常分裂〞：完右、主動脈瓣狹窄、重度高血壓等?！?5整理課件5、額外心音〔附加心音〕在S1、S2之外出現(xiàn)的額外附加心音，大多數(shù)形成三音律。1〕舒張期額外心音——“奔馬律〞，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。分為舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律、重疊奔馬律。2〕開瓣音——開瓣音存在是二尖瓣瓣葉彈性良好的標(biāo)志，是二尖瓣別離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。3〕心包叩擊音——縮窄性心包炎。86整理課件6、心臟雜音指除心音和額外心音之外的異常聲音。特點是持續(xù)時間較長，強度、頻率不同可與心音分開或連續(xù)。雜音的強度不一定與心血管病變的程度呈正相關(guān)。1)雜音產(chǎn)生機制：雜音由于血流加速或血流紊亂，使血流由正常層流變?yōu)槎肆?，形成漩渦，導(dǎo)致心壁或血管壁產(chǎn)生振動而出現(xiàn)。87整理課件2)雜音聽診要點：雜音出現(xiàn)的部位、出現(xiàn)時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度和雜音與體位、呼吸運動的關(guān)系來判斷其臨床意義。①雜音最響部位：提示病變所在的部位。②雜音出現(xiàn)時期：雜音發(fā)生于S1與S2之間，為收縮期雜音〔systolicmurmur,SM〕；發(fā)生在S2與下一動周期的S1之間，為舒張期雜音〔diastolicmurmur,DM〕；連續(xù)出現(xiàn)于收縮期和舒張期，為連續(xù)性雜音〔continuousmurmur,CM〕。88整理課件③雜音的性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生的雜音，性質(zhì)不同?？捎么碉L(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器聲樣以及樂音樣、鳥鳴樣等來形容。④傳導(dǎo)：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。雜音越響，傳導(dǎo)越廣。根據(jù)雜音最響部位和傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病變性質(zhì)。

89整理課件⑤雜音強度：指雜音的響度。收縮期雜音的強度通常采用Levine分級法表示，(見表4-3)

級別聽診特點