急性左心衰護(hù)理查房

心力衰竭的護(hù)理查房概念急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血?jiǎng)用}系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見(jiàn)于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過(guò)重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。病因心臟解剖或功能的突發(fā)異常，時(shí)心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性心力衰竭。1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性反流。3.其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常；輸液過(guò)多過(guò)快等。發(fā)病機(jī)制心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30－40次/分，端坐呼吸、頻繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，有窒息感而極度煩躁不安。面色灰白或發(fā)紺、口唇青紫、大汗淋漓、四肢濕冷。肺水腫早期血壓可有一過(guò)性升高，如不能及時(shí)糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部刻聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。病例患者覃某，男性，79歲，因“反復(fù)胸悶、氣緊2月余，加重半天”于2012年05月28日20時(shí)22分入院。現(xiàn)病史：患者于2個(gè)多月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，陣發(fā)性，持續(xù)約幾分鐘后緩解，，伴氣緊、氣促，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，休息后緩解。今日下午患者訴上述病情加重，表現(xiàn)為胸悶、氣緊、氣促、咳嗽、咳白色黏液痰，不能平臥?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠差，大、小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。入院時(shí)有氣緊、氣喘，伴胸悶、瀕死感，端坐呼吸，不能平臥，面色灰白、發(fā)紺。查體：T38.0℃，P116次/分，R46次/分，BP138/92mmHg，神志清，表情焦慮、煩躁，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩、ST-T改變。

病例既往史：既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病、痛風(fēng)、高脂血癥、高粘血癥、腦萎縮”史；10天前跌傷至左腕部疼痛、腫脹及左上肢多處淤血。入院診斷：1.急性左心衰竭；2.冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛；3.高血壓病3級(jí)，極高危組；4.肺部感染。病例搶救措施：將患者置于半臥位，予心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，50%酒精濕化給氧，靜推呋塞米20mg利尿減輕心臟負(fù)荷，西地蘭0.2mg強(qiáng)心，硝酸甘油微泵注射擴(kuò)張冠脈，靜脈注射地塞米松、氨茶堿減輕支氣管痙攣，記錄24小時(shí)出入量。主要護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)2.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)3.體液過(guò)多：與體循環(huán)瘀血有關(guān)4.焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。5.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒7.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)10.知識(shí)缺乏:與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)11.有便秘的危險(xiǎn):與活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施一.氣體交換受損1、取端坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢，并為病人提供安靜舒適的環(huán)境。2、高流量（4-6L/min）氧氣面罩吸入，給氧時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%酒精，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予（即酒精與滅菌用水交替使用，每小時(shí)更換一次），安慰病人。3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心，利尿、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)