心房顫動(dòng)的抗栓治療

2023/11/12心房顫動(dòng)的抗栓治療《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》《中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》《最新臨床研究帶給心源性腦栓塞預(yù)防的啟示2010》《新型口服抗凝劑臨床應(yīng)用的進(jìn)展2015》2023/11/12

心房顫動(dòng)患者依據(jù)其年齡及相關(guān)的血管疾病，腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有20倍的波動(dòng)。心房顫動(dòng)患者應(yīng)采用腦卒中危險(xiǎn)分層和出血危險(xiǎn)分層策略的依據(jù)。腦卒中危險(xiǎn)分層：CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分：低危：0分；中危：1分；高危：

≥2分。抗栓治療出血的危險(xiǎn)分層：HAS-BLED評(píng)分低危：0-2分；高危：

≥3分。2023/11/122006美國卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南

---房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰1高血壓1年齡>75歲1糖尿病1既往卒中或TIA2總分6評(píng)分≧2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）2023/11/122010ESC＊房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分---CHA2DS2-VASc評(píng)分

:危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF<40%（C)1高血壓（H）1年齡>75歲（A）2糖尿?。―）1既往卒中或TIA（S）2血管性疾?。╒）1年齡65~74歲（A）1女性（Sc）1總分9＊

ESC：歐洲心臟病協(xié)會(huì)2023/11/122023/11/122010ESCHAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H高血壓1分A肝腎功能不全各1分S卒中1分B出血1分L異常INR值1分E年齡>65歲1分D藥物或飲酒各1分積分

≥3分時(shí)提示出血“高?！保鲅呶；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2023/11/122023/11/122010ESCHAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H高血壓1分A肝腎功能不全各1分S卒中1分B出血1分L異常INR值1分E年齡>65歲1分D藥物或飲酒各1分積分

≥3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2023/11/12華法林在心房顫動(dòng)患者腦卒中一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防中均有明確的治療價(jià)值。華法林抗凝治療的最佳劑量是維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2．0～3．0可以兼顧療效與出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受抗凝治療仍發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的心房顫動(dòng)患者，沒有證據(jù)支持增加用藥劑量能夠預(yù)防缺血性事件。

抗血小板藥物對(duì)心房顫動(dòng)患者預(yù)防心源性腦卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑心房顫動(dòng)的抗栓治療2023/11/12大型多中心研究（ACTIVE系列研究）有記錄的AF+≧1個(gè)危險(xiǎn)因素ACTIVE-WASA+氯比格雷VSOACACTIVE-AASA+氯比格雷VSASAASA+氯比格雷代替ASA

可能

ASA+氯比格雷代替OAC

不能ACTIVE-I厄貝沙坦VS安慰劑厄貝沙坦能否額外獲益能

傳統(tǒng)的抗栓治療的RCT研究2023/11/12新型口服抗凝劑的RCT研究RE-LY研究（達(dá)比加群：直接凝血酶抑制劑）CHADS2評(píng)分平均為2.2分達(dá)比加群150mgbidVSOACINR2.0-3.0達(dá)比加群110mgbidVSOACINR2.0-3.0達(dá)比加群代替OAC

能達(dá)比加群150mgbid療效優(yōu)于OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率低達(dá)比加群110mgbid不劣于

OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率低傳統(tǒng)：抗栓越強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)越高目前：抗栓越強(qiáng)可以出血風(fēng)險(xiǎn)越低OACVS達(dá)150VS達(dá)110的年卒中及血栓栓塞發(fā)生率分別為：1.69%VS1.11%VS1.53%；大出血年發(fā)生率分別為3.36%VS3.11%VS2.71%2023/11/12新型口服抗凝劑的RCT研究ROCKET-AF研究（利伐沙班：凝血X抑制劑）87%患者CHADS2評(píng)分至少為3利伐沙班20mgqdVSOACINR2.0-3.0利伐沙班代替OAC

能利伐沙班20mgqd不劣于

OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率一致，顱內(nèi)出血的發(fā)生率低于OAC；OACVS利伐沙班的年卒中及血栓栓塞發(fā)生率分別為：2.4%VS2.1%；大出血年發(fā)生率無差別，顱內(nèi)出血年發(fā)生率為0.7%VS0.5%2023/11/12新型口服抗凝劑的RCT研究ARISTOTLE研究（阿哌沙班：凝血X抑制劑）CHADS2評(píng)分≧1分阿哌沙班5mgbidVSOACINR2.0-3.0阿哌沙班代替OAC

能阿哌沙班5mgbid療效優(yōu)于OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率低傳統(tǒng)：抗栓越強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)越高目前：抗栓越強(qiáng)可以出血風(fēng)險(xiǎn)越低OACVS阿哌沙班的年卒中及血栓栓塞發(fā)生率分別為：1.27%VS1.60%；大出血年發(fā)生率分別為3.09%VS2.13%2023/11/12新型口服抗凝劑的RCT研究ARISTOTLE研究（阿哌沙班：凝血X抑制劑）CHADS2評(píng)分≧1分阿哌沙班5mgbidVSOACINR2.0-3.0阿哌沙班代替OAC

能阿哌沙班5mgbid療效優(yōu)于OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率低傳統(tǒng)：抗栓越強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)越高目前：抗栓越強(qiáng)可以出血風(fēng)險(xiǎn)越低OACVS阿哌沙班的年卒中及血栓栓塞發(fā)生率分別為：1.27%VS1.60%；大出血年發(fā)生率分別為3.09%VS2.13%2023/11/12新型口服抗凝劑的RCT研究ENGAGEAF-TIMI48研究（依度沙班：凝血X抑制劑）CHADS2評(píng)分平均2.8分依度沙班60mgqdVSOACINR2.0-3.0依度沙班30mgqdVSOACINR2.0-3.0依度沙班代替OAC

能依度沙班60mgqd療效優(yōu)于OACINR2.0-3.0且出血發(fā)生率低；依度沙班30mgqd療效